高負擔地區(qū)肺結(jié)核密切接觸者中結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者預防性治療接受意愿及影響因素研究

張靜 付若楠 王森路 馮建宇 張玲 古麗娜·巴德爾汗 祖力卡提阿衣·阿布都拉 王新旗

結(jié)核病是一個重大的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),2022年全球登記報告的結(jié)核病患者(包括新發(fā)和復發(fā)患者)1060萬例,估計有130萬例患者死于結(jié)核病[1]。2015年至2022年,全球結(jié)核病患者死亡例數(shù)凈減少19%,遠低于世界衛(wèi)生組織“終止結(jié)核病策略”到2025年減少75%的里程碑[1]。傳染性結(jié)核病患者的密切接觸者是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染[2]和結(jié)核病發(fā)病的高危人群[3-4],每2個接觸肺結(jié)核患者的家庭中就有一個有結(jié)核分枝桿菌潛伏感染[5]。世界衛(wèi)生組織提出約有1/4的世界人口(20億)潛伏感染結(jié)核分枝桿菌,在潛伏感染者中,結(jié)核病再激活的估計終生風險為5%～10%,容易發(fā)展為活動性結(jié)核病[1]。既往研究表明,針對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染人群開展預防性治療可以實現(xiàn)60%～90%的保護效果[6], 世界衛(wèi)生組織提出2035年在全球終止結(jié)核病的流行,結(jié)核病預防性治療是該策略目標得以按期實現(xiàn)的關(guān)鍵干預措施之一[7]。本研究選擇新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病疫情高負擔地區(qū)阿克蘇地區(qū)為研究場所,對結(jié)核病患者進行接觸者調(diào)查確定結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者,并對其進行預防性治療意愿調(diào)查,以探索影響因素,以期有效地控制地區(qū)結(jié)核病疫情,遏制結(jié)核病危害并有效降低結(jié)核病發(fā)病風險。

對象和方法

一、研究對象

選取新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病疫情高負擔地區(qū)阿克蘇地區(qū)烏什縣、阿瓦提縣2021年8月1日至2022年12月31日確診的3023例肺結(jié)核患者作為指示病例,對指示病例的6407名密切接觸者進行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查,最終將529例結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者納入研究對象。

研究對象排除結(jié)核病的既往和現(xiàn)患患者;指示病例為耐利福平和(或)耐異煙肼的肺結(jié)核患者;妊娠、哺乳期婦女或2年內(nèi)準備妊娠的婦女;嗜酒、吸毒者;因精神障礙、聾啞殘疾等無完全行為能力者;不能配合試驗或不能配合完成問卷調(diào)查者。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)疾病預防控制中心倫理委員會審查批準(編號:2021-010),所有研究對象均經(jīng)知情同意。

二、相關(guān)定義

1.指示病例:研究現(xiàn)場確診的痰涂片、痰培養(yǎng)或分子生物學檢測陽性且利福平和異煙肼均敏感的肺結(jié)核患者。

2.密切接觸者:在指示病例被確診前3個月至開始治療后14 d,與其共同生活在同一居所內(nèi)超過7 d的家庭內(nèi)密切接觸者,或與指示病例在同一密閉空間連續(xù)接觸8 h或累計接觸≥40 h者。

3.結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者:指機體對結(jié)核分枝桿菌抗原有持續(xù)性的免疫應(yīng)答,但沒有活動性結(jié)核病臨床證據(jù)。有明確的傳染性肺結(jié)核患者接觸史,結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測陽性,且排除活動性結(jié)核病。

三、研究方法

應(yīng)用橫斷面研究的流行病學方法,對本研究中指示病例的密切接觸者進行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查,判定為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的進行預防性治療接受意愿問卷調(diào)查。

(一)研究對象篩選流程

1.密切接觸者篩查:對本研究中納入的指示病例進行入戶調(diào)查,找到其密切接觸者,對這些密切接觸者進行結(jié)核菌素皮膚試驗(使用50 IU的TB-PPD試劑,生產(chǎn)企業(yè):北京祥瑞生物制品有限公司)、肺結(jié)核可疑癥狀篩查和胸部影像學檢查,對PPD檢測結(jié)果陽性并且有肺結(jié)核可疑癥狀或胸部影像學檢查結(jié)果異常者進行痰涂片、痰培養(yǎng)和分子生物學檢測以排除結(jié)核病。

2.診斷標準:結(jié)核分枝桿菌感染檢測陽性結(jié)果判定參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[8]和《中國結(jié)核病預防性治療指南》[9]相關(guān)要求執(zhí)行。

結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果判定標準:硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)為陰性(-);硬結(jié)平均直徑≥5 mm 為陽性,其中5～10 mm為一般陽性(+),10～15 mm為中度陽性(++),≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎者為強陽性(+++)。

(二)問卷調(diào)查

通過咨詢專家并查閱文獻[10-13]制定調(diào)查問卷,由接受過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員向結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者說明研究內(nèi)容和意義,并簽署知情同意書進行面對面調(diào)查,調(diào)查員與被調(diào)查者需做好個人防護,18歲以下研究對象由其監(jiān)護人陪同完成答卷。問卷調(diào)查內(nèi)容包括:(1)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者社會人口學基本信息,即年齡、性別、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、居住環(huán)境等;(2)生活習慣,包括吸煙、飲酒等;(3)肺結(jié)核接觸史,包括與肺結(jié)核患者是否共同居住等;(4)健康狀況,包括有無接種卡介苗等;(5)是否愿意進行預防性治療;(6)拒絕預防性治療的原因。

四、質(zhì)量控制

研究對象選取嚴格依據(jù)納入排除標準,以保證研究的順利進行和結(jié)果的可信性。對參與研究的調(diào)查人員嚴格培訓、統(tǒng)一標準。面對面開展問卷調(diào)查,現(xiàn)場調(diào)查者、核查者雙人簽字,回收問卷資料后做好復查、復核工作,對于問卷缺失部分,通過預留的聯(lián)系方式及時聯(lián)系被調(diào)查者進行完善。調(diào)查問卷由專人進行編碼核對,數(shù)據(jù)采取雙錄入實時檢驗,保證調(diào)查問卷的真實可靠性。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件和R 4.2.3進行統(tǒng)計分析。對數(shù)據(jù)進行邏輯核查和清理。計數(shù)資料以“構(gòu)成比/百分率(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗;對所有自變量指標進行多重共線性檢驗,選擇結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預防性治療接受意愿為因變量,采用在單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量,根據(jù)因變量分布類型為二項分布,選擇binomial-logit鏈接函數(shù)進行廣義線性建模,將單因素差異有統(tǒng)計學意義的指標納入主效應(yīng),將P<0.2的其他因素納入因子控制混雜,分析新疆結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者預防性治療接受意愿情況的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究納入的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者共529例,發(fā)放問卷529份,回收有效問卷516份,有效回收率為97.54%。其中497例愿意接受預防性治療,接受率為96.32%。

516例結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者中,女性275例(53.29%),男性241例(46.71%);中位年齡為38歲;文化程度偏低,初中及以下占85.47%;職業(yè)以農(nóng)牧民為主,占67.05%;已婚人數(shù)415例,占比較高(80.43%);家庭人均年收入以小于2萬元人群占比較高,為208 例(40.31%);258例(50.00%)與結(jié)核病患者共同居住;居住房屋類型以平房為主,占87.79%;接觸者類型多為家庭內(nèi)接觸,共306例(59.30%)。具體見表1。

表1 不同特征結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預防性治療接受意愿情況

二、預防性治療接受意愿單因素分析

對各特征指標進行單因素分析,在人口特征因素中,不同接受意愿結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的文化程度、家庭平均年收入差異有統(tǒng)計學意義;在生活習慣因素中,飲酒因素的P值等于0.070,屬于提示

因素;在居住環(huán)境因素中,居住房屋類型差異有統(tǒng)計學意義;健康狀況因素中,是否患有慢性病差異有統(tǒng)計學意義,此次研究中67例患有慢性病(高血壓33例、糖尿病15例);接觸信息因素中,是否與結(jié)核病患者共同居住、除指示病例外是否接觸其他確診患者差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

三、預防性治療接受意愿多因素分析

多重共線性檢查結(jié)果顯示方差膨脹因子(VIF)均<5,各指標因素間無多重共線性。因居住房屋類型在組間分布不均,差距較大,單因素分析不可靠,故不將其放入多因素分析。選擇婚姻狀況、文化程度、家庭平均年收入、飲酒情況、房屋面積、卡介苗接種情況、是否有慢性病、是否與指示病例共同居住及除指示病例外是否接觸其他確診患者進行建模分析。

多因素建模模型效應(yīng)檢驗提示,影響結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預防性治療接受意愿的影響因素為是否與指示病例共同居住、除指示病例外是否接觸其他確診患者。選用此2個因素指標再次建模,AIC(赤池信息準則)由130.5降低為27.2,且均通過模型擬合優(yōu)度檢驗(P<0.01),模型構(gòu)建有效,見表2。

表2 多因素模型效應(yīng)檢驗

分析結(jié)果顯示,與指示病例不共同居住的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者更容易接受預防性治療(OR=5.713,95%CI:1.477～22.097),除指示病例外未接觸其他結(jié)核病患者的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者更容易拒絕預防性治療(OR=0.142,95%CI:0.039～0.516),見表3。

表3 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者接受預防性治療意愿影響因素的binomial-logit廣義線性模型分析結(jié)果

四、拒絕接受預防性治療原因分析

拒絕接受預防性治療的19例感染者中,對拒絕進行預防性治療原因的選擇共響應(yīng)77次(多選),拒絕接受預防性治療的原因前3位為:無法支付預防性治療產(chǎn)生的相關(guān)費用;服藥療程太長,無法保證依從性;擔心藥物不良反應(yīng),見表4。

表4 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者拒絕預防性治療原因分析

討 論

阿克蘇地區(qū)作為新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病高疫情地區(qū)之一,結(jié)核病防治任務(wù)艱巨,在對活動性結(jié)核病患者開展防治工作的同時,當?shù)爻浞挚紤]結(jié)核病疫情特征及公共衛(wèi)生資源可及性等多種因素,積極保護高危人群,開展結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查。2022年已完成了17.6萬多人的篩查工作。隨著該項工作的推進,亟待制定結(jié)核分枝桿菌潛伏感染人群篩查、干預等系列措施。本研究顯示,肺結(jié)核密切接觸者中結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預防性治療的接受率為96.32%,高于瑪依沙·達肯等[10]和馬志[11]在烏魯木齊市對密切接觸者和伊寧市對初高中及大中專院校新生潛伏感染者開展的預防性治療接受度研究的結(jié)果(接受率分別為70.38%和78.5%),也高于任哲雯等[12]在結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對12周預防性治療方案的接受意愿研究結(jié)果(76.28%)。考慮原因首先是各項研究對象側(cè)重點略有不同,其次是研究現(xiàn)場阿克蘇地區(qū)向結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者提供免費預防性治療藥物和部分治療期間隨訪檢查費用補助,并大力宣傳結(jié)核病防治惠民政策和全面開展預防性治療健康教育等工作有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,愿意接受預防性治療的因素為與結(jié)核病患者不共同居住,這與以往研究結(jié)果相似[13],原因可能是共同居住者家中已經(jīng)有肺結(jié)核患者,他們認為如果自己再進行預防性治療,會使周圍的人誤認為他們也患上了活動性肺結(jié)核,從而受到歧視。其次,與結(jié)核病患者共同居住者多為結(jié)核病患者的家庭成員,家中已有確診結(jié)核病患者,如果進行進一步治療會加重家庭經(jīng)濟負擔從而拒絕接受預防性治療。拒絕接受預防性治療的因素為除指示病例外未接觸其他結(jié)核病患者,可能是由于接觸結(jié)核病患者越多,其對結(jié)核病的知識知曉率也會相應(yīng)提高,從而間接影響結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預防性治療的接受意愿,這與尤媛媛等[14]的研究結(jié)果一致。結(jié)核病知識知曉率低的患者,不能充分認識結(jié)核病的危害,沒有認識到結(jié)核分枝桿菌潛伏感染發(fā)展為結(jié)核病的高可能性,從而拒絕接受預防性治療。因此,需進一步加強健康宣傳教育,提高知曉水平,使得人群了解結(jié)核病相關(guān)知識,了解相關(guān)政策及防治的核心知識,進而提高預防性治療的接受意愿[15]。

本研究對于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者拒絕接受預防性治療的原因調(diào)查結(jié)果顯示主要是3類原因:無法承擔醫(yī)療費用、無法保證自己的療程依從性和擔心藥物不良反應(yīng)。既往研究表明,肺結(jié)核患者經(jīng)濟負擔較重,人均經(jīng)濟負擔為5733元[16],且報銷比例低,自付費用高。除了要支付必須的醫(yī)療費用外,還需支付其他非醫(yī)療費用[17],從而影響結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的治療意愿。目前,結(jié)核病預防性治療方案尚不統(tǒng)一,大致可分為單用異煙肼方案和聯(lián)合服用異煙肼與利福霉素方案,服藥時間少則3個月,多則9個月,均需要患者的高依從性保證治療[18]。藥物不良反應(yīng)是患者治療依從性差的又一重要原因。國內(nèi)曾報道,采用系統(tǒng)評價的方法分析117篇國內(nèi)的相關(guān)文獻,結(jié)果顯示抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)合計發(fā)生率為12.62%[19]。因此,政府應(yīng)考慮加大財政投入專項經(jīng)費支持,提高報銷比例,減輕結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者經(jīng)濟負擔。加強創(chuàng)新研究,積極推廣應(yīng)用,深化結(jié)核分枝桿菌潛伏感染及預防性治療的研究[20]。開展臨床療效評價研究,進一步創(chuàng)新研究藥物使用及監(jiān)管,盡量避免藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生并提高治療依從性[21]。

本研究結(jié)果中文化程度與年收入水平等人口學特征對預防性治療接受意愿的影響差異無統(tǒng)計學意義,可能因為本次研究中超過85%的研究對象文化程度為初中及以下,加之本研究樣本例數(shù)有限,沒有發(fā)現(xiàn)差異。此外,本次研究屬于橫斷面調(diào)查,得到的指標多為問卷調(diào)查和定性數(shù)據(jù),在一定程度上存在信息偏倚,擬進一步采用結(jié)構(gòu)方程研究方法,從定量的角度解釋接受意愿的影響因素。

綜上所述,新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預防性治療接受意愿相對較高,結(jié)核病的健康教育工作取得一定成效,但基于本研究結(jié)果,仍需重視公眾對于結(jié)核病的認知狀況,積極宣傳結(jié)核病篩查和預防性治療的重要性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻張靜:實施研究、分析和解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計分析;付若楠:分析解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析; 王森路、馮建宇、古麗娜·巴德爾汗、祖力卡提阿衣·阿布都拉:實施研究、收集數(shù)據(jù)、分析和解釋數(shù)據(jù);王新旗和張玲:實施研究、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導