連續性血液凈化和間歇性血液透析對老年急性腎功能衰竭患者血清RBP4 Tf β2-MG水平的影響

何 麗, 張 凡, 程彩娟, 曹路路, 唐 琪, 李 奕

(西部戰區總醫院腎臟病科血液凈化中心, 四川 成都 610000)

急性腎功能衰竭(acute reanal failure,ARF)是多種臨床因素導致的危重癥,是由于腎小球的濾過功能在某些病理條件下急劇下降,引起人體內環境電解質紊亂和腎臟的功能性損傷。ARF不僅可以發生于原本無腎臟疾病的患者,也會發生于急性期的慢性腎病患者。老年人群由于器官機能退化,體質與免疫水平相對較差,發生ARF后預后較差,病死率可達69.2%[1]。血液透析技術是ARF的主要治療方法,通過將體內的血液引流至體外進行物質交換,經透析器將人體內用于交換的血液和與類似濃度的透析液,以彌散、超濾、吸附和對流的原理,將透析后的凈化血液與原有的代謝廢物進行交換,改善人體內環境。其中間歇性血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)和連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)是其最常見的兩種應用方法。IHD是通過彌散機制清除患者體內的小分子毒素來維持人體內環境的穩定,但該技術對于大分子溶質的清除率不甚理想[2]。CBP是通過緩慢、連續清除水分和溶質的方式,最大程度的模擬腎臟對于水和溶質的清除模式,但因透析期間需要持續較長的時間,患者不得不應用抗凝藥物改善機體負擔[3]。由于目前臨床對上述兩種透析治療方法的比較孰優孰劣尚無定論。鑒于此,本次研究旨在探討CBP和IHD對老年ARF患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2021年1月至2023年1月在我院收治的114例ARF患者為研究對象。納入標準：①符合ARF標準與指南[4],血肌酐(serum creatinine ,Scr)>132 μmoL/L、尿素氮(blood urea nitrogen ,BUN)>18mmoL/L,且經血常規、腎功能和B超確診;②年齡≥60歲;③同時滿足CBP、IHD治療適應癥,即具有腎臟替代治療指征,且合并嚴重電解質紊亂、酸堿失衡和血流動力學不穩定等。排除標準：①合并惡性腫瘤、急性腎損傷;②合并CBP、IHD治療禁忌癥,即合并凝血功能嚴重異常并伴出血傾向;③合并意識障礙或有精神疾病史。按照入院順序編號,采取隨機數字表進行簡單隨機分組均分為觀察組與對照組,各57例。兩組ARF患者間上述比較差異不顯著(P>0.05),具有可比性,見表1。本次研究符合《赫爾辛基宣言》基本要求。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2透析方法：兩組患者均予以消炎、堿化尿液、護腎等基礎對癥治療,并選取ARF患者頸靜脈、股靜脈穿刺作為透析通路。對照組予以IHD,使用F60 聚砜膜透析器碳酸氫鹽透析液注入,控制透析血容量,速度分別為200～350mL/min、500mL/min,面積為1.3m2,上一次與下一次透析時間間隔24～48h,單次透析持續時間≤4h。觀察組予以CBP,選擇血液過濾器通過連續性靜脈-靜脈過濾方式進行治療。基于患者病情與身體情況考慮,注入稀釋后的碳酸氫鹽,注入量為3L/h,抗凝選擇低分子肝素。透析持續時間不定,短者為6～10h,嚴重者可為24h。兩組患者透析周期均為2周。

1.3觀察指標：①臨床療效：顯效：經透析結束后,患者實驗室檢測項目(腎功能、血常規)基本正常,臨床癥狀基本或較大程度消失,尿量恢復正常。有效：經透析結束后,患者實驗室檢測項目(腎功能、血常規)較之透析前有一定恢復,臨床癥狀有一定改善,尿量>100mL。無效：患者癥狀與體征未見好轉或較之透析前有明顯加重。總有效率=顯效率+有效率。②血清檢測水平：分別于透析前、透析2周后采集患者外周靜脈血5mL,離心(3000 r/min,15min)并分離血清。采用全自動生化儀檢測毒素水平[視黃醇結合蛋白4(retinol-binding proteins 4,RBP4)、轉鐵蛋白(Transferrin,Tf)和β2微球蛋白(beta 2-microglobulin,β2-MG)]、Scr、BUN。③電解質：采用電解質分析儀測定患者K+、Cl-、Na+電解質指標。④并發癥：比較并記錄兩組患者導管相關感染、導管栓塞、心律失常、消化道出血并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者臨床有效率比較：透析結束后,觀察組與對照組ARF患者總有效率分別為94.74%(54/57)、78.95%(45/57),觀察組ARF患者更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床有效率比較n(%)

2.2兩組患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平比較：透析前兩組患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平比較差異不顯著(P>0.05)。透析2周后ARF患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平較之透析前明顯降低,且觀察組血清RBP4、β2-MG水平下降幅度均大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者RBP4 Tf和β2-MG水平比較

2.3兩組患者Scr、BUN水平比較：透析前兩組患者血清Scr、BUN水平比較差異不顯著(P>0.05)。透析2周后兩組患者血清Scr、BUN水平較之透析前明顯降低,且觀察組血清Scr、BUN水平下降幅度均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腎功能比較

2.4兩組患者電解質比較：透析前兩組患者血清K+、Cl-和Na+水平比較差異不顯著(P>0.05)。透析2周后兩組患者血清K+、Cl-和Na+水平較之透析前明顯升高,且觀察組K+、Cl-和Na+水平升高幅度均大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者電解質比較

2.5兩組患者并發癥比較：兩組ARF患者透析期間總并發癥發生率(5.26%、7.02%)比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發癥比較n(%)

3 討 論

老年ARF是指在各種臨床因素下,機體內腎臟排泄功能明顯變差。該病起病急,進展快,臨床表現多樣,病情預后較差[5]。目前,血液透析技術已廣泛應用于老年ARF的診治中,通過將體內的廢棄的血液經儀器引流至體外,以彌散或對流的形式進行血液與物質交換,使ARF血液患者血液中的有害成分被大量清除[6]。并同時代替腎臟的功能,清除體內多余的水分,糾正電解質紊亂的現象,維持生理平衡。IHD和CBP均透析技術的常見類型,在臨床中應用已經較為成熟。IHD具有操作簡單的優點,可以在短時間內改善患者高鉀血癥、氮質血癥等病理狀態。CBP則是以腎小球的濾過原理為基礎,采用持續工作的操作方法,對于血液中的溶質、水分均有較好的清除效果。既往丁潔等[7]的研究發現,ARF患者應用CBP治療療效更高。本次研究發現,透析2周后觀察組總有效率更高,與既往研究結論相一致,均證實了CBP在ARF患者中的確切療效。

本次研究發現,透析2周后兩組患者血清RBP4、Tf和β2-MG水平均低于透析前,且觀察組血清RBP4、β2-MG水平下降幅度均大于對照組。RBP4是一種維生素A載脂蛋白,參與脂質分子的運輸和調節,已有研究證實RBP4水平升高多見于腎小球濾過功能損傷[8]。Tf主要來源于紅系祖細胞,是血漿中運輸鐵元素的蛋白。ARF患者由于腎小球功能病變引起蛋白尿,導致患者鐵元素缺失造成異常表達。β2-MG是人體是由淋巴細胞、血小板等生成的微球蛋白,蛋白在人體內經腎小球濾過后經腎小管重吸收,其水平升高提示腎小球的濾過功能出現病變[9]。RBP4、Tf和β2-MG作為大分子蛋白,其水平變化反映了IHD和CBP兩種技術對于ARF患者大分子毒素的清除效果。本次研究結果顯示,透析2周后兩組ARF患者血清Scr、BUN水平較之透析前均有明顯降低,且觀察組血清Scr、BUN水平下降幅度均大于對照組。Scr主要由腎臟過濾并排出體外,是反應腎功能健康狀態的參考指標;BUN是機體蛋白質代謝的最終產物,可用于評價腎小球的濾過功能。Scr、BUN的變化可以反映小分子毒素的清除效果,可見CBP對小分子毒素的清除效果比IHD更好。IHD技術通過彌散機制清除毒素,使毒素由高水平向低水平完成轉運,分子量越大則清除效果越差。而CBP技術主要以對流和彌散機制對毒素進行清除,使毒素以壓力差的方式通過濾過膜,不會受到毒素分子大小和數量的影響,故對大分子、小分子均有較好的清除效果[10]。

本次研究發現,透析2周后兩組患者血清K+、Cl-和Na+水平較之透析前均有明顯升高,且觀察組K+、Cl-和Na+水平升高幅度均大于對照組。K+、Cl-和Na+均是反映人體內環境的電解質參數,對于維持細胞外液滲透壓、體液分布和轉移有重要作用。ARF患者由于機體自身的調節功能異常,會出現低鉀、低氯和低鈉的病理現象。其中血鉀會使人體神經細胞發生應激性變化,血鈉和血氯則對晶體滲透狀態有一定影響。既往張衛東等[11]的研究發現,CBP透析后ARF患者K+、Cl-和Na+水平均高于IHD技術。與本次研究中結論部分類似。結合本次研究結論可見,CBP治療對于ARF患者電解質紊亂的改善效果更好。且兩組患者透析期間并發癥發生率比較差異并不顯著,可見二者安全性均較好,不會增加臨床并發癥的發生率。

綜上所述,老年ARF患者應用CBP透析效果較好,可以較大程度清除血液中的大小分子毒素,并維持電解質的穩定。但本次研究因樣本量較少有一定的臨床局限性,未來將會擴大樣本量繼續進行深入研究。