新疆維吾爾自治區和田地區“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式對患者發現的效果

張燕 王森路 日孜宛古力·熱合曼 劉年強 王新旗 毛宏凱 王小敏 曹明芹

為了遏制新疆維吾爾自治區(簡稱“新疆”)結核病疫情嚴重態勢,新疆于2012年開始實行“三位一體”結核病防治模式[1]。在《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》中明確要求逐步構建疾病預防控制機構、結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構分工明確、協調配合的結核病防治服務體系,即“三位一體”[2]。新疆在全面實施“三位一體”模式基礎上,2018年開始實施肺結核患者“普查普治、應治盡治、住院收治”,形成了符合新疆結核病疫情防控實際的“三個最大”政策,即最大程度地發現患者、最大限度地擴大治療覆蓋面和最大程度地提高治療工作質量[3]。在“三個最大”政策開展中,新疆和田地區作為全國試點地區,率先實施“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式,即在最大程度提高治療工作質量方面,實施肺結核患者全療程住院治療策略(即肺結核患者在定點醫院接受6～9個月住院治療),在此期間,患者可享受一日三頓的營養餐,以及住院費用報銷90%、門診費用報銷100%的醫療保障政策[3]。

政策評價因果推斷方法可以較好地控制干擾因素,獲得真實世界研究的因果效應與因果關系[4]。中斷時間序列(interrupted time series,ITS)是基于時間序列數據的因果推斷方法,可用于評估在政策實施前后人群健康干預措施的有效性[5]。單組ITS不設置對照組,通過比較干預前后的改變來評價干預的有效性;與單組ITS相比,設置對照的ITS(controlled interrupted time series,CITS)可以更好地控制干預前混雜因素的影響[6]。

為評估新疆和田地區肺結核防治新型模式的干預效果,筆者開展了一項回顧性研究,利用Joinpoint回歸模型分析肺結核報告發病率的時間趨勢,進一步利用ITS細致分析政策干預的因果效應。在因果效應分析中,以2018年7月作為政策干預點,以和田地區作為政策干預地區,構建單組ITS模型,前后對比分析“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式的干預效應;以未實施全療程住院治療的10個地州(巴音郭楞蒙古自治州、哈密市、吐魯番市、阿勒泰地區、博爾塔拉蒙古自治州、昌吉回族自治州、克拉瑪依市、塔城地區、烏魯木齊市、伊犁哈薩克自治州)作為對照地區,構建CITS模型,比較肺結核患者全療程住院治療與強化期住院治療的干預效應差異。

資料和方法

一、資料來源

通過“中國疾病預防控制中心傳染病報告信息管理系統”,收集新疆和田地區、巴音郭楞蒙古自治州、哈密市、吐魯番市、阿勒泰地區、博爾塔拉蒙古自治州、昌吉回族自治州、克拉瑪依市、塔城地區、烏魯木齊市、伊犁哈薩克自治州登記日期為2012年1月至2021年12月的肺結核報告發病患者數據。人口數據來源于歷年《新疆統計年鑒》。

二、研究方法

1.Joinpoint回歸模型:主要用于時間序列數據的趨勢變化特征分析,根據疾病分布的時間特征建立分段回歸,通過若干連接點將研究時間分割成不同區間,并對每個區間進行趨勢擬合和優化,進而分析全局時間范圍內不同區間特異性的疾病變化特征[7]。模型主要結果包括年度變化百分比(annual percent change,APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change,AAPC)。本研究應用APC評價新疆和田地區在2012—2021年期間,各獨立時間段內肺結核報告發病率的變化趨勢;應用AAPC評價新疆和田地區在2012—2021年肺結核報告發病率的平均變化趨勢。APC和AAPC均為相對數,只反映變化趨勢的方向和速度。若APC或AAPC>0,表示肺結核報告發病率呈上升趨勢;若APC或AAPC<0,表示肺結核報告發病率呈下降趨勢。

2.ITS:使用分段回歸分析對政策干預前后的趨勢進行建模,分析政策干預效應的水平改變和斜率改變。本研究基于2012年1月至2021年12月新疆和田地區肺結核報告發病率數據,以2018年7月為政策干預點,和田地區作為政策干預地區,通過構建單組ITS模型前后對比分析政策的干預效應,以評價“肺結核主動篩查+全療程住院治療”政策干預的因果效應。單組ITS模型為:

Yt=β0+β1×Time+β2×Int+β3×Post+ε

式中,Yt為結果變量,表示肺結核報告發病率;Time為時間序列;Int表示觀測點所處的干預階段;Post表示干預后的時間序列;β1為干預前肺結核報告發病率的變化趨勢;β2是政策干預后肺結核報告發病率的水平改變量,反映政策干預后的即時效應;β3是政策干預前后斜率改變差值,反映政策干預后的持續效應;β1+β3為政策干預后肺結核報告發病率的變化趨勢。

如果政策實施前結果變量受到混雜因素的影響,同時存在影響結果變量的其他政策,從而存在很強趨勢性,此時應謹慎使用單組ITS[6]。CITS假設干預組和對照組都受到混雜因素的相同影響,可以較好處理這種情況[8]。本研究以2018年7月為政策干預點,以和田地區作為政策干預地區,以未實施全療程住院治療的10個地州(巴音郭楞蒙古自治州、哈密市、吐魯番市、阿勒泰地區、博爾塔拉蒙古自治州、昌吉回族自治州、克拉瑪依市、塔城地區、烏魯木齊市、伊犁哈薩克自治州)作為對照地區來構建CITS模型,對比分析肺結核患者全療程住院治療與強化期住院治療的干預效應差異。CITS模型為:

Yt=β0+β1×Time+β2×Int+β3×Post+β4×Group+β5×Group×Time+β6×Group×Int+β7×Group×Post+ε

式中,Group代表分組(取值為0和1,0為未實施全療程住院治療的10個地州,1為和田地區);β0～β3代表對照地區的參數估計;β4～β7代表和田地區的參數估計;β5為干預前對照地區與和田地區斜率的差異;β6為干預發生時,肺結核報告發病率的即刻水平改變量在對照地區與和田地區的差異;β7為干預后對照地區與和田地區斜率改變量之間的差異。

考慮到時間序列數據常存在自相關問題,如果忽視自相關則容易得到假陽性檢驗結果。Durbin Watson法可檢驗時間序列是否存在一階自相關,DW值取值為0～4,接近2表明無自相關。本研究中使用Prais-Winsten法處理一階自相關問題。

三、統計學處理

應用Excel 2019軟件進行數據的匯總和整理。應用Joinpoint Regression Program 4.9.0構建Join point 模型進行時間趨勢分析,采用APC和AAPC描述2012—2021年肺結核報告發病率年度時間變化趨勢。應用Stata 16.0軟件構建ITS和CITS模型,以月度報告發病率為結局變量,2018年7月為干預時間點,使用最小二乘法對分段回歸系數進行估計。以α=0.05為檢驗水準。

結 果

一、和田地區肺結核報告發病情況

2012—2021年新疆和田地區肺結核報告發病率最高為2018年的465.10/10萬(10 278例),最低為2021年的129.40/10萬(3241例),總體呈現下降趨勢(AAPC=-4.5%,P<0.05);2012—2018年肺結核報告發病率呈現上升趨勢(APC=10.8%,P<0.05),2018—2021年肺結核報告發病率呈快速下降趨勢(APC=-29.0%,P<0.05),見表1。

表1 2012—2021年新疆和田地區肺結核報告發病情況

二、基于中斷時間序列模型分析政策干預效應

1.和田地區政策實施前后的干預效應:和田地區在實施“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式前(2012年1月至2018年6月),報告發病率無明顯變化趨勢(β1=0.112,P=0.102);在新型模式實施后1個月(2018年7月),報告發病率明顯增加16.859/10萬(P=0.001),表明該模式具有升高報告發病率的即時效果;新型模式實施后長期效果為報告發病率呈下降趨勢(β3=-1.098,P<0.001),表明該模式具有降低報告發病率的長期效果,平均每月報告發病率下降0.986/10萬(β1+β3=-0.986,P<0.001),見表2和圖1。

表2 新疆和田地區實施“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式干預效應的中斷時間序列分析

圖1 基于中斷時間序列分析的2012—2021年新疆和田地區肺結核報告發病率變化趨勢擬合圖

2.設置對照的和田地區政策實施前后的干預效應:由于模型存在一階自相關(DW=1.400),使用Prais-Winsten法進行模型轉換后DW=2.077,時間序列自相關得到改善。CITS結果顯示:在“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式實施后1個月,和田地區報告發病率明顯增加,增加量比對照地區高14.751/10萬(P<0.001),表明該新型模式與強化期住院治療相比,升高報告發病率的即時效果更明顯;新型模式實施后長期效果為和田地區報告發病率呈下降趨勢,平均每月下降0.815/10萬(β5+β7=-0.815,P<0.001),下降速度大于對照地區(β7=-0.931,P<0.001),表明該新型模式與強化期住院治療相比,促使肺結核報告發病率下降的更快,見表3和圖2。

表3 新疆和田地區實施“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式干預效應的設置對照的中斷時間序列分析

圖2 基于設置對照的中斷時間序列分析的2012—2021年新疆和田地區肺結核報告發病率變化趨勢擬合圖

討 論

新疆和田地區基于本地區結核病發病率呈較高水平的防治現狀,2018年率先開展“肺結核主動篩查+全療程住院治療”的防治模式。本研究分析2012—2021年和田地區肺結核報告發病率的時間趨勢,發現肺結核報告發病率趨勢變化轉折點發生在2018年。2018年之前和田地區肺結核報告發病率呈上升趨勢,2018年之后報告發病率呈下降趨勢。這在一定程度上反映了2018年實施肺結核防治新型模式會影響和田地區肺結核疫情的流行趨勢,為進一步細致分析政策干預因果效應提供了線索。

本研究中,ITS模型展示了和田地區實施肺結核防治新型模式與報告發病率之間的動態因果關系,即報告發病率明顯上升的短期效果,以及轉變為下降趨勢的長期效果。分析政策干預后肺結核報告發病率上升的原因,“三個最大”政策的特點之一為最大程度地發現結核病患者,新疆依托全民健康體檢惠民工程,將肺結核癥狀篩查和胸部X線檢查納入全民健康體檢,肺結核主動篩查策略促使更多的肺結核患者被早發現和早診斷,減少診斷延遲[9-10]。一項系統綜述顯示,結核病患者主動發現策略可使結核病流行率、發病率及病例通報率呈短暫性增長現象[11]。在發現肺結核患者后,和田地區實施肺結核患者全療程住院治療策略,該策略一方面能管理傳染源,控制結核病的再次傳播流行;另一方面,肺結核患者住院期間可以得到規范性的治療和管理,能有效提高患者服藥依從性和治療成功率,降低結核病患者發生耐藥和復發的可能性[12-13]。一項在武漢進行的初治涂陽肺結核患者住院隔離治療14～21 d的研究顯示,規范化住院治療有利于提高初治涂陽肺結核患者痰涂片陰轉率[14]。以上原因可能是肺結核報告發病率下降的主要原因之一。

值得關注的是,新型冠狀病毒感染的大流行對肺結核疫情產生了一定影響[15],一方面醫療資源被占用,可能延誤肺結核的早期診斷和治療,短期內影響肺結核患者的發現和防治工作;另一方面,居民預防新型冠狀病毒感染的防護行為控制了肺結核的傳播流行,出現肺結核報告發病率下降的現象。基于此,在評價“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式對患者發現的實施效果時,需控制新型冠狀病毒感染疫情對肺結核報告發病率的影響。本研究使用CITS模型,對照地區為未實施全療程住院治療策略的新疆其他地州,鑒于對照地區同期受到新型冠狀病毒感染疫情的影響,因此,對比分析可以排除新型冠狀病毒感染疫情對肺結核報告發病率的影響,更好地分析和田地區肺結核防治新型模式的干預效應。由于對照地區在同時期實施了肺結核患者治療強化期住院治療,因此,CITS模型結果主要凸顯全療程住院治療與強化期住院治療相比的效果優勢。結果顯示,和田地區實施肺結核患者全療程住院治療策略具有降低肺結核疫情流行趨勢的長期作用,與強化期住院治療策略相比效果更為明顯。此外,與ITS模型結果相比,政策干預的長期效應減小,這提示肺結核主動發現策略聯合全療程住院治療在控制與降低肺結核疫情方面具有明顯的優勢。由于新疆結核病疫情高于全國水平,“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式在肺結核高負擔地區展現出的顯著效果是否能在其他低負擔地區呈現,還需進一步探索,但基于本研究可以得出該新型模式在肺結核高負擔地區具有較好的推廣價值。

積極發現結核病患者和及時開始有效治療的一系列策略已被證明是防治結核病最有效的策略,尤其是在結核病高負擔環境中[16-17]。新疆開展肺結核防治“三個最大”政策結合了新疆具體情況,并具有創新性和可復制性,尤其是和田地區實施“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式,通過主動發現患者和積極治療患者兩個主要方面防治肺結核。基于肺結核報告發病率下降的長期趨勢,預期長期高質量開展“肺結核主動篩查+全療程住院治療”的防治新型模式,可有效遏制新疆結核病的流行。然而,值得注意的是,公共衛生政策的效果評估還需進一步從政策的可實施性、衛生經濟學及個體利益等角度進行綜合評價。

綜上所述,ITS模型提示新疆和田地區“肺結核主動篩查+全療程住院治療”模式與肺結核報告發病率之間存在動態因果關系,促使肺結核報告發病率在短暫地上升后呈現下降的長期趨勢。和田地區肺結核防治新型模式對控制高負擔地區結核病疫情具有顯著優勢,但仍需不斷完善與充實,對于低負擔地區的效果還需進一步的實踐與探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻張燕:醞釀和設計試驗、數據分析與解釋、撰寫文章;王森路、劉年強和王新旗:對文章的知識性內容作批評性審閱;日孜宛古力·熱合曼、毛宏凱和王小敏:采集數據、分析數據;曹明芹:設計試驗、對文章的知識性內容作批評性審閱、指導