以急性小腦梗死起病的血栓性血小板減少性紫癜1例

金佳偉 陳黃瑩 裘濤

[摘要]?血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic?thrombocytpenic?purpura，TTP）是一種兇險的、罕見的血栓性微血管病（thrombotic?microangiopathy，TMA），經典表現為包括血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血、神經精神癥狀的三聯征，或加之腎臟損害及發熱的五聯征。TTP常以神經精神癥狀為首發表現，顱腦影像學檢查可發現多灶性急性或慢性腦梗死，易被漏診或誤診。本文報道1例具備五聯征，以頭暈頭痛為首發癥狀，影像學提示急性孤立性大面積小腦梗死的獲得性TTP病例1例，以期為TTP的早期識別與診治提供臨床經驗與參考。

[關鍵詞]?血栓性血小板減少性紫癜；小腦梗死；診斷

[中圖分類號]?R743.9????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.031

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic?thrombocytpenic?purpura，TTP）強調早期診治，及時的血漿置換治療可顯著改善患者預后。然而其臨床表現并不典型，完全具備五聯征者少見，可以神經精神癥狀或腦梗死起病，梗死形態多表現為多發性點狀腦梗死，早期診斷存在較大困難。表現為孤立性大面積腦梗死的患者相對少見，更易被誤診。本文回顧性分析以急性孤立性大面積小腦梗死起病的血栓性血小板減少性紫癜1例。

1??病例資料

患者，女，38歲，因“頭暈頭痛3d”至浙江中醫藥大學附屬第一醫院急診就診。患者3d前無明顯誘因下出現頭暈伴視物旋轉，惡心嘔吐，嘔吐胃內容物，有一過性黑矇，跌倒磕碰后出現右前額瘀斑、腫痛，曾至當地醫院就診，查血小板計數16×109/L（口述）。入院查體：體溫：38.4℃，心率：74次/分，呼吸：19次/分，血壓：175/117mmHg（1mmHg=?0.133kPa）。神清，精神軟，雙側眼球各向活動可，未見自發及誘發眼震，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱，雙側病理征陰性，美國國立衛生院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）0分。血常規：白細胞計數12.4×109/L，中性粒細胞計數10.5×109/L，紅細胞計數3.72×109/L，血紅蛋白102g/L，血小板計數11×109/L。C反應蛋白9.06mg/L。生化：肌酐93μmol/L，尿素氮7.4mmol/L，總膽紅素32.5μmol/L，直接膽紅素12.3μmol/L，間接膽紅素20.2μmol/L，谷草轉氨酶：41U/L，谷丙轉氨酶28U/L，乳酸脫氫酶817U/L，肌酸肌酶63U/L，肌酸肌酶同工酶23.1U/L。凝血類：部分凝血活酶時間24.90s，凝血酶原時間12.10s，纖維蛋白原2.83g/L，D-二聚體3.74mg/L。顱腦CT：右小腦半球大片稍低密度灶，邊緣欠清，第四腦室稍受壓，考慮右側小腦半球梗死。顱腦MRI：小腦蚓部、右側小腦半球新近腦梗死（圖1）。初步診斷為：小腦梗死、血小板減少（血栓性血小板減少性紫癜？）。暫予甲強龍40mg靜脈推注、輸注同型血漿、降低顱內壓及抗感染等治療。

復查血常規：紅細胞計數2.88×109/L，血紅蛋白79g/L，血小板計數8×109/L。生化：肌酐88μmol/L，總膽紅素41.9μmol/L，直接膽紅素14.6μmol/L，間接膽紅素27.3μmol/L，谷草轉氨酶34U/L，谷丙轉氨酶23U/L，乳酸脫氫酶877U/L。網織紅細胞：2.51%。尿常規紅細胞82.5/μl，隱血2+，蛋白質2+。紅細胞形態手工分類：正常形態100.0%，紅細胞碎片<0.5%。血漿魚精蛋白凝固試驗（3P試驗）陰性。骨髓穿刺活檢：紅系、粒系增生活躍，巨核細胞2～8個/HPF，可見裸核巨核細胞。血漿血管性血友病因子裂解酶（von?Willebrand?Factor-cleaving?protease，vWF-cp，ADAMTS13）活性0，血漿ADAMTS13抑制物陽性，診斷：血栓性血小板減少性紫癜、急性小腦梗死，建議患者盡快行血漿置換治療，繼續免疫調節、輸注同型血漿治療，患者及家屬因個人原因放棄繼續治療并辦理出院。

A.顱腦CT，右小腦半球大片稍低密度灶，邊緣欠清。B～D.顱腦MRI小腦蚓部、右側小腦半球可見有片狀異常信號影。B.?T1WI呈低信號；C.?T2WI呈高信號；D.?DWI掃描呈明顯高信號改變

2??討論

TTP是一種罕見病、急重病，未經及時診治，死亡率可高達90%[1]。由于基因缺陷（遺傳性）或免疫因素（獲得性）所致的ADAMTS13缺乏或活性降低，血管性血友病因子（von?Willebrand?factor，vWF）裂解不足而在血循環中形成超大vWF多聚體，并結合、激活血小板，形成富含vWF的微血栓[2]，從而引發一系列特殊的病理過程：血小板大量消耗，出現血小板減少性紫癜；血管內廣泛微血栓形成，機械性破壞紅細胞，導致微血管病性溶血性貧血；微循環受阻，引起組織器官缺血，表現為神經精神癥狀或腎臟損害。TTP常急性起病并迅速加重，典型五聯征少見，約60%～80%的病例表現為三聯征，因此并不能單純以此作為診斷依據[1]。ADAMTS13活性顯著降低（<10%）可確診TTP，同時ADAMTS13抑制物為陽性則支持獲得性TTP的診斷。PLASMIC評分可綜合評價患者的多方面臨床資料，對于輔助診斷TTP、預測ADAMTS13活性具有一定價值[3]。

TTP最常累及神經系統，發生在40%～80%的病例中，近60%的病例以神經精神癥狀為首發表現[4]。TTP的本質是微血管內彌漫性血栓形成，可累及包括海馬、額葉、顳葉、頂葉皮質等腦組織，造成不同程度的缺血、缺氧。其神經系統表現具有強烈異質性，癥狀從輕微頭痛、意識模糊到昏迷、癲癇、卒中不等。顱腦影像學可有急性改變，可表現為包括可逆性腦白質后部綜合征（posterior?reversible?encephalopathy?syndrome，PRES）等以血管源性水腫為基礎的病變，MRI病灶檢出率（82%）遠高于CT（25%）[5]。約42%的病例顱腦影像學檢查可發現多灶性急性或慢性腦梗死，病灶多為點狀腔隙灶，較少表現為大面積腦梗死或腦出血[6]。

本例患者以急性小腦梗死起病，表現為經典的TTP五聯征：①血小板計數減少：血小板計數低至8×109/L；②微血管病性溶血性貧血：貧血進行性加重，膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主，乳酸脫氫酶明顯升高；③神經精神癥狀：初起頭暈頭痛，并有黑矇、意識障礙，顱腦影像學提示右側小腦半球梗死；④腎臟損害：蛋白尿、血尿，血肌酐升高；⑤發熱：體溫最高38.3℃。患者PLASMIC評分6/7分，根據血漿ADAMTS13活性0，ADAMTS13抑制物陽性，可確診獲得性TTP。本例患者的顱腦影像表現為孤立性大面積小腦梗死，可能與患者極低的ADAMTS13活性及血小板計數相關。患者血循環中vWF快速聚集并大量結合血小板，并伴隨著紅細胞破碎，導致較大血栓形成。以腦梗死起病的TTP患者，相較于其他類型腦梗死患者，一般缺乏相關血管危險因素，發病年齡多為30～40歲，由于顱內微循環廣泛受累，臨床表現與梗死灶定位可能不相匹配，癥狀、體征可出現較快波動。

紅細胞機械性損傷導致外周血涂片出現紅細胞碎片是TTP的重要診斷依據。本病例雖然有貧血進行性加重、膽紅素升高、乳酸脫氫酶升高等溶血征象，但外周血涂片紅細胞碎片<0.5%，對早期診斷造成一定干擾。先前有少量病例報道在連續觀察數次后才能最終發現血小板減少及破碎紅細胞[7-8]。提示血小板減少及破碎紅細胞的出現相對于TTP的臨床表現可能存在滯后，其動態監測在TTP的診斷中可能更有意義。

血漿置換聯合糖皮質激素是獲得性TTP的首選治療。以急性腦梗死起病的TTP患者，及時診斷并給予血漿置換可顯著改善患者神經系統癥狀，而是否采用靜脈溶栓、機械取栓、抗血小板等治療仍存在爭議。靜脈溶栓或機械取栓聯合早期血漿置換治療可能顯著改善患者預后[9]。然而，若漏診誤診，進行靜脈溶栓可能導致顱內出血或全身出血的不良后果。目前不主張在血小板計數恢復前給予抗血小板治療，對于獲得性TTP?患者，病情穩定后選用潘生丁或阿司匹林，可一定程度減少復發[10]。

綜上所述，雖然TTP是一類血栓性微血管病，但不應排除近端顱內動脈閉塞的可能性。以神經精神癥狀或腦梗死起病的患者，若合并有血小板減少性紫癜或微血管病性溶血征象，無論是否完全具備典型的三聯征或五聯征，均應當考慮TTP的可能性，并盡快完善血栓性微血管病變相關檢查及ADAMTS13活性和抑制物測定。青年卒中或缺乏相關血管危險因素的患者更應高度懷疑。當急性腦梗死患者具備靜脈溶栓或運用抗血小板藥物指征，而可疑為TTP時，應當謹慎選擇治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–22）

（修回日期：2023–11–24）