腰痛康湯結合PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床觀察*

于 通 李 巍 劉玉江

骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF)是骨質疏松癥(OP)嚴重且常見并發癥之一,胸腰椎體因骨量減少,骨微結構破壞,受低能量甚至無外力作用時出現壓縮性骨折,輕則發生脊柱后凸畸形、椎體高度丟失、邊緣塌陷,重則發生椎體爆裂粉碎,導致脊髓神經受壓,甚至出現截癱等癥[1]。中國OVCF患者數量呈明顯增長趨勢,模型顯示至2050年中國每年新發病例將達599萬人次[2]。經皮椎體成形術(Percutaneous vertebro plasty,PVP) 因風險小、創傷輕、療效佳、恢復快,成為OVCF的常用微創方案。PVP可減輕骨折急性疼痛,糾正椎體高度,但患者術后長期腰背部疼痛、骨質疏松及二次骨折問題未得到明顯改善。中醫學認為,OVCF歸“骨痿”范疇,其病機為肝腎虧損、氣滯血瘀,因此在續筋接骨的同時,應注重滋腎補精,輔以補益肝脾、益氣活血。腰痛康湯為青島大學附屬海慈醫院脊柱外科經驗方,具有補肝腎、益精血、續骨療傷之效,其療效在實際應用中已得到充分驗證。本研究觀察OVCF患者行PVP后于口服鈣劑及維生素D常規治療上加服腰痛康湯的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月—2022年8月于青島大學附屬海慈醫院脊柱外科行PVP方案的OVCF患者70例,隨機分為治療組和對照組各35例。治療組男性5例,女性30例;平均年齡(72.22±5.30)歲;平均身高(1.62±0.05)m;平均體質量(62.66±4.11)kg。對照組男性6例,女性29例;平均年齡(71.97±6.26)歲;平均身高(1.61±0.06)m;平均體質量(61.96±4.65)kg。2組患者性別、年齡、身高、體質量等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準①適合行PVP手術的OVCF患者;②年齡為60～85周歲;③自愿參與本次課題研究,依從性佳,患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準①有嚴重心腦疾病或惡性腫瘤者;②有感染性病史者;③存在陳舊性椎體骨折或因其他疾病引起的病理性骨折者;③無自主意識或交流困難者;④對本研究藥物過敏者;⑤近1年使用過影響骨代謝的藥物者。

1.4 剔除和脫落標準①主動退出研究者;②因各種原因未能完成療程者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術方法患者取俯臥位,調整G臂定位患椎并標記穿刺位置及角度,消毒鋪單后用2%利多卡因(生產企業:山東華魯制藥有限公司,規格:5 ml:0.1 g)由皮膚逐層浸潤麻醉至關節突;于透視下經一側椎弓根將穿刺針穿至患椎前1/3處(側位像),針尖定于椎體中央(正位像);骨水泥調至拉絲狀態后,將其緩慢注入患椎,根據椎體節段及壓縮程度調整注入量(胸椎為2～4 ml,腰椎為3～6 ml);推注完成后拔出穿刺針,按壓4～6 min,待骨水泥徹底硬化后再次透視檢查骨水泥填充位置;無誤后消毒穿刺點并包扎。囑患者臥床休息24 h,予抗生素預防性抗感染治療,次日可佩戴腰圍下地活動并指導患者康復鍛煉。2組患者手術均由科室主任醫師操作。

1.5.2 對照組術后常規治療:術后第1天起,口服碳酸鈣D3片(生產企業:惠氏制藥有限公司,規格:鈣300 mg+維生素D360 IU/片)2片/次,1次/d;骨化三醇(生產企業:青島正大海爾制藥有限公司,規格:0.25μg/片)1片/次,1次/d。連續服用6個月。

1.5.3 治療組于對照組治療上,術后第1天起,加服腰痛康湯:黃芪30 g,天花粉15 g,桑寄生15 g,鉤藤15 g,淫羊藿15 g,杭白芍15 g,川芎15 g,雞血藤15 g,續斷15 g,杜仲15 g,骨碎補15 g,當歸15 g,丹參15 g,葛根15 g,補骨脂15 g,全蝎9 g,懷牛膝9 g,姜黃9 g,土鱉蟲9 g,延胡索9 g,甘草6 g。150 ml/次,1劑/d,早晚餐后溫服,治療周期為6個月,服用青島大學附屬海慈醫院代煎湯劑1個月后改服水丸,繼用5個月。

1.6 觀察指標VAS評分:2組患者均于術前、術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月時測評VAS分數。BMD值:2組患者均于術前、術后3個月、6個月時對腰椎采用雙能X線吸收檢測法進行骨密度T值測定。骨代謝細胞因子:2組患者均于術前、術后1 d、3 d、1周、1個月、3個月時取清晨空腹靜脈血采用流式細胞術化驗方法檢驗骨代謝細胞因子指標白細胞介素-6(Interleukin 6,IL-6)與腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.7 療效判定標準依據《中醫病證診斷療效標準》[3],在術后6個月時判斷療效。治愈:患椎形態恢復,骨折愈合,胸腰背部無疼痛;好轉:患椎形態改善,骨折愈合,胸腰背部疼痛緩解;無效:患椎形態無改善,骨折不愈合,胸腰背部疼痛無明顯緩解。

2 結果

2.1 手術前后患者影像學比較術前患椎高度丟失形成塌陷、畸形;術后患椎高度改善,塌陷、畸形得以糾正,且骨水泥無滲出外漏。

2.2 2組患者VAS評分比較術前,2組患者VAS評分,差異無統計學意義(P>0.05);術后2組患者VAS評分均降低(P<0.05),且治療組術后1周時下降幅度大于對照組(P<0.05);2組患者術后1 d、術后1個月、3個月、6個月時VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 (分,

2.3 2組患者腰椎BMD值比較術前,2組患者BMD值差異無統計學意義(P>0.05);術后2組患者BMD值均升高(P<0.05),且治療組術后6個月時上升幅度大于對照組(P<0.05);2組患者術后3個月時BMD值比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者腰椎BMD值比較

2.4 2組患者IL-6水平比較術前,2組患者IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05);術后1 d,2組患者IL-6水平均升高,差異無統計學意義(P>0.05);術后3 d、1周時2組患者IL-6水平均下降,且治療組顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);術后1個月、3個月時IL-6水平繼續下降,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者IL-6水平比較

2.5 2組患者TNF-α水平比較術前,2組患者TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05);術后1 d,2組患者TNF-α水平均升高,差異無統計學意義(P>0.05);術后3 d、1周、1個月、3個月時TNF-α水平均下降,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者TNF-α水平比較

2.6 2組患者臨床療效比較術后6個月時,治療組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

OVCF的理想治療結果為:短期通過保守方式或手術治療糾正椎體壓縮塌陷,促進骨折愈合,緩解骨折急性疼痛;中長期通過藥物、理療等方式減輕長期腰背部疼痛,改善骨質疏松狀況,預防二次骨折。因此,PVP術后的有效治療是改善OVCF患者預后狀況的關鍵。碳酸鈣D3片聯合骨化三醇可提高血鈣含量,一定程度上改善骨量狀態,但對患者中長期疼痛效果不明顯,且治療周期較長,遠期效果欠佳。研究顯示,中藥可提高OVCF患者的骨量狀態,緩解疼痛,在防治OVCF方面有其獨特的優勢。腰痛康湯方中重用黃芪以補氣行氣、升陽通痹;續斷、杜仲、懷牛膝、淫羊藿、骨碎補、補骨脂以補肝腎、強腰膝、健筋骨;當歸、桑寄生、杭白芍、姜黃、延胡索、丹參等行氣活血、通絡定痛;鉤藤、雞血藤、天花粉、葛根以通經活絡、舒筋活血;全蝎、土鱉蟲以接骨續筋、消腫散瘀。諸藥共用,可達攻補兼施、氣血同治之效。

現代藥理學發現,黃芪多糖、黃芪甲苷作為黃芪的主要成分,對提高骨密度發揮了積極作用,可恢復骨損傷和促進骨形成[4]。續斷可改善成骨細胞活性,提高骨堿性磷酸酶水平,對預防和治療骨質疏松癥有積極作用[5]。當歸和鱉甲含有鐵、鋅、鈣等微量元素,能夠促進骨折愈合,減少患椎高度丟失。淫羊藿中的有效成分—淫羊藿苷,可以誘導破骨細胞凋亡,以調節和抑制骨吸收[6]。骨碎補總黃酮可提高BMP-2的水平,促進骨生長;同時還可以加強轉化生長因子-β(TGF-β)在斷端的表達,激活成骨細胞,加強骨重建[6]。

TNF-α及IL-6均為骨吸收促進因子,都能通過直接或間接刺激破骨細胞,增強骨的吸收重建,在OP中發揮重要功能。IL-6能夠刺激破骨細胞生成、提高破骨細胞活性、增強破骨細胞功能表達、抑制破骨細胞凋亡,同時又能通過旁分泌或自分泌的方式影響bcl-2/bax,抑制成骨細胞活性,加速成骨細胞凋亡[8]。通過影響成骨細胞和破骨細胞生成與活性達到對骨代謝的調控作用,從而促進骨基質的降解,加強骨吸收,提高骨量丟失,最終誘發OP。IL-6的升高可視作破骨細胞活躍的標志[9]。TNF-α是機體骨分解的動因,既能夠抑制骨重建,又可以加速骨吸收,最終致使骨量減少[10]。TNF-α能直接通過刺激破骨細胞的有絲分裂和分化,從而直接促進破骨細胞的增殖[11];同時,還能通過介導成骨細胞和基質細胞分泌生成參與破骨細胞增殖分化所必要的“下游”活性細胞因子,例如IL-6、破骨細胞分化因子(RANKL)、巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)等,從而間接刺激破骨細胞的生成、下調骨保護素的釋放、誘導分化因子的產生[12]。

本研究顯示,術后6個月時治療組總有效率及BMD值顯著高于對照組,提示腰痛康湯對OVCF患者PVP術后骨密度改善有積極影響。2組患者治療后VAS評分及IL-6、TNF-α水平均呈下降趨勢,且治療組VAS評分及IL-6水平于術后3 d、1周時下降幅度明顯大于對照組,表明腰痛康湯有助于緩解OVCF患者術后中長期疼痛程度,改善骨代謝情況,促進恢復。

綜上所述,OVCF行PVP后于服用鈣劑及維生素D常規治療上加用腰痛康湯更具療效,可提高患者術后生活質量,為臨床提供新的治療方案,值得推廣應用。