“十三五”期間廣州市不同結核病防治管理模式實施效果評價

鄭光敏 王挺 張丹妮 雷宇 楊潔瑩 吳桂鋒 杜雨華 肖新才

中國仍然是結核病高負擔國家,2021年我國估算結核病發病數約為78萬例,排全球第3位,僅次于印度尼西亞(96.9萬例)和印度(295萬例)[1]。因此,面對沉重的結核病負擔,我國不斷加強結核病防治管理,結核病防治服務體系也在不斷完善、更迭。隨著“三位一體”新型結核病防治服務體系試點的成功,我國大部分地區開始大力推進“三位一體”結核病防治服務體系的實施[2]。但由于歷史原因,廣州市結核病防治服務體系復雜多樣,各區為了適應當地的醫療衛生體系及經濟發展情況,根據自身情況探索出了多種結核病防治管理模式。“十三五”結核病防治規劃(簡稱“規劃”)期間(2016—2020年),全市11個區以慢病管理模式、“三位一體”模式、綜合醫院管理模式和委托服務模式等4種結核病防治服務模式承接著廣州地區的結核病防治管理,現筆者對規劃期間4種模式的實施效果進行分析,以了解各模式的運行現狀,為今后不斷完善結核病防治服務體系提供依據和實例。

資料和方法

一、資料來源

從廣州市結核病監測信息報告管理系統和廣州市“十三五”結核病防治規劃終期評估報告中收集2016—2020年廣州市4種結核病防治管理模式下的結核病疫情資料。其中,天河區、番禺區和花都區采用慢病管理模式,荔灣區、黃埔區、從化區和增城區采用“三位一體”模式,白云區和南沙區采用綜合醫院管理模式,海珠區和越秀區采用委托服務模式,4種結核病防治服務體系具體運行現狀見表1。結核病疫情資料包括肺結核患者登記、治療、病原學結果、規范管理及財政投入(包括中央財政支出和地區財政支出)等情況。2016—2020年人均國民生產總值(GDP)及常住人口數來源于廣州市統計年鑒。

表1 2016—2020年廣州市4種結核病防治服務體系現狀

二、相關指標及計算公式

參照《結核病防治規劃監控與評價指標手冊》[3],計算肺結核患者登記率、病原學陽性率、成功治療率、管理率和規范管理率。全市規劃目標為:全市肺結核患者病原學陽性率達到50%以上,肺結核患者治療成功率達到90%以上,基層醫療衛生機構肺結核患者規范管理率達到90%以上。采用傷殘調整生命年(DALY)指標[4]對規劃期間4種結核病防治管理模式進行成本-效用比(即挽回1個DALY需要投入的經費)分析,以每治愈1例患者避免的DALY損失10.539年進行計算[5]。勞動人口比例中,男性為16～59歲人口所占比例、女性為16～54歲人口所占比例[6],勞動人口平均比例為70%。由于有25%的未治療患者可自然自愈[7],故假設自愈患者與抗結核治療后的治愈患者對健康人的傳染強度相同,則有75%的患者會因規劃而治愈,即規劃貢獻因子為0.75。

三、統計學處理

采用Excel 2016及SPSS 25.0軟件對數據進行整理和統計分析。計數資料以“百分率/構成比(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、2016—2020年廣州市不同結核病防治管理模式下肺結核登記及財政投入情況

2016—2020年,廣州市總體肺結核年均登記率為51.78/10萬,4種模式年均登記率由高及低依次為委托服務模式(74.37/10萬)、“三位一體”模式(50.17/10萬)、慢病管理模式(47.37/10萬)、綜合醫院管理模式(44.98/10萬),4種模式登記率差異有統計學意義(χ2=222.422,P<0.001);其中,慢病管理模式與“三位一體”模式、綜合醫院管理模式的差異均無統計學意義(χ2=3.554,P=0.059;χ2=2.832,P=0.092),慢病管理與委托服務模式、“三位一體”模式與綜合醫院管理模式和委托服務模式、綜合醫院管理模式與委托服務模式的差異均有統計學意義(χ2=171.899,P<0.001;χ2=10.929,P=0.001;χ2=117.195,P<0.001;χ2=187.700,P<0.001)。人均總投入0.86元,慢病管理模式和綜合醫院管理模式下的人均投入均低于廣州市人均總投入水平,具體見表2。

表2 2016—2020年廣州市不同結核病防治管理模式下肺結核登記情況

二、2016—2020年廣州市不同結核病防治管理模式下登記肺結核患者檢查結果

2016—2020年,廣州市肺結核患者病原學總陽性率為49.33%,4種模式病原學陽性率由高及低依次為慢病管理模式、綜合醫院管理模式、“三位一體”模式和委托服務模式,差異有統計學意義(χ2=27.302,P<0.001);其中,慢病管理模式與“三位一體”模式、綜合醫院管理模式和委托服務模式的差異均有統計學意義(χ2=18.170,P<0.001;χ2=5.686,P=0.017;χ2=20.700,P<0.001),“三位一體”與綜合醫院管理模式和委托服務模式、綜合醫院管理模式與委托服務模式的差異均無統計學意義(χ2=2.584,P=0.108;χ2=0.128,P=0.721;χ2=3.700,P=0.054)。涂陽率由高及低依次為慢病管理模式、委托服務模式、“三位一體”模式和綜合醫院管理模式,差異有統計學意義(χ2=12.595,P=0.006);其中,慢病管理模式與“三位一體”模式、綜合醫院管理模式和委托服務模式的差異均有統計學意義(χ2=7.392,P=0.007;χ2=9.958,P=0.002;χ2=4.564,P=0.033),“三位一體”模式與綜合醫院管理模式和委托服務模式、綜合醫院管理模式與委托服務模式的差異均無統計學意義(χ2=0.276,P=0.599;χ2=0.246,P=0.620;χ2=0.987,P=0.320)。具體見表3。

表3 2016—2020年廣州市不同防治管理模式下肺結核患者病原學陽性和涂陽情況

三、2016—2020年廣州市不同結核病防治管理模式下肺結核患者治療轉歸情況

2016—2020年,廣州市總治療成功率為93.26%,4種模式下肺結核患者治療成功率均在90%以上,由高及低依次為綜合醫院管理模式、委托服務模式、慢病管理模式和“三位一體”模式,差異有統計學意義(χ2=306.666,P<0.001);其中,慢病管理模式與“三位一體”模式、綜合醫院管理模式和委托服務模式的差異均有統計學意義(χ2=46.661,P<0.001;χ2=93.391,P<0.001;χ2=50.210,P<0.001);“三位一體”模式與綜合醫院管理模式和委托服務模式、綜合醫院管理模式與委托服務模式的差異均有統計學意義(χ2=232.254,P<0.001;χ2=168.940,P<0.001;χ2=7.376,P=0.007)。4種模式下登記肺結核患者轉入耐多藥治療的治療率由高及低依次為綜合醫院管理模式、慢病管理模式、“三位一體”模式和委托服務模式,差異也有統計學意義(χ2=17.702,P=0.001);其中,慢病管理模式與“三位一體”模式、綜合醫院管理模式的差異均無統計學意義(χ2=2.003,P=0.157;χ2=1.074,P=0.300),與委托服務模式的差異有統計學意義(χ2=10.568,P=0.001);“三位一體”模式與綜合醫院管理模式、綜合醫院管理模式與委托服務模式的差異均有統計學意義(χ2=5.173,P=0.023;χ2=15.761,P<0.001);而“三位一體”模式與委托服務模式的差異無統計學意義(χ2=3.312,P=0.069)。具體見表4。

表4 2016—2020年廣州市不同防治管理模式下肺結核患者治療轉歸情況

四、2016—2020年廣州市不同結核病防治管理模式下登記肺結核患者管理情況

2016—2020年,廣州市總管理率為95.44%,4種模式下的肺結核患者管理率由高及低依次為委托服務模式、慢病管理模式、綜合醫院管理模式和“三位一體”模式,差異有統計學意義(χ2=112.319,P<0.001);其中,慢病管理模式與“三位一體”模式和委托服務模式、“三位一體”模式與綜合醫院管理模式和委托服務模式、綜合醫院管理模式與委托服務模式的差異均有統計學意義(χ2=24.345,P<0.001;χ2=54.525,P<0.001;χ2=6.270,P=0.012;χ2=111.498,P<0.001;χ2=71.637,P<0.001);而慢病管理模式與綜合醫院管理模式的差異無統計學意義(χ2=3.660,P=0.056)。總規范管理率為89.08%,由高及低依次為委托服務模式、慢病管理模式、綜合醫院管理模式和“三位一體”模式,不同模式下規范管理率的差異有統計學意義(χ2=294.272,P<0.001);其中,慢病管理模式與“三位一體”模式、綜合醫院管理模式和委托服務模式,“三位一體”模式與綜合醫院管理模式和委托服務模式,綜合醫院管理模式與委托服務模式的差異均有統計學意義(χ2=142.154,P<0.001;χ2=21.708,P<0.001;χ2=48.700,P<0.001;χ2=36.198,P<0.001;χ2=240.232,P<0.001;χ2=103.343,P<0.001)。具體見表5。

五、2016—2020年廣州市不同結核病防治管理模式下成本-效用分析

對4種結核病防治管理模式進行成本-效用分析發現,“三位一體”模式下挽回1個DALY損失需要的投入最高(188.20元),其次為委托服務模式(166.23元)、慢病管理模式(164.84元)、綜合醫院管理模式(153.77元)。具體見表6。

表6 2016—2020年廣州市不同防治管理模式下的成本-效用分析

討 論

目前,廣州市4種防治服務體系管理模式并存主要是適應廣州市發展需求和政府政策指引的結果。1956年,全國各地級市及縣根據衛生部指示逐步建立了結核病防治所,主要由政府購買委托服務,并在綜合醫療機構內設立防癆科,形成了委托服務模式和綜合醫療機構管理模式。1974年,廣東省省委提出將麻風病和結核病兩病的防治工作放在一起抓,建立慢性病防治站,形成了慢病管理模式。2016年,國家衛生和計劃生育委員會辦公廳提出推行“三位一體”建設,進一步形成了“三位一體”模式。但由于廣州市人口眾多,各區發展不均衡,管理難度較大,各區縣在醫療改革期間因地制宜地采取了不同的管理模式,形成了當前廣州市防治服務體系多種形式并存的局面,對不同服務體系的實施效果進行分析有一定現實指導意義。

一、“三位一體”模式體系完善,但仍在逐步構建

“三位一體”模式有著大疾控理念,其將結核病防控納入疾病預防控制中心職責,管理體系完整,能有效發揮各級優勢,還會關注多種疾病及共病,適應新形勢下的結核病防治工作[8],是全國目前普遍推行的模式。本研究結果顯示,規劃期間“三位一體”模式下的登記率高于慢病管理模式及綜合醫院管理模式,但低于總登記率和委托服務模式,且轉入耐藥治療率低于綜合醫院管理模式和慢病管理模式、高于委托服務管理模式,與昆明市[9]關于“三位一體”模式轉型前后的研究發現轉型后的登記率、總體到位率均高于轉型前,藥物不良反應均得到了很好處理等的結果一致,說明“三位一體”模式正處于逐步推進階段,存在各級綜合醫院轉診不力、部分患者被截留及縣(區)級防治機構人員配置不足的問題。此外,研究還發現,相比于其他模式,該模式在規劃期間的治療成功率(90.30%)、管理率(93.30%)和規范管理率(82.69%)均為最低,使得挽回1個DALY損失需要的投入最高。這可能是“三位一體”模式下多數患者未能選擇結核病防治機構首診,在診治過程中才轉診至結核病定點醫院,造成誤診和漏診時間延遲,且在轉診過程中容易出現患者丟失[10]所導致;同時,也說明政府的政策保障及財政投入是“三位一體”模式實施的關鍵,缺乏政府投入的“三位一體”模式將是一個低水平、低質量的服務模式[11-12],需加強政府重視及各部門間的聯防聯控,切實減輕患者經濟負擔,并真正發揮其“互聯網+結核病防治”的管理模式[13],實時掌握動態、及時追蹤患者,實現數據互補和共享,有利于提高診治精準性和患者治療依從性,同時可視化面試下服藥管理(vDOT)也可進一步提高患者依從性[14],將更好地推動結核病防治工作。

二、慢病管理模式銜接管理與診療,但業務局限

本研究發現,慢病管理模式下的登記肺結核患者管理率(95.66%)、規范管理率(91.06%)相較于“三位一體”及綜合醫院管理模式均較高。這可能與慢病管理模式銜接了公共衛生管理與臨床診療,避免了結核病轉診、歸口管理工作的混亂有關。但慢病機構存在人才匱乏、病種單一、規模較小等問題,發展嚴重滯后于同級綜合醫院,診療水平也不足,無法滿足患者就醫需求,這也就導致本研究中該模式下的肺結核患者治療成功率與綜合醫院管理模式及委托服務模式相比均較低。這也與廣東省英德市的研究發現,慢病機構就診患者的診斷延誤率遠高于其他就診醫療單位[15]的結論一致。因此,面對越來越常見的結核病和非傳染性疾病之間合并癥的問題,針對慢病管理模式關注病種較為單一的局限,未來開發“三位一體”綜合疾病管理模式將會形成趨勢[16]。因此,除了加強政府保障外,還需要積極探索綜合防治模式以提高競爭力。

三、委托服務模式院所合一,但人員流失嚴重

對于委托服務模式,其年均登記率(74.37/10萬)、登記肺結核患者管理率(98.78%)和規范管理率(95.40%)在4種模式中均為最高,且轉入耐多藥治療的患者比例最低,僅為0.70%。這主要歸因于委托服務模式下院所合一,將區結核病防治機構(結核病第一防治所、第二防治所)與市胸科醫院結合緊密,可以共享設施設備,能夠使上下轉診落實到實處,很好地利用了市胸科醫院的資源;也可能與結核病防治所專線工作人員對于結核病專業知識掌握更好有關[17],使得結核病防治管理業務更專業、更熟練。此外,該模式的人均投入最高,側面印證了加大政府投入有利于結核病防治管理。但委托服務模式目前是由政府購買服務,存在業務單一、結核病專線專兼職人員流動性較大、高級職稱人才缺乏等問題,不利于整體結核病防控專線的組建和穩定發展[18]。因此,該模式下人力資源不足仍然是多個區面臨的主要問題,缺乏公共衛生專業技術人員開展追蹤督導工作,現有人員工作超負荷,積極性不高,也是導致人員流失頻頻發生的原因。需從建立完善激勵機制、提高薪酬待遇、增加崗位編制等方面著手,吸納高層次人才組建專業團隊。

四、綜合醫院管理模式防治一體,但重治輕防

本研究顯示,綜合醫院管理模式下的治療成功率(95.73%)最高,挽回1個DALY損失的成本最低,這可能與綜合醫院管理模式符合公眾因癥就診的就醫習慣[19],使得患者具有良好的依從性有關;同時,綜合醫院具備豐厚的醫療資源,可以提供及時診斷和規范治療,避免了延遲診斷帶來的病情延誤[20],提高了患者治療成功率并降低診療成本。但綜合醫院管理模式雖然防治一體,但也存在身份矛盾、重“治”輕“防”、易出現患者截留、公共衛生職責難以履行的問題。有研究統計,在落實肺結核患者治療管理方面,設立在醫院的定點醫療機構不傳送患者信息的比例(5.6%)高于設立在結核病防治所、疾病預防控制中心門診和慢性病防治院的定點醫療機構不傳送患者信息的比例(1.1%)[21]。本研究發現,規劃期間綜合醫院管理模式下的肺結核患者年均登記率(44.98/10萬)和人均投入經費(0.70元)在4種模式中最低,登記肺結核患者管理率與規范管理率也較低,這與蘇瑋瑋和許琳[20]研究結果一致,主要歸因于綜合醫院治療管理落實不足、財政經費投入不足、專線人手配置不足等原因。政府需加大對定點醫院結核病防治工作的支持,以提高工作人員工作積極性;同時,還應加強結核病歸口管理工作,努力構建結核病管理的防、管、治一體化建設。

綜上所述,“十三五”規劃期間廣州市4種結核病防治管理模式有其自身優勢及不足,未來仍需結合各區需求導向,從政府部門、系統到人才建設,積極采取措施,完善其現存結核病防治服務體系中的不足,以進一步提升患者登記率、病原學陽性率和總規范管理率。但從長遠來看,“三位一體”模式由于其完善的體系及人才梯隊建設,將會是今后發展的必然趨勢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻鄭光敏:數據分析、文章撰寫及修改;王挺和張丹妮:文章修改及指導;雷宇和楊潔瑩:數據收集;吳桂鋒和杜雨華:研究指導;肖新才:研究指導、審閱論文