基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理用于普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期中的效果觀察

趙淑萍　彭雪蓮　謝蓉　吳青

【摘要】 目的 探究基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理用于普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期中的效果。方法 選取2019年1月—2022年6月吉安市中心人民醫(yī)院收治的68例擬行腹腔鏡手術(shù)的普外科老年患者，采取抽簽法分為對(duì)照組和研究組，各34例。對(duì)照組行常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)，研究組予以基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)，對(duì)比干預(yù)后2組患者的凝血功能、蘇醒質(zhì)量以及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者干預(yù)后凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組患者干預(yù)后氣管拔管、完全清醒、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組患者干預(yù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低體溫總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理可穩(wěn)定普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能，提高其蘇醒質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；老年患者；析因分析；復(fù)合保溫護(hù)理；應(yīng)用效果

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）36-0082-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.36.028

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方式，是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。普外科老年患者腹腔鏡手術(shù)適用于闌尾切除術(shù)、子宮切除術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)等，主要用于治療消化道腫瘤、生殖器腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤等疾病[1]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)周圍組織損傷低、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但麻醉方式多為全身麻醉。由于老年患者身體機(jī)能退化以及部分手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)室溫度低等原因，腹腔鏡手術(shù)容易造成老年患者在術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象，導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。析因分析將各因素、各水平全面組合的多因素作為研究對(duì)象，分析各因素的主效應(yīng)及因素間的交互效應(yīng)。以析因分析為基礎(chǔ)的護(hù)理是一種全新的護(hù)理方式，運(yùn)用析因分析模型，對(duì)影響患者不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因子進(jìn)行分析，根據(jù)危險(xiǎn)因子進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的護(hù)理，從而提高患者整體護(hù)理質(zhì)量[3]。本研究通過(guò)析因分析模型分析既往臨床數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上制定復(fù)合保溫護(hù)理計(jì)劃，討論其在普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年6月吉安市中心人民醫(yī)院收治的68例擬行腹腔鏡手術(shù)的普外科老年患者，采取抽簽法分為對(duì)照組和研究組，各34例。對(duì)照組中男性19例，女性15例；年齡62～78歲，平均年齡（70.87±4.43）歲；病程1～36個(gè)月，平均病程（16.05±4.87）個(gè)月；基礎(chǔ)體溫36.2～37.1 ℃，平均體溫（36.63±0.37）℃。研究組中男性17例，女性17例；年齡63～80歲，平均年齡（71.23±4.64）歲；病程1～35個(gè)月，平均病程（16.56±5.04）個(gè)月；基礎(chǔ)體溫36.1～37.0 ℃，平均體溫（36.58±0.47）℃。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹腔鏡手術(shù)；年齡＞60歲；無(wú)凝血功能障礙、免疫功能異常等其他重大疾病；受試者簽署知情同意書；神志清晰，精神系統(tǒng)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神類疾病且無(wú)法正確表達(dá)；存在凝血功能障礙；患有肝、腎功能障礙性疾病；患有嚴(yán)重皮膚性疾病；存在手術(shù)禁忌證或無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 方法 對(duì)照組予常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，術(shù)前為25 ℃，術(shù)中為22～25 ℃，濕度為45%，在不影響手術(shù)的前提下在患者身上覆蓋棉被、腳上穿保暖棉襪。

研究組予基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)。（1）成立析因分析小組。由1名護(hù)士長(zhǎng)、9名護(hù)士組成析因分析小組。小組成員收集院內(nèi)電子病歷信息數(shù)據(jù)庫(kù)中2017年1月—2018年12月普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者的一般資料，主要包括性別、年齡、手術(shù)種類、基礎(chǔ)體溫、體質(zhì)量指數(shù)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、心理狀態(tài)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、低溫液體使用量、注入腹腔二氧化碳（CO2）總量、術(shù)中沖洗液量、手術(shù)室溫度等，將以上指標(biāo)作為自變量，將是否出現(xiàn)低體溫為因變量，進(jìn)行析因分析，確定術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、低溫液體使用量、注入腹腔CO2總量、術(shù)中沖洗液量、手術(shù)室溫度。（2）制定護(hù)理計(jì)劃。小組成員通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的探討，制定出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)因素采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，降低危險(xiǎn)程度，控制對(duì)患者的不良影響。（3）護(hù)理措施。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)方面，術(shù)前護(hù)理人員充分評(píng)估患者情況，與醫(yī)生討論、制定詳盡的手術(shù)方案，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況制定應(yīng)對(duì)方案，盡可能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。麻醉時(shí)長(zhǎng)方面，提高麻醉師專業(yè)水平，提高麻醉師與醫(yī)護(hù)人員的配合程度，術(shù)中詳細(xì)記錄使用麻醉藥品種類及麻醉時(shí)間，設(shè)置3 h為麻醉臨界時(shí)間點(diǎn)，在接近麻醉臨界時(shí)間點(diǎn)時(shí)提醒醫(yī)生加快手術(shù)進(jìn)度，縮短手術(shù)麻醉時(shí)長(zhǎng)。低溫液體使用量方面，盡可能減少患者術(shù)中液體使用量，在不能減量的情況下護(hù)士在術(shù)前將低溫液體置入恒溫箱中，使低溫液體溫度達(dá)到37 ℃后使用。注入腹腔CO2總量方面，使用氣腹加溫機(jī)將CO2加溫至35～37 ℃，減少CO2在體內(nèi)的擴(kuò)散及吸收量，減少注入腹腔CO2總量。術(shù)中沖洗液量方面，腹腔沖洗液加溫至37 ℃后使用。手術(shù)室溫度方面，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，術(shù)前為25 ℃，麻醉及消毒時(shí)為25～28 ℃，手術(shù)過(guò)程中為22～25 ℃，術(shù)后為29～30 ℃。綜合保溫方面，在手術(shù)前后使用充氣式保溫機(jī)進(jìn)行保溫，30 min，40 ℃；術(shù)前使用加溫毯鋪加熱手術(shù)臺(tái)至37 ℃；使用溫?zé)峤粨Q器加熱麻醉氣體；使用大棉球快速消毒，縮短術(shù)前消毒時(shí)間，減少患者術(shù)中暴露時(shí)間；使用手術(shù)室器械保溫柜加熱手術(shù)器械至26 ℃；術(shù)中用棉被覆蓋患者保溫，用血液循環(huán)泵加壓帶綁住患者雙下肢；手術(shù)前后轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)使用棉被覆蓋保溫。

1.3 觀察指標(biāo) （1）凝血功能。手術(shù)前后，抽取患者靜脈血3～5 mL，使用全自動(dòng)凝血分析儀（德國(guó)BE Compact X/XR）檢測(cè)2組凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。（2）蘇醒質(zhì)量。比較2組患者手術(shù)后氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間以及麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間。（3）不良事件發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)2組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低體溫等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組凝血功能 2組干預(yù)前凝血功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后PT、FIB、TT、APTT水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組蘇醒情況 研究組患者干預(yù)后氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組不良事件 研究組患者干預(yù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低體溫總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

接受腹腔鏡手術(shù)的老年患者常因手術(shù)室溫度過(guò)低、注入腹腔CO2總量、術(shù)中低溫液體輸注等因素引起體溫降低[4]。手術(shù)過(guò)程中體溫下降過(guò)多，刺激兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素釋放，導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)收縮壓降低、舒張壓升高、心率增快、呼吸抑制等現(xiàn)象，繼而引發(fā)機(jī)體耗氧量升高，血管阻力增大，血液黏稠度升高，打破原本的血氧供應(yīng)平衡，大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[5]。尋找一種有效預(yù)防低體溫的干預(yù)措施是改善腹腔鏡手術(shù)老年患者手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

本次研究顯示，研究組干預(yù)后PT、FIB、TT、APTT水平均低于對(duì)照組，氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理可穩(wěn)定普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能，提高其蘇醒質(zhì)量。本研究以析因分析小組為單位，在護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管下嚴(yán)格把控復(fù)合保溫護(hù)理質(zhì)量，將既往病例資料通過(guò)析因分析模型進(jìn)行分析，歸納腹腔鏡老年患者低體溫危險(xiǎn)因素，圍繞危險(xiǎn)因素小組成員討論，制定針對(duì)性的護(hù)理方案，既能激發(fā)小組成員護(hù)理責(zé)任感，又能指導(dǎo)小組成員在操作中認(rèn)真自覺(jué)按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行操作，避免因疏忽、差錯(cuò)造成老年腹腔鏡患者低體溫發(fā)生。析因分析確定術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、低溫液體使用量、注入腹腔CO2總量、術(shù)中沖洗液量、手術(shù)室溫度。低體溫會(huì)直接影響凝血酶活性以及血小板功能，損害老年患者凝血功能，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及延緩手術(shù)康復(fù)進(jìn)程。術(shù)中低溫液體使用量過(guò)多，尤其當(dāng)輸注液體量超過(guò)2 000 mL時(shí)，可因熱傳導(dǎo)造成老年患者核心溫度丟失，研究組患者通過(guò)減少液體使用量及液體加溫有效降低了患者體溫下降幅度[6]。由于CO2的干燥、低溫性質(zhì)，大量注入腹腔后與臟器及血管接觸，通過(guò)熱傳導(dǎo)、對(duì)流的方式帶走患者核心熱量，造成患者體溫下降，研究組患者通過(guò)將CO2加溫、加濕，有效控制術(shù)中體溫下降幅度[7]。麻醉藥物會(huì)抑制體溫調(diào)節(jié)功能，擴(kuò)張血管，麻醉時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，患者體溫丟失越多，研究組通過(guò)提高麻醉師與醫(yī)護(hù)人員的配合度、設(shè)置臨界時(shí)間點(diǎn)有效控制患者麻醉時(shí)長(zhǎng)，避免術(shù)中低體溫發(fā)生[8]。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及手術(shù)室溫度與術(shù)中低體溫發(fā)生有關(guān)，可能與患者身體暴露在空氣中體溫流失有關(guān)，研究組通過(guò)加強(qiáng)患者保暖措施，升高手術(shù)室溫度，減少患者體溫流失[9]。在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段實(shí)施基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)，維持老年患者體溫丟失在機(jī)體可承受范圍內(nèi)，減輕低體溫對(duì)交感神經(jīng)的刺激，減少兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素釋放量，降低心肌做功，維持患者術(shù)中血壓、心率、呼吸穩(wěn)定，避免因體溫丟失過(guò)多引起血流動(dòng)力學(xué)障礙[10]。低體溫導(dǎo)致細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)低鉀血癥，對(duì)肝臟造成損害，肝臟受損后刺激外周血管收縮，導(dǎo)致血液黏稠度和纖維蛋白原升高，擾亂機(jī)體的凝血功能平衡。復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)可以有效防止肝功能受損，激活凝血酶活性，維持凝血功能平衡，降低低體溫對(duì)凝血功能的影響[11]。對(duì)研究組患者實(shí)施基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)，使患者體溫維持在適當(dāng)溫度范圍，可以加速麻藥的肝代謝，促進(jìn)麻醉藥物的腎排泄，提高蘇醒質(zhì)量[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，研究組干預(yù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低體溫總發(fā)生率更低（P＜0.05）。實(shí)施基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理，針對(duì)性地對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、低溫液體使用量、注入腹腔CO2總量、手術(shù)室溫度等因素進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)術(shù)前制定詳細(xì)手術(shù)方案、術(shù)中液體、氣體加溫、調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度等方式降低普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者低體溫發(fā)生率，避免骨骼肌過(guò)度收縮，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，加速麻醉藥物的代謝，減少躁動(dòng)的發(fā)生。

綜上所述，基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理可穩(wěn)定普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能，提高其蘇醒質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 孟紅艷.探討普外科腹腔鏡手術(shù)后患者疼痛的綜合護(hù)理干預(yù)效果[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（1）：337.

[2] 李麗，顏艷，房馨，等.腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證[J].中華護(hù)理雜志，2022，57（4）：463- 468.

[3] 何美青.基于Logistic回歸分析的預(yù)警性護(hù)理降低短暫性腦缺血發(fā)作患者急性腦梗死發(fā)生率[J].心腦血管病防治，2021，21（6）：623-625.

[4] CHEN H Y，SU L J，WU H Z，et al.Risk factors for inadvertent intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic surgery：a prospective cohort study[J].PLoS One，2021，16（9）：e0257816.

[5] 袁琴，陳家駒，楊潔.復(fù)合保溫措施對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人術(shù)中低體溫及術(shù)后復(fù)蘇期的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，44（7）：966-969.

[6] 徐鵬，雷錦瑞.全身麻醉下加強(qiáng)體溫保護(hù)對(duì)患者微循環(huán)、凝血功能及蘇醒時(shí)間的影響[J].血栓與止血學(xué)，2020，26（4）：631-633.

[7] 袁磊，郝榮，謝東方.不同溫濕度二氧化碳?xì)飧箤?duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)及胃腸功能的影響[J].癌癥進(jìn)展，2020，18（13）：1373-1376，1391.

[8] 張淼，胡憲文，李銳，等.全身麻醉術(shù)后患者蘇醒室內(nèi)低體溫發(fā)生率及其影響因素的Logistic回歸分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2021，21（7）：1379-1382.

[9] 劉燕梅，李蓮英，李雪清.術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素和防護(hù)措施研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（5）：440-443.

[10] 傅曉波，王曉彤，韓文鶴.針對(duì)性護(hù)理聯(lián)合保溫干預(yù)對(duì)全麻腫瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理效果的影響[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2020，27（6）：755-758.

[11] 倪荔，莊惠人.不同保溫方法對(duì)普外科開腹手術(shù)患者蘇醒時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2018，35（23）： 57-61.

[12] 吳曉麗，李向南，袁從虎.多模式保溫對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)中低體溫及麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2020，48（2）：198-200.（收稿日期：2023-11-03）

基金項(xiàng)目：吉安市科技計(jì)劃項(xiàng)目（吉市科技字﹝2019﹞8號(hào)）作者簡(jiǎn)介：趙淑萍，女，大專，主管護(hù)師。