2018—2022年四川省病原學陽性肺結核患者密切接觸者篩查情況分析

夏嵐 劉雙 李婷 逯嘉 王丹霞 張靈麟

結核病是我國和全球關注的重要公共衛生和社會問題。根據世界衛生組織(World Health Organi-zation,WHO)《2023年全球結核病報告》[1],2022年全球估算新發活動性結核病患者1060萬例,發病率年遞降率為1.9%,與WHO終止結核病策略目標差距甚遠。近年來,四川省每年報告的肺結核患者數位居全省甲、乙類傳染病發病數首位,也是我國肺結核疫情最嚴重的省份之一[2]。在結核病發病重點人群中開展更加科學、系統、早期的結核病篩查,對結核病防控工作至關重要[3]。結核病患者密切接觸者的結核感染率遠高于一般人群[4-6],因此,對密切接觸者的干預與管理是降低結核病發病的關鍵環節。多年來,四川省按照國家結核病防治規劃要求對病原學陽性患者密切接觸者進行結核病篩查。本研究中,筆者對該工作進行系統分析和總結,以為結核病患者密切接觸者的篩查和管理的工作開展提供理論依據。

資料和方法

1.資料來源:收集2018年1月1日至2022年12月30日期間四川省“結核病信息管理系統”中的肺結核患者登記年報數據、病原學陽性肺結核患者密切接觸者篩查情況季報表及患者病案信息等資料。

2.研究對象:2018—2022年間,四川省登記的病原學陽性肺結核患者的密切接觸者均為篩查對象,包括與病原學陽性肺結核患者在確診3個月至開始抗結核治療后14 d內直接接觸的人員,2022年登記的病原學陽性肺結核患者的密切接觸者為隨訪對象。根據密切接觸者的身份不同,分為家庭內密切接觸者(家庭成員)和家庭外密切接觸者(同事、同學等)[7]。

3.篩查流程:接診醫生對新登記的病原學陽性肺結核患者進行有關密切接觸者的宣傳教育,告知密切接觸者檢查的重要性,并詢問與病原學陽性肺結核患者密切接觸的家屬及非家屬的基本信息,及時登記在“病原學陽性肺結核患者密切接觸者登記本”上。通過詢問病原學陽性肺結核患者或電話聯系,了解其密切接觸者是否有肺結核可疑癥狀(咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰),將癥狀篩查結果填寫在“病原學陽性肺結核患者密切接觸者登記本”上。推介有肺結核可疑癥狀的密切接觸者到結核病防治機構或定點醫院進一步檢查。其中,0～14 歲兒童密切接觸者如有肺結核可疑癥狀,先進行結核菌素皮膚試驗,對其中強陽性反應者拍攝胸部X線攝片進一步診斷;>14歲有癥狀的密切接觸者,則開展胸部X線攝片檢查。排除了結核病診斷的密切接觸者由現住址所在地的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院,在6個月后和1年后再分別以電話或入戶等方式對其進行隨訪。

4.質量控制:四川省每年均逐級舉辦結核病診療、治療管理、監測評價等專業技術培訓,成立省、市、縣三級結核病綜合質控專家委員會,出臺《四川省結核病綜合防治質控方案》,每年組織專家開展結核病綜合防治工作質量控制。本研究工作也在三級結核病綜合質控專家委員會質控范圍內。

5.相關概念:(1)癥狀篩查率:經過癥狀篩查的密切接觸者占登記的密切接觸者的比例。(2)結核病檢查率:在一定時期內,某地結核病診療機構對新登記的病原學陽性肺結核患者的密切接觸者進行檢查(包括胸部X線攝片檢查和實驗室檢查)的比例。(3)檢出率:指一定時期內,某地結核病防治機構接受結核病檢查的病原學陽性肺結核患者密切接觸者中診斷出活動性肺結核患者的比例。(4)完成隨訪率:在一定時期內,某地結核病診療機構在診斷時、6個月后、1年后分別以電話或入戶等方式對病原學陽性肺結核患者的密切接觸者完成隨訪的比例。

6.統計學處理:采用SPSS 21.0軟件進行數據統計分析,計數資料采用“百分率/構成比(%)”進行描述,組間差異的比較采用χ2檢驗及趨勢性χ2檢驗,以P<0.001為差異有統計學意義。線性關系分析采用Pearson相關性檢驗。

結 果

表1 2018—2022年四川省病原學陽性肺結核患者密切接觸者結核病可疑癥狀篩查及結核病檢出情況

2.密切接觸者開展結核病檢查情況:260 291名進行結核病可疑癥狀篩查的密切接觸者中,有225 672 名接受結核病檢查,檢查率為86.70%,檢出活動性肺結核患者2623例,檢出率為1.16%。進行結核病可疑癥狀篩查的密切接觸者中,有結核病可疑癥狀者6523例(2.51%),其中6425例接受了包括胸部X線攝片檢查或痰標本檢查在內的至少1種結核病檢查,檢查率為98.50%,檢出活動性肺結核患者292例,檢出率為4.54%;無結核病可疑癥狀者253 768名,其中219 247名接受了結核病檢查,檢查率為86.40%,檢出活動性肺結核患者2331例,檢出率為1.06%。有結核病可疑癥狀的密切接觸者的結核病檢查率和檢出率均明顯高于無結核病可疑癥狀密切接觸者的結核病檢查率和檢出率,差異均有統計學意義(χ2值分別為807.587和658.621,P值均<0.001)。

3.患者家庭內外密切接觸者篩查情況:從密切接觸者與患者接觸的類型來看,67.30%(175 433名)的密切接觸者屬于家庭內接觸,32.70%(85 228名)屬于家庭外接觸,癥狀篩查率均在99%以上,但家庭外密切接觸者接受結核病檢查的比例明顯高于家庭內密切接觸者,差異有統計學意義(χ2=10 595.710,P<0.001);家庭內密切接觸者活動性肺結核檢出率明顯高于家庭外密切接觸者,差異有統計學意義(χ2=591.968,P<0.001)。具體見表2。

表2 2018—2022年四川省病原學陽性肺結核患者家庭內外密切接觸者結核病篩查及檢出情況

4.密切接觸者篩查隨訪情況:對2022年新登記的42 078(70.17%)名病原學陽性肺結核患者密切接觸者在患者診斷時開展癥狀篩查,39 056名(92.82%)開展了結核病檢查,檢出719例活動性肺結核患者,檢出率為1.84%;有27 423名密切接觸者需開展第2次隨訪,實際9705名(35.39%)完成了隨訪,其中5368名(55.31%)密切接觸者接受了結核病檢查,檢出2例(0.04%)活動性肺結核患者。截至2022年12月30日,有57 474名密切接觸者需開展第3次隨訪,僅有4072名(7.08%)完成了隨訪,其中1561名(38.33%)接受了結核病檢查,檢出1例(0.06%)活動性肺結核患者。

討 論

活動性肺結核患者的密切接觸者是結核病防控最重要的人群之一。Velen等[8]通過系統綜述和Meta分析發現,密切接觸者的肺結核患病率為3.6%(95%CI:3.3%～4.0%)。張慧等[9]在我國10個省開展的基于社區的重點人群肺結核主動發現研究顯示,活動性肺結核患者密切接觸者患病率為686.9/10萬。WHO強烈建議對活動性結核病患者的密切接觸者進行主動篩查,以達到提高患者發現率、降低患病率和降低死亡率的目的。2018—2022年,四川省對登記的病原學陽性肺結核患者密切接觸者進行主動篩查,癥狀篩查率達到99.86%,但5年平均檢出率僅為1.01%;2021—2022年檢出率有明顯提升,與姚晶等[10]和趙燕等[11]研究結果基本一致,但明顯低于其他國家和地區的檢出水平[9,12]。這一研究結果提示,四川省病原學陽性肺結核患者密切接觸者仍是結核病高發人群,篩查質量還需提高。

在美國、加拿大、澳大利亞和日本等發達國家,每例指示病例平均登記6～12名密切接觸者[13-15]。在中低收入的發展中國家,每例指示病例登記的密切接觸者數為5名[12],我國每例指示病例平均登記2～3名密切接觸者[16-18]。本研究中,2018—2022年四川省平均每例病原學陽性肺結核患者的密切接觸者為2.63名,且從2018年后逐年下降,提示可能存在密切接觸情況調查不充分和登記不足的問題,特別是家庭外密切接觸者占比明顯低于家庭內密切接觸者,提示對患者密切接觸者的調查中對家庭外密切接觸者關注度較低;也可能與近年受新型冠狀病毒感染疫情影響,患者社會活動減少有關。

Velen等[8]通過系統綜述和Meta分析發現,在肺結核患者密切接觸者中分別采用癥狀篩查、胸部X線攝影篩查、癥狀和胸部X線攝影篩查,結核病檢出率分別為1.7%(95%CI:0.7%～3.2%)、3.6%(95%CI:2.6%～4.8%)和4.4%(95%CI:3.8%～5.2%)。本研究中,通過結核病可疑癥狀篩查,發現了2.51%存在可疑癥狀的密切接觸者,其中98.50%都接受了結核病檢查,從而發現了292例活動性肺結核患者,檢出率達到4.54%。按照我國現行的密切接觸者篩查策略,無癥狀的密切接觸者僅需要在6個月和1年后再開展可疑癥狀的隨訪,但通過對86.40%的無癥狀密切接觸者進一步開展結核病檢查后,活動性結核病患者檢出率仍達到1.06%。這一結果與楊國峰等[16]、高翠南等[17]和劉艷等[18]研究結果一致,說明僅對密切接觸者采用癥狀問詢的篩查方法,有可疑癥狀者才開展進一步檢查,會漏掉大量活動性肺結核患者。

本研究結果顯示,登記的家庭內密切接觸者占67.30%,并且家庭內密切接觸者活動性肺結核的檢出率為1.58%,明顯高于家庭外密切接觸者,與既往研究統計的家庭密切接觸者活動性肺結核檢出率為0.47%～6.4%的結果基本一致[19-20]。同時,家庭外密切接觸者中仍有一定比例的活動性肺結核患者檢出,提示病原學陽性肺結核患者的密切接觸者篩查中除了重點關注家庭內密切接觸者外,還應關注患者的同學、同事、老師和好友等家庭外密切接觸者。除此以外,本研究中家庭外密切接觸者接受結核病檢查比例高于家庭內密切接觸者,可能與登記的家庭外密切接觸者多為學校結核病患者同學和老師有關。近年來,四川省加大學校結核病防治工作力度,學校結核病疫情處置中均按照《中國學校結核病防控指南》要求規范開展了密切接觸者結核病相關檢查,提高了這部分密切接觸者結核病檢查比例。

自2021年底起,四川省按照《中國結核病防治工作技術指南(2021年版)》[7]的要求,在病原學陽性肺結核患者診斷時及之后半年、1年后對其密切接觸者進行結核病篩查和隨訪。從2022年的執行情況來看,6個月和1年后的隨訪比例遠低于第1次篩查比例,這可能與各地對隨訪工作的具體要求還不十分清晰,特別在填寫資料方面存在理解錯誤有關。從篩查結果來看,6個月后和1年后的隨訪中仍有零星的活動性肺結核患者檢出,提示延長篩查時間有利于在密切接觸者中發現活動性肺結核患者。

綜上所述,四川省病原學陽性肺結核患者密切接觸者結核病篩查率較高,但結核病檢出率較低,暴露出密切接觸情況調查不充分和登記不足、對家庭外密切接觸者關注較少等篩查質量不高的問題。建議篩查策略應該轉變為對無癥狀的密切接觸者也開展進一步檢查,同時,隨訪篩查對患者發現意義不可忽視。此外,本研究也存在不足之處,研究數據來自于各地上報的手工報表,分析結果可能受填報質量的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻夏嵐:醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據、分析/解釋數據、起草文章、統計分析、獲取研究經費;劉雙:采集數據、分析/解釋數據、起草文章、統計分析;李婷:醞釀和設計實驗、實施研究、統計分析、支持性貢獻;逯嘉:實施研究、采集數據、統計分析;王丹霞:實施研究、采集數據、統計分析;張靈麟:實施研究、采集數據、對文章的知識性內容作批評性審閱、行政/技術/材料支持、指導、支持性貢獻