結(jié)核病相關(guān)的纖維素性縱隔炎二例

朱聰 邱麗華

纖維素性縱隔炎(fibrosing mediastinitis,FM)又稱縱隔纖維化(mediastinal fibrosis,MF)或硬化性縱隔炎(sclerosing mediastinitis),是一種罕見的良性的但有潛在致死性的疾病,主要由于進行性增殖的纖維組織替代正常的縱隔內(nèi)脂肪組織,導(dǎo)致縱隔內(nèi)廣泛纖維化,壓迫縱隔結(jié)構(gòu)(氣管、食管、血管等)從而產(chǎn)生一系列癥狀[1-3]。它最常由肉芽腫性或真菌感染引起,如組織胞漿菌、結(jié)核分枝桿菌、芽生菌、球孢子菌、曲霉菌等[4]。國外FM最常見的病因是組織胞漿菌感染,而我國患者最常見的病因可能是結(jié)核分枝桿菌感染[5]。筆者現(xiàn)將我院結(jié)核科收治的2例FM的診治過程報告如下。

臨床資料

病例1患者,女性,33歲,因“左側(cè)胸痛2個月,發(fā)熱、頭痛1個月余伴痰中帶血3 d”,于2022年9月5日入院。2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛,無發(fā)熱、胸悶,偶有咳嗽,咳少量白痰,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT掃描,顯示左肺下葉肺外周片絮狀、條片狀高密度灶,左側(cè)胸腔少量積液;纖維支氣管鏡病理檢查(左肺上葉黏膜活檢)顯示黏膜輕度慢性炎癥表現(xiàn),未見惡性成分;抗酸染色(+),結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性;診斷為“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”。給予異煙肼(0.3 g/次,1次/d)、利福平(0.45 g/次,1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次,1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g/次,2次/d)抗結(jié)核治療。1個月前患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫痛,體溫最高38.6 ℃,嚴(yán)重時伴有四肢乏力及腹痛。3 d前患者感覺左側(cè)胸痛加重,痰中帶少量鮮紅色血絲。入院檢查C反應(yīng)蛋白 27.05 mg/L(正常范圍:0～8 mg/L);血紅細(xì)胞沉降率43 mm/1 h(正常范圍:0～20 mm/1 h);血氣分析、血常規(guī)、生化檢測、凝血四項、D-二聚體、心肌損傷標(biāo)志物、N端-B型鈉尿肽前體、G試驗+內(nèi)毒素、曲霉菌血清學(xué)試驗、血清腫瘤標(biāo)記物均正常;抗核抗體基本檢查17項陰性;血結(jié)核抗體陰性;結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗陰性;痰抗酸桿菌涂片(-);痰GeneXpert MTB/RIF 陰性;腰椎穿刺檢查顯示顱內(nèi)壓正常,腦脊液化驗結(jié)果均無異常。超聲心動圖:靜息狀態(tài)下心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及功能未見異常,肺動脈收縮壓26 mmHg(正常值<30 mmHg;1 mmHg=0.133 kPa)。B超顯示雙側(cè)下肢動靜脈未見異常,左側(cè)胸膜增厚,左頸部可見異常淋巴結(jié)。胸部增強CT掃描顯示左肺上葉舌段胸膜下見片狀密度增高影,雙肺見散在片狀、斑片狀磨玻璃密度影,縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。左側(cè)胸膜局部略厚。左肺上葉舌段、下葉外基底段、內(nèi)前、后基底段肺動脈支近端充盈欠佳,周圍見軟組織密度,內(nèi)見迂曲小血管影。左下肺靜脈周圍見少量軟組織密度,相應(yīng)肺靜脈顯影較對側(cè)欠佳(圖1～4)。纖維支氣管鏡檢查顯示支氣管各段未見異常。“右下葉背段”組織病理檢查:見部分間質(zhì)纖維組織輕度增生,伴少許碳末沉積。頸淋巴結(jié)穿刺病理顯示穿刺組織見多灶凝固性壞死。患者臨床診斷為“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、頸淋巴結(jié)結(jié)核、纖維素性縱隔炎”。給予異煙肼(0.3 g/次,1次/d)、利福平(0.45 g/次,1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次,1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g/次,2次/d)抗結(jié)核、強的松(30 mg/次,1次/d)、保肝治療,患者經(jīng)治療后體溫正常,咳嗽、咳痰、胸痛及咯血癥狀減輕。出院后繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療,強的松可每周減量5 mg至停藥。2022年11月17日患者來我院復(fù)查,訴1個月前停用強的松后出現(xiàn)胸痛,無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等不適,復(fù)查胸部增強CT掃描顯示雙肺片狀、斑片狀密度影較之前吸收,左肺上葉舌段、下葉外基底段、內(nèi)前/后基底段肺動脈支局部管腔充盈欠佳,周圍見軟組織密度,較之前變化不明顯(圖5～8),繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療,加用強的松(30 mg/次,1次/d),如無不適可半月減量5 mg至停藥。患者未返回醫(yī)院進行復(fù)查。通過電話追蹤患者病情,患者自訴出院3個月后停用糖皮質(zhì)激素,并于2023年8月停用抗結(jié)核藥物,停藥后無不適癥狀。

圖1～8 患者,女性,33歲,結(jié)核病相關(guān)的纖維素性縱隔炎。圖1～4 為胸部增強CT掃描(2022年9月5日),顯示雙肺見散在片狀、斑片狀磨玻璃密度影,左肺上葉舌段、下葉外基底段、內(nèi)前/后基底段肺動脈支近端充盈欠佳,周圍見軟組織密度影。圖5～8 為胸部增強CT掃描(2022年11月17日),顯示雙肺片狀、斑片狀密度影較之前吸收,左肺上葉舌段、下葉外基底段、內(nèi)前/后基底段肺動脈支局部管腔充盈欠佳,周圍見軟組織密度影,較之前變化不明顯

病例2患者,男性,50歲,因“間斷咳嗽、咳痰、喘憋7個月余”,于2022年5月9日入院。2022年3月22日患者就診于山東省級醫(yī)院,結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性,胸部增強CT掃描顯示肺動脈高壓表現(xiàn),雙肺門區(qū)肺動脈外壓性略變窄,右肺上葉及左肺下葉部分肺動脈分支狹窄、閉塞,雙肺多發(fā)異常密度灶,右肺中葉實變、不張,左肺下葉部分不張,縱隔及雙肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)并鈣化。纖維支氣管鏡病理檢查顯示(右中葉、L8TBNA)送檢組織見間質(zhì)纖維增生并廣泛碳末沉積,支氣管黏膜上皮未見異型性。院外診斷考慮為“結(jié)節(jié)病,結(jié)核待排”,給予“強的松(30 mg/次,1次/d)及莫西沙星(0.4 g/次,1次/d)”治療,并建議抗結(jié)核治療。2022年5月9日患者入院檢查血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、生化檢測、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、凝血四項、D-二聚體、心肌損傷標(biāo)志物、N端-B型鈉尿肽前體、G試驗+內(nèi)毒素、曲霉菌血清學(xué)試驗、血清腫瘤標(biāo)記物均正常;抗核抗體基本檢查17項陰性,血結(jié)核抗體陰性;結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗陰性;痰抗酸桿菌涂片(-);痰GeneXpert MTB/RIF陰性;超聲心動圖顯示三尖瓣反流(輕度),肺動脈收縮壓32 mmHg。B型超聲顯示雙側(cè)下肢動靜脈未見異常,雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)。胸部增強CT掃描顯示雙肺見多發(fā)結(jié)節(jié)、條索、斑片樣高密度影,部分病灶見鈣化,右肺中葉支氣管局部閉塞。縱隔及雙肺門多發(fā)對稱性腫大淋巴結(jié),內(nèi)見鈣化(圖9～11)。纖維支氣管鏡檢查顯示雙肺多支段管壁見大量色素沉著,右肺上葉前段及右肺中葉管壁見淋巴結(jié)破潰致管腔阻塞(圖12)。病理檢查顯示“4R淋巴結(jié)”穿刺活檢組織為增生、炎性病變并玻璃樣變性的纖維組織,見大量碳末沉積。“12R淋巴結(jié)”穿刺活檢組織大部分為壞死組織伴鈣化及大量碳末沉積,另見少許炎癥性變的纖維組織。結(jié)合熒光抗酸染色,不排除結(jié)核分枝桿菌感染可能。抗酸桿菌染色(+-)、過碘酸-雪夫反應(yīng)(PAS)(-)。

圖9～20 患者,男性,50歲,結(jié)核病相關(guān)的纖維素性縱隔炎。圖9～11為胸部強化CT掃描(2022年5月9日),顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、條索、斑片樣高密度影,部分病灶見鈣化,右肺中葉支氣管局部閉塞。縱隔及雙肺門多發(fā)對稱性腫大淋巴結(jié),內(nèi)見鈣化。圖12為 纖維支氣管鏡檢查(2022年5月11日),顯示雙肺多支段管壁見大量色素沉著,右肺上葉前段及右肺中葉管壁見淋巴結(jié)破潰致管腔阻塞。圖13～19為胸部增強CT掃描(2022年10月10日),顯示雙肺結(jié)節(jié)、條索、斑片樣高密度影較前稍有吸收,右肺上葉后段肺動脈顯影欠佳,周圍見軟組織密度影。圖20為纖維支氣管鏡檢查(2022年10月13日),顯示雙肺多支段色素沉著,左肺尖后段、右肺上葉前段黏膜肥厚、管腔狹窄,中葉完全阻塞

患者結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性,纖維支氣管鏡病理示抗酸桿菌染色(+-),不排除結(jié)核分枝桿菌感染可能。影像學(xué)檢查顯示縱隔及肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié),可見鈣化,臨床診斷為“肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核”,給予異煙肼(0.3 g/次,1次/d)、利福平(0.6 g/次,1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次,1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g/次,2次/d)抗結(jié)核治療。入院后考慮檢查結(jié)果不支持結(jié)節(jié)病診斷,因此逐漸停用強的松。出院后繼續(xù)給予原方案抗結(jié)核治療。2022年10月10日患者前來我院復(fù)查。胸部增強CT掃描顯示右肺上葉后段肺動脈顯影欠佳,周圍見軟組織密度影。雙肺結(jié)節(jié)、條索、斑片樣高密度影較前稍有吸收(圖13～19)。纖維支氣管鏡檢查顯示雙肺多支段色素沉著,左肺尖后段、右肺上葉前段黏膜肥厚、管腔狹窄,中葉完全阻塞(圖20)。補充診斷:“纖維素性縱隔炎”。繼續(xù)給予原方案抗結(jié)核治療。患者未返回醫(yī)院復(fù)查。電話追蹤患者病情。患者于2023年5月停藥,停藥后無不適癥狀。

討 論

FM在美國常見于組織胞漿菌感染患者,年輕患者(年齡在20～40歲之間)多見[4,6]。國內(nèi)常見于結(jié)核分枝桿菌感染患者,但病例數(shù)量有限,報告顯示患者平均年齡為68.8～69.9歲[7-9]。而本文2例患者年齡分別為33歲及50歲,與以上報告年齡段有所不同,因此,中青年患者也不能忽視本病的鑒別診斷。

1．發(fā)病因素:FM的發(fā)病機制仍未明確。據(jù)推測,FM可能在組織胞漿菌感染后有3個發(fā)展階段[2]。第一階段是組織胞漿菌的急性感染。第二階段是縱隔肉芽腫,由腫大融合的淋巴結(jié)形成的干酪樣腫塊。最后一個階段是FM,由于纖維組織過度增生,從而壓迫縱隔結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)臨床癥狀。雖無報道指出結(jié)核分枝桿菌感染引起FM的發(fā)病機制,但可能與組織胞漿菌感染后的FM發(fā)病機制相似。

2．臨床表現(xiàn):FM的臨床表現(xiàn)與其受累及的器官有關(guān)。最初癥狀隱匿,直到纖維化引起氣道、食道或血管結(jié)構(gòu)的壓迫或阻塞才會出現(xiàn)明顯癥狀,如呼吸短促、氣喘、胸痛、吞咽困難、咳嗽或咯血等癥狀。心臟和大血管受壓可導(dǎo)致肺動脈或靜脈阻塞、肺動脈高壓或上腔靜脈綜合征[2]。依據(jù)世界衛(wèi)生組織肺動脈高壓分類,FM引起的肺動脈高壓屬于第五類未知因素所致肺高血壓[10]。FM一旦出現(xiàn)肺動脈高壓并發(fā)癥,將會嚴(yán)重影響患者預(yù)后。第1例患者癥狀表現(xiàn)為胸悶、咯血,分析咯血可能與肺動脈狹窄使得支氣管動脈和肺動脈的交通支形成,肺靜脈受壓導(dǎo)致肺靜脈充血有關(guān)。第2例患者表現(xiàn)為胸悶、勞累性呼吸困難,超聲心動圖及胸部增強CT掃描顯示輕度肺動脈高壓,分析癥狀與肺動脈受壓導(dǎo)致肺動脈高壓有關(guān)。

3．影像學(xué)、纖維支氣管鏡下表現(xiàn):在胸部X線攝片上可表現(xiàn)為縱隔彌漫性增寬。胸部增強CT掃描是診斷纖維性縱隔炎的首選影像學(xué)方法,同時還能評估結(jié)構(gòu)壓迫和累及程度[11-12]。表現(xiàn)為彌漫性浸潤性的纖維炎性組織破壞縱隔脂肪組織,包圍或侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。如果是肉芽腫性感染的原因則可有縱隔鈣化淋巴結(jié)表現(xiàn)。本文2例患者的影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔內(nèi)脂肪密度影被纖維密度影取代,軟組織包繞肺動脈。另外,女性患者可見左下肺靜脈局部受累。有報道顯示,FM典型支氣管鏡下表現(xiàn)為彌漫性支氣管迂曲變形,支氣管黏膜多發(fā)色素沉著、水腫、充血,支氣管多發(fā)狹窄甚至閉塞[8,13]。本文第2例患者纖維支氣管鏡下表現(xiàn)與報道一致。活組織檢查有助于FM的診斷[6],但因該病診斷主要依靠影像學(xué)檢查,且活組織檢查具有侵入性及引起并發(fā)癥的風(fēng)險,所以活檢并不是必須的[2,5]。

4．治療及預(yù)后:有研究表明,藥物治療的療效有限,原發(fā)疾病明確的患者可針對原發(fā)疾病治療[12]。有研究顯示,抗真菌藥物及糖皮質(zhì)激素對組織胞漿菌感染的FM效果不明顯[14]。但另有研究顯示,抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素對結(jié)核分枝桿菌感染的FM效果并不令人失望,能明顯改善患者的臨床癥狀,但縱隔病變在影像上改變不明顯[15]。本文第1例患者除給予抗結(jié)核治療外,也給予糖皮質(zhì)激素治療。患者用藥過程中癥狀明顯好轉(zhuǎn),因較早停用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)胸痛加重,再次給予糖皮質(zhì)激素治療后癥狀得到緩解,但復(fù)查胸部增強CT掃描示肺動脈狹窄改善不明顯。第2例患者經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀同樣得到緩解,與以上研究結(jié)果相同。有報道稱,對于結(jié)節(jié)病或IgG4相關(guān)的FM,糖皮質(zhì)激素治療可能是有效的[2,6]。因此,目前對于糖皮質(zhì)激素的治療存有異議,這可能與FM的異質(zhì)性有關(guān),若能增加樣本量可進一步研究糖皮質(zhì)激素對于結(jié)核相關(guān)FM的治療意義。研究表明,外科手術(shù)可改善及緩解氣道、大血管或食管的壓迫及阻塞癥狀,但可能增加死亡風(fēng)險,且術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)[5,14]。介入治療可以改善因肺血管阻塞引起的肺高血壓等臨床癥狀,是目前首選的治療手段,但其有血管及肺損傷、肺水腫、支架移位、支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥的可能[5-6,16]。因此,介入治療仍需進一步評估其有效性和安全性。該病預(yù)后較差,繼發(fā)的肺動脈高壓與肺源性心臟病是其主要死因。本文2例患者經(jīng)治療后癥狀均得到改善,但仍需進一步隨診觀察預(yù)后情況。

總之,FM是一種肉芽腫感染和某些非感染性病變引起的縱隔內(nèi)纖維組織過度增生為主要特征的罕見疾病,其病因尚未完全明確,該病預(yù)后差,尚未發(fā)現(xiàn)有效治療方法。臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕,及時完善胸部強化CT掃描等相關(guān)檢查明確有無纖維素性縱隔炎可能,提早干預(yù),改善患者預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻朱聰:撰寫論文、整理和分析臨床資料;邱麗華:文章修改和指導(dǎo)