化瘀排石方對輸尿管上段嵌頓性結石經皮腎鏡術后氣滯血瘀型殘留結石患者的臨床療效

李林波，趙潤璞，王志民，王 赟，屈穎偉，屈淼林

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科，河南 鄭州 450000）

輸尿管上段嵌頓性結石大多位于第四腰椎椎體和腎盂輸尿管連接部之間［1］，固定時間超過2 個月，伴有腎皮質萎縮及腎臟積水，造影檢查時輸尿管梗阻以下部分無顯影［2］，以血尿、腰部疼痛等為特征，嚴重者伴有腎功能受損［3］，目前本病治療方法有經皮腎鏡術、輸尿管軟鏡碎石取石術、后腹腔鏡碎石取石術等［4-6］。由于輸尿管上段嵌頓性結石位置特殊，大多伴有輸尿管息肉增生、輸尿管狹窄迂曲等，故術后常發生結石殘留［7］，多期經皮腎鏡術后殘留率仍可達10%［8］，國外研究表明，僅有7.9% 的殘留結石可經人體自然排出［9］，殘留結石長時間留存人體會引起再生與復發，故尋找經皮腎鏡術后治療結石殘留的方法成為研究重點。

中醫認為，輸尿管上段嵌頓性結石屬“石淋” “砂淋”等范疇，由濕熱蘊結于下，煎熬尿液，且腎氣虧損，膀胱氣化功能不利，結為砂石，經絡受阻，氣機不利，血液瘀滯不通，乃生瘀血。化瘀排石方為河南中醫藥大學第一附屬醫院阮國治教授多年臨床經驗總結出的自擬方劑，具有化瘀排石、利尿通淋、清熱利濕之效，臨床療效理想。本研究探討化瘀排石方對輸尿管上段嵌頓性結石經皮腎鏡術后氣滯血瘀型殘留結石患者的臨床療效，以期為相關中西醫結合治療提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治于河南中醫藥大學第一附屬醫院的62 例輸尿管上段嵌頓性結石經皮腎鏡術后氣滯血瘀型殘留結石患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組31例。其中，對照組年齡25 ～73 歲； 手術時間75 ～200 min；術中出血量50～150 mL； 術前結石長徑10.8～27.2 mm，結石橫徑6.4～13.1 mm，而觀察組年齡27～60 歲； 手術時間80～220 min； 術中出血量50 ～150 mL； 術前結石長徑10.5～25.4 mm，結石橫徑4.7～13.1 mm，具體見表1，可知差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準（倫理號2021HL-245）。

表1 2 組一般資料比較（x±s，n＝31）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫（輸尿管上段嵌頓性結石經皮腎鏡術后殘留結石）參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》 （2013 年版）［10］，①病史，既往有診斷明確的上尿路嵌頓性結石病史； ②臨床癥狀，無明顯癥狀； 結石梗阻造成腎臟積水，有腰部脹痛； 結石移位刺激輸尿管平滑肌，出現血尿、疼痛、惡心嘔吐癥狀； ③體格檢查，結石較大或位置固定不動時，可無疼痛癥狀，或脹痛，或隱痛； 出現腎絞痛癥狀時，體格檢查通常出現腎區叩擊痛，輸尿管走形區壓痛；若合并局部感染會出現膀胱刺激征； 若結石梗阻以上部位出現感染，可有寒戰發熱等全身癥狀； ④影像學檢查，彩超、腹部DR、CT、靜脈泌尿系造影等影像學診斷明確。

1.2.2 中醫（氣滯血瘀型）參照《中醫外科學》［11］中關于尿石癥的辨證分型標準，結合本病擬定為石淋病，主證突然發作腰部疼痛或小腹疼痛，疼痛性質為脹痛、隱痛或絞痛，疼痛可放射至伴外陰部或大腿內側，伴小便頻數，小便色黃或赤，待砂石排出后疼痛可緩解； 次證胸脅脹滿，性情急躁，育齡期婦女可見月經突然停閉或經期疼痛，經色紫暗有塊； 舌質暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數。主證必備，次證兼具任意2 項，結合舌脈即可辨證。

1.3 納入標準 ①年齡≥18 歲且≤75 歲； ②因輸尿管上段嵌頓性結石行經皮腎鏡術，術后仍有殘留結石； ③符合“1.2” 項下診斷標準； ④患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并心、腦、肺、肝、腎等嚴重疾病或精神異常； ②合并發熱、可疑膿腎； ③合并孤立腎、輸尿管狹窄等先天發育異常； ④妊娠期、哺乳期婦女； ⑤已參加其他臨床試驗，或對本研究藥物過敏； ⑥納入誤診病例，需予以剔除；⑦殘留結石較多，需行二期手術；⑧納入研究后未按規定研究方案用藥或自行停用中藥，無法評定具體療效； ⑨資料收集不完善，數據錄入不完整。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 圍術期采用抗炎治療，術后采用補液、留置導尿、營養支持等常規治療，術后1 周拔除腎造瘺管，術后1 個月取出輸尿管支架管，并且保證每天攝水量為2 000～2 500 mL。連續治療1 個月。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用化瘀排石方，組方藥材三棱9 g、莪術9 g、丹參10 g、桃仁10 g、川牛膝15 g、木香10 g、元胡10 g、茜草30 g、雞內金20 g、金錢草20 g、海金沙15 g、益母草10 g、敗醬草30 g、白花蛇舌草20 g、瞿麥20 g、澤瀉30 g、甘草6 g，由醫院煎藥房提供，每天1 劑，水煎取汁200 mL，早晚分服。連續治療1 個月。

1.6 療效評價 參考 《中醫病證診斷療效標準》［12］，（1）治愈，術后殘留結石排出徹底，無自覺臨床癥狀，復查腹部X 線或泌尿系彩超未見明顯結石影； （2）好轉，可排出部分殘留結石，臨床癥狀輕微或緩解，復查腹部X 線或泌尿系彩超顯示結石變小、減少，或下行至輸尿管中下段； （3）未愈，癥狀未緩解，殘留結石未排出，復查腹部X 線或泌尿系彩超顯示結石大小、位置無變化。總有效率＝ ［（治愈例數＋好轉例數）／總例數］×100%。

1.7 指標檢測 包括殘留結石排出時間、輸尿管支架管結石分級情況｛A 級（顯效），輸尿管支架管上刻度清晰可辨，觸之無結石顆粒附著，鏡下檢查輸尿管支架管內層外層均無殘留結石顆粒； B 級（有效），輸尿管支架管上刻度模糊，顯示欠清，觸之有少量結石顆粒附著，鏡下檢查輸尿管支架管內外層管壁有殘留結石顆粒； C 級（無效），輸尿管支架管表面刻度模糊不清，不能顯示，可有明顯結石附著或尿垢沉積。總有效率＝ ［（A 級例數＋B 級例數）／總例數］×100%）｝、術后康復評分、術后血常規白細胞計數、尿常規紅細胞及白細胞計數、術后并發癥發生率。

1.8 統計學分析 通過SPSS 23.0 軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗； 計量資料以（x±s）表示，滿足正態分布、方差齊性者組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不滿足者組間比較采用非參數檢驗； 等級資料組間比較采用非參數檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較（n＝31）

2.2 殘留結石排出時間 觀察組術后殘留結石排出時間短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組殘留結石排出時間比較（x±s，n＝31）

2.3 輸尿管支架管分級情況 觀察組輸尿管支架管分級情況優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組輸尿管支架管分級情況比較（n＝31）

2.4 術后康復評分 術后第7 天，觀察組康復評分高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2 組術后康復評分比較（分，x±s，n＝31）

2.5 術后血常規白細胞計數 術后第30 天，觀察組血常規白細胞計數低于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 2 組術后血常規白細胞計數比較（×109／L，x±s，n＝31）

2.6 術后尿常規白細胞計數 術后第7、30 天，觀察組尿常規白細胞計數低于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 2 組術后尿常規白細胞計數比較（／μL，x±s，n＝31）

2.7 術后尿常規紅細胞計數 術后第7、30 天，觀察組尿常規紅細胞計數低于對照組（P＜0.05），見表8。

表8 2 組術后尿常規紅細胞計數比較（／μL，x±s，n＝31）

2.8 術后并發癥發生率 觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表9。

表9 2 組術后并發癥發生率比較（n＝31）

3 討論

目前，經皮腎鏡術是治療輸尿管上段結石的常用方法，但術后常伴有結石殘留，一定程度上影響患者康復速度和生活質量，并且殘留結石長時間留存體內會增加結石復發可能性，也有一定幾率出現出現移位，導致急性梗阻并絞痛、尿路感染等。中醫認為，輸尿管上段嵌頓性結石屬石淋病，濕熱蘊結為發病基礎，氣滯血瘀為病理改變，根本病因在于腎虛，濕熱蘊結下焦，煎灼尿液，加之腎氣虧虛，膀胱氣化失司，結為砂石，梗阻經絡，氣機不利，血澀不行，瘀血乃生。對于該病的治療，應著重益氣化瘀、排石通淋、清熱利濕。

化瘀排石方由三棱、莪術、丹參、桃仁、川牛膝、木香、元胡、茜草、雞內金、金錢草、海金沙、益母草、敗醬草、白花蛇舌草、瞿麥、澤瀉、甘草組成，方中三棱、莪術共奏破血散瘀之功［13-14］； 丹參活血止痛，祛瘀生新，藥性平和，活血而不傷正［15］； 桃仁善泄血分瘀滯［16］； 川牛膝逐瘀通經，通利關節，利尿通淋［17］； 茜草清血熱以止血，通瘀以行血［18］； 木香、元胡行氣止痛，能行血中氣滯、氣中血滯［19-20］； 益母草活血利水消腫，清熱解毒［21］；金錢草、雞內金、海金沙通淋排石［22］； 瞿麥、澤瀉利尿通淋，促進結石排出［23］； 白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒消癰［24-25］； 甘草緩急止痛、調和諸藥，諸藥合用，共奏化瘀排石、利尿通淋、清熱利濕之功。本研究發現，化瘀排石方可提高殘留結石清除率，縮短殘留結石排出時間，降低血液、尿液中炎性指標，減少術后血尿、腎絞痛發生率，促進術后快速康復，而且無明顯不良反應，是經皮腎鏡術后安全可靠的排石方法，能彌補單純西藥排石溶石的不足，更好地體現出中西醫結合在臨床上的治療優勢。

綜上所述，化瘀排石方可促進輸尿管上段嵌頓性結石經皮腎鏡術后氣滯血瘀型殘留結石患者排石，減少術后并發癥發生率，并且安全性較高。但受主客觀條件的限制，本研究樣本量較少，結果可能存在一定的偏倚，今后將開展大樣本試驗以進一步驗證化瘀排石方臨床療效。