誤診為毛母細胞瘤的結節型黑色素瘤一例

張 婷 曹 煜

1貴州醫科大學,貴州貴陽,550004;2貴州醫科大學附屬醫院,貴州貴陽,550004

臨床資料患者,女,53歲。因左側頭頂部皮疹2年就診。無明顯癢痛,未重視,未予相關治療,皮疹逐漸增大,自訴期間常擠壓皮疹。否認既往疾病史。

體格檢查：一般情況好,各系統檢查均正常,全身淺表淋巴結未觸及增大。

皮膚科檢查：左側頭頂部見一1.5 cm×1.0 cm大小半球形膚色結節,其上可見毛細血管擴張及薄層白色鱗屑,另可見少許痂殼附著(圖1)。

圖1 結節上見毛細血管擴張及薄層鱗屑,另可見少許痂殼附著 圖2 真皮層大量異型細胞形成(HE,×400) 圖3 見異型細胞形成大小不一的瘤團,部分瘤團表面有較多色素,瘤團中央血管擴張(HE,×40)

實驗室檢查：血常規、肝腎功、凝血功能、大便常規、尿常規均正常。初步診斷“毛母細胞瘤”。手術切除皮疹并行組織病理檢查示：角化過度,角化不全,角栓形成,部分表皮缺失,表皮萎縮變薄,真皮淺、中層見異型細胞形成(圖2)的瘤團,瘤團大小不一,部分瘤團表面較多色素,瘤團中央血管擴張(圖3)、充血、紅細胞外滲,血栓形成(圖4),含鐵血黃素沉積(圖5)。考慮惡性黑色素瘤。

圖4 瘤團中央血管擴張、充血、紅細胞外滲,血栓形成(HE,×100) 圖5 瘤團表面見含鐵血黃素沉積(HE,×200)

免疫組化(圖6)示：腫瘤細胞呈Vim(+),HMB45(+),S100(+),SOX10(+),Melan-A(+),CK(-),P63(-),P40(-),CK5/6(-),CK7(-),CK19(-),CK20(-),CgA(-),Syn(灶+),Ki-67(約40%+)。

6a：Vim(+);6b：HMB45(+);6c：見S100(+);6d：見sox10(+);6e：Melan-A(+);6f：Syn(灶+)Ki-67(約40%+)

診斷：結節型惡性黑色素瘤。

治療：患者拒絕進一步手術治療,表示愿定期隨診。術后PET-CT無相關異常,暫無轉移依據。

討論本患者因結節型黑色素瘤的不尋常表現而變得復雜,是一例罕見的結節型黑色素瘤臨床表現為毛母細胞瘤的病例。

黑色素瘤(melanoma,MM)是一種惡性腫瘤,故臨床中常稱其為惡性黑色素瘤。它來源于黑色素細胞,雖然在所有皮膚癌病例中占比低于10%,但惡性黑色素瘤因侵襲性和高死亡率使其成為最致命的皮膚癌類型[1］。近年來,黑色素瘤在我國及美國、加拿大、澳大利亞等國家發病率均呈增長趨勢[2,3］。目前關于其發病機制,認為可能涉及漸進的基因突變過程,如：①黑素細胞增殖、分化、死亡的改變;②紫外線照射[3］。我國《黑色素瘤病理診斷臨床實踐指南(2021版)》提到皮膚黑色素瘤最常見的4種組織學類型為肢端雀斑型、惡性雀斑型、表淺播散型和結節型;少見組織學類型包含促結締組織增生性黑色素瘤、起源于藍痣的黑色素瘤等[4］。在大規模分析中顯示,中國人群黑色素瘤更容易發生肢端,即肢端雀斑型[5,6］。

結節型黑色素瘤(nodular melanoma,NM)指垂直生長期皮膚黑色素瘤,周邊不伴有典型水平生長期或原位黑色素瘤成分。換句話說,其生長方式呈顯著垂直性、徑向生長不明顯。多見于歐洲人群[7］,可發生在任何年齡身體任何部位,大多數皮疹含色素,但也可以完全無色素呈膚色或粉紅色丘疹、結節[8］。組織學上表現為真皮內巢狀、結節狀或彌漫性異型黑色素細胞增生,核分裂活性高。黑色素瘤的腫瘤細胞形態多樣,尤其是無色素性病變,常需結合免疫組化鑒別。其特征性標志物包括SOX10、S-100蛋白、MelanA、HMB45、PNL2、Tyrosinase和MITF等。其中SOX10和S-100蛋白靈敏度最高,是黑色素瘤的篩選指標;但其特異性相對較差,一般不能單獨用作黑色素瘤的確定指標。因黑色素細胞腫瘤會有出現異質性表達可能、靈敏度不一,故建議根據臨床組織學特點選用2～3個標志物,如MelanA、HMB45、PNL2及Tyrosinase等,再加上SOX10和(或)S-100蛋白,以提高黑色素瘤的檢出率。在富含黑色素的腫瘤中,使用紅色顯色劑有助于更清晰地幫助判斷陽性著色[4］。

毛母細胞瘤(trichoblastoma,TB)是皮膚附屬器良性腫瘤-向毛囊生發部分化的所有良性增生病變,但目前有幾例報道聲稱其可惡化[9］。具體發病機制不清,臨床好發于50～70歲成人,常累及頭頸部,呈孤立性、質硬膚色丘疹或結節,呈浸潤性緩慢生長。可合并其他皮膚腫瘤,如皮脂腺痣等[10］。組織學上根據瘤細胞的排列分為大結節、小結節、篩孔狀等不同類型。組織病理特點為：無包膜的境界清楚結節由真皮向皮下延伸,瘤細胞核呈卵圓形,深染而染色質不均,部分核可空淡,核仁不明顯,核分裂少見。其免疫組化特異性不高,但免疫組化檢查顯示,毛母細胞瘤腫瘤細胞CK14和P63(+),而AR、CK7和CK10均(-),借此可以與其他腫瘤鑒別[11,12］。

結節型黑色素瘤的臨床表現多樣且微妙,其診斷便尤其具有挑戰性。本例的臨床表現與毛母細胞瘤十分相似：①患者53歲;②累及頭皮處;③查體見一孤立性半球形膚色結節、質硬,故導致初診醫生誤診。本例報道警示我們應該認識到結節型黑色素瘤可能有類似良性病變的臨床表現。

Faraj等學者建議“任何不能被確定為良性診斷的病變,都應該考慮到非特異性黑色素瘤可能”[7］。鑒于此,掌握黑色素瘤的規范臨床診斷對于鑒別診斷是至關重要的,可疑色素性病變通常采用“丑小鴨”的概念和“ABCD”規則進行臨床分析[13］：①“丑小鴨”概念,即同一個體的痣往往彼此相似,而黑色素瘤往往不符合該個體的痣模式[14］;②“ABCD”規則,不對稱性(A,asymmetry)、邊界不規則性(B,border irregularities)、顏色異質性(C,color heterogeneity)、顏色/大小/浸潤深度的動態性(D,dynamics in colors, elevation or size)[15］;③目前我國指南推薦“ABCDE”法則[16］,非對稱(A,asymmetry)、邊緣不規則(B,border irregularity)、顏色不均勻(C,color variation)、直徑>5 mm(D,diameter)、隆起(E,elevation)。

本報道是首例臨床表現為毛母細胞瘤的結節型黑色素瘤,結合圖7該皮疹具備：①不符合個體痣模式;②顏色異質性;③直徑;④隆起的重要特點,因此診斷時不僅需考慮毛母細胞瘤,同時也應想到有黑色素瘤偽裝的可能,如警惕結節型黑色素瘤。熟練應用上述關于黑色素瘤的診斷規則對臨床醫生來說是一項重要的技能,它可以幫助我們識別善于將外觀塑形為良性病變的黑色素瘤,以降低誤診率,并使患者早發現早規范治療。

圖7 黑色素瘤的臨床診斷規則