基于胃主通降理論探討胃病診療思路

吳晶晶 劉 勤 劉 靜

胃病是消化道常見的疾病之一,任何年齡段均可發病,治療后病情極易反復發作,對人們生活質量造成極大的威脅[1]。胃病屬中醫“痞滿、嘈雜、胃脘痛”等范疇,西醫包括淺表性胃炎、 胃糜爛、胃潰瘍、胃癌、胃神經官能癥、萎縮性胃炎等疾病。胃病的發生與飲食、環境、感染等有關[2]。臨床主要癥狀為上腹部疼痛、腹脹、反酸、嘈雜、惡心、燒心、納差等。目前西醫主要用抑制胃酸、保護胃黏膜、促進胃動力之類的藥物,如奧美拉唑、多潘立酮片等,這些藥物能夠有效改善患者的胃腸功能,短期療效較好,但長期服用容易造成胃腸的負擔,其安全性及遠期療效不是很理想。中醫藥治療胃病不良反應少,臨床治療效果佳。

劉勤主任為全國基層名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,江西省名老中醫,主任中醫師,在臨床工作40余年。劉老深諳醫理,用藥精當,積累了豐富的臨床經驗,根據胃主通降理論,劉老總結了胃病治療常用五法,臨床運用常獲良效。筆者有幸拜師學習,臨床診病過程中, 受益良多,現將劉老治療胃病的臨床經驗介紹如下。

1 中醫病因病機

劉老認為外來病邪、飲食、情志、體虛勞倦等因素均可引起胃的通降作用失常。若寒邪、熱邪、濕邪等外邪侵犯人體,內犯胃腑,引起胃之氣機阻滯于內,使胃氣不能通降下行。如食飲不節,則易傷脾礙胃,飲食水谷不運,阻滯氣機,致胃失和降。若情志抑郁不舒,思慮不解,肝氣郁滯橫逆犯胃,脾胃失其健運,則胃絡阻滯不通。若體虛勞倦內傷,不能鼓動胃氣,運化不利,致使胃腑通降失常。劉老認為,雖然胃病臨床表現各異,但通降失常是共同特征,實則邪氣犯胃、氣滯血瘀、食積阻滯,胃氣不降;虛則脾胃氣虛推動無力,或胃陰不足失于濡潤,使胃失和降。

2 胃主通降意義

《臨證指南醫案》云:“胃司納食,主乎通降……胃宜降則和”。《醫經余論》也說:“脾以健而運,胃以通為用”。胃主通降主要是指胃先受納腐熟水谷然后將糟粕傳送至小腸最后經大腸排出的過程,只有胃氣的通降功能正常,飲食物的正常消化吸收才能順利完成,四肢百骸才能得到滋養[3]。總體來說,胃主通降包括消化飲食水谷和排泄糟粕的過程,即飲食物初步經胃消化再傳輸到小腸,經過小腸泌別清濁之后,其糟粕輸送至大腸,以糞便的形式排出體外,如《醫學入門》云:“凡胃中腐熟水谷,其滓穢自胃下口傳入小腸上口。自小腸泌別清濁……滓穢入于大腸上口”。這形象地闡述了胃主通降的過程。通過胃中陽氣的溫煦、推動,胃陰的滋潤,胃主通降才能順利完成。若胃失通降,在上則嘔吐、呃逆、反胃,在中則生腹脹、腹痛,在下則腹瀉等,如《素問·陰陽應象大論》曰:“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生瞋脹”。由此可見,胃宜降宜通,只有順其通暢之性,才能五臟皆安,諸病易除。

3 中醫治療

劉老認為,胃病以胃痛癥狀居多,論其根源,皆是不通所致。如《醫學正傳》所云:“夫通則不痛……但通之之法,各有不同……虛者助之使通;寒者溫之使通;無非通之之法也”[4]。治療胃病關鍵在于“通”字,無論氣滯、血瘀、濕阻、食積, 歸根到底是不通。因此, 劉老把通降胃氣作為治療此病的總治則,分型辨證論治而通之,脾胃虛者補虛通降、邪實者祛邪通降、氣滯者行氣通降、血瘀者祛瘀通降、寒熱互結者以和通降。總之,無論證型怎樣變化,總以恢復整體平衡協調,達胃和降之性、通降之用。

3.1 以補通降以補通降中劉老特別強調補脾胃,正如《脾胃論》曰:“內傷脾胃,百病由生”。若脾運行生化不正常,會影響胃納腐水谷,脾氣不升,又阻礙胃通降濁氣。脾主升清是胃行通降功能的基礎,胃之通降與否又影響脾主升清,二者相互影響,脾胃共同參與水谷的消化,所以補脾胃有助水谷精微運化,使胃主通降正常,由此可見,補脾胃在胃主通降中的重要性。實際運用中,劉老分型辨證論治。臨床癥見“上腹痛,畏寒喜溫,倦怠神疲,納食減少,或泛吐清涎等”,考慮中焦虛寒證,劉老喜用黃芪建中湯或理中湯或扶陽助胃湯加減治療,常用藥物如:黃芪、干姜、白術、桂枝等。若以“神疲懶言、面色萎黃、納少、腹脹”為主要表現,多考慮脾胃氣虛證,劉老常用四君子湯為基礎方進行加減運用,常用黨參、山藥、茯苓等藥。臨床若見“脘痞不舒,口燥咽干,舌紅少津,脈細數”,考慮胃陰虛證為主,劉老善用麥門冬湯、益胃湯等方加減治之,常用藥如:北沙參、麥冬、石斛、玉竹等。若上消化性潰瘍可加黃芪、白及等托里生肌。實際應用中,劉老常選用黨參代人參,因黨參性味甘平而不燥,補而不滯;脾以運為健,臨證時常配伍一些醒脾運脾的藥,如豆蔻、砂仁等。若遇老年胃病患者,久治無效,還需高度警惕癌變。以補通降的總原則是補而不滯,潤而不膩,慎用辛燥、苦寒、耗氣破血之品,以免損傷胃氣。胃為陽腑,應尤其注意調護胃陰,和降胃氣,謹慎運用黃芪、升麻等溫燥傷陰之品,適當選用生地黃、麥冬、白芍等滋養胃陰之品,達到甘潤降胃之目的,正如《臨證指南醫案》云:“陽明陽土,得陰自安……胃喜柔潤也”[5]。

3.2 祛邪通降劉老指出胃病之邪以寒熱之邪多見。《素問》云:“ 寒邪客于腸胃之間……小絡引急,故痛”[6]。這形象地描述了寒邪致病的特點,寒邪犯胃以疼痛多見,此型臨床常見:突發劇烈胃院痛,惡寒,苔薄白,脈弦緊等。寒凝氣滯,痹阻胃絡,不通則痛。治當散寒除濕止痛。劉老常用良附丸、藿香正氣散、香蘇散等方加減治療,常用高良姜、藿香、紫蘇葉等藥,寒象重者酌加吳茱萸、炮附片,暖氣呃逆者則加沉香、降香等。熱邪侵犯胃腑,濕熱阻中,脾胃不和,臨床多表現胃痛喜冷飲,口臭穢氣,舌苔厚膩,此型一般合并幽門螺菌感染,幽門螺桿菌會破壞胃黏膜組織,降低胃黏膜的防御和修復能力,并可能會增加胃泌素和胃酸分泌,引起胃潰瘍甚至胃癌,劉老臨床以清中湯加減,常用梔子、黃芩、黃連、蒲公英、石見穿等藥治療。

3.3 行氣通降劉老認為行氣關鍵點在疏理肝氣。當今社會,人們生活壓力普遍增大,情志因素已經成為導致胃病發作的重要因素。肝性喜條達,若情志不舒、抑郁惱怒、憂思過度等損脾傷肝,肝失其疏泄,脾失健運,橫逆犯胃,使胃氣失和,阻滯不通。《血證論》言:“全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”,也就是說,肝氣若疏,則能使胃正常通降水谷津液。食物的腐熟要靠肝之余氣疏利的膽汁來完成[7]。葉天士也曾說“胃脘常痛,情志不適即發”,說明情志異常可誘發胃病,此型臨床多見:胃脘脹痛,喜太息,舌邊紅,苔薄白,脈沉弦等,劉老常四逆散為基礎方加減,常合金鈴子散治之,常用藥如:佛手、柴胡、延胡索等。若肝氣郁結日久易化熱,證見胃脘灼痛,面紅目赤易怒,納差,舌紅苔黃,脈弦數。劉老常用化肝煎合左金丸加減治療,常用梔子、牡丹皮、郁金、龍膽草等疏肝泄熱和胃之品。若呃逆者常加竹茹、代赭石等以順氣降逆。劉老指出,雖然本證為木旺乘土,但不可一味瀉肝, 要注重藥性平和,顧護胃氣,使肝氣得疏,胃病得除。

3.4 祛瘀通降劉老指出瘀阻胃絡以胃病的后期多見,此型一般病程較久,臨癥多見便黑,舌質紫黯,脈澀,正如葉天士說:“初病在氣,久病入絡”。《傷寒論》也言:“中焦不治……榮衛不通,血凝不流”,這說明若脾胃功能失司,日久產生瘀血、痰濁等病理產物,會影響胃的通降功能。《醫學正傳》亦云:“痰血想雜,妨礙升降”。針對此型劉老以養血活血、祛瘀止痛為法,善用丹參飲合失笑散加減。特別胃癌癌前病變中、重度萎縮性胃炎多為氣滯血瘀痰凝所致,應加白花蛇舌草、蒲公英、莪術等清熱散結祛瘀抗癌之品。臨床中忌用有礙胃氣的苦寒峻猛藥,宜用祛瘀而不傷正之三七、焦山楂等。劉老認為氣為血帥,祛瘀必佐理氣,酌情選用砂仁、郁金、佛手等。納差者可加焦三仙、萊菔子;腹脹甚者,加厚樸、枳實。若有胃黏膜糜爛潰瘍可加白及、三七粉等收斂生肌止血、化瘀止痛。

3.5 以和達通臨床用藥時劉老尤其注意脾胃寒熱、升降、燥濕之間的平衡,劉老常喜用半夏瀉心湯加減治療胃病,對臨床上有“嘔而腸鳴,心下痞者”,多以此方加減治之。半夏瀉心湯是《傷寒論》中調和腸胃的經典名方,其組方特點在于升降、陰陽、虛實并調[8]。半夏瀉心湯方劑中,干姜、半夏性溫散寒,黃芩味苦清熱,甘草、紅棗、黨參補中益氣,全方具有辛開苦降、補氣和中的作用,此方充分體現以和達通之性。實際運用中,劉老常以蒲公英代替黃芩,因蒲公英性甘平,主歸肝胃經,具有清熱利濕而不傷正的特點。劉老認為在臨診治療中,處方用藥應做到溫清、攻補兼顧,從而達到陰平陽秘的目的。吐酸嘈雜者酌加煅牡蠣、海螵蛸、煅瓦楞子、赤石脂等。

4 飲食調護

劉老強調飲食習慣對脾胃升降具有重要的影響,他指出,胃病是三分治,七分養,改變不良生活方式和不合理的飲食習慣,能起到藥物不能替代的治療和防復發的作用,劉老指出胃病患者要盡量飲食清淡,戒煙酒,忌濃茶,注意飲食衛生。平時可多食煮得軟爛的粳米、小米、蕎麥等,能起到固護脾胃、培養脾胃正氣的作用[9],多吃根莖類蔬菜,如蘿卜、藕、山藥,好處是此類蔬菜根莖部位含有人體所必需的大量纖維素和礦物質,有利于排便,使大便通暢。飲食應用節,特別是中老年人,每日三餐以八成飽為宜。

5 醫案舉隅

劉某某,男,55歲。2023年3月16日初診。2022年11月28日行胃鏡+病理示非萎縮性胃炎伴糜爛,輕度腸上皮化生。此前多次在別處就診,效不佳,癥見:上腹部嘈雜,脹滿不適,偶有疼痛,偶有惡心欲吐,腸鳴,大便稍稀,小便正常,無明顯腹瀉,舌紅,苔膩而微黃,脈濡。診斷:胃痞-寒熱錯雜證,治療:和胃降逆,消痞除滿。擬方:半夏瀉心湯加減。具體藥物:法半夏9 g,蒲公英12 g,黃連7 g,干姜6 g,黨參12 g,甘草6 g,煅瓦楞子15 g,木香10 g,丁香6 g,石見穿13 g,白花蛇舌草12 g,白及10 g,三七粉3 g。

2023年3月23日二診:患者訴癥狀好轉,但脹滿仍有,舌質紅,苔薄黃,脈濡,守上方去三七粉加姜厚樸10 g,醋延胡索10 g。再進7劑。

4月3日三診:患者訴因飲食不節,目前腹部脹滿疼痛明顯,痛有定處,舌紅,苔薄黃,脈弦澀,守前方去法半夏、黃連、丁香,加丹參12 g,檀香4 g,砂仁6 g,五靈脂10 g,蒲黃10 g。再進7劑。

4月10日末次就診:患者訴腹部疼痛明顯好轉,舌紅,苔薄黃,脈微弦,效不更方,守前方再進7劑。

按語:劉老認為,初診時患者腹部嘈雜脹滿并非明顯實證所致,而是脾胃虛之象,脾胃虛弱,升降紊亂,氣機痞塞,故腹部脹滿;氣機不暢,不通則痛;胃氣不降反升,則“惡心欲嘔”;脾氣不升,故見“腸鳴”。同時結合舌苔脈象,考慮是寒熱錯雜之證,用半夏瀉心湯加減寒熱平調,因人參溫燥,用黨參代替,黃芩用蒲公英代替,減輕胃腸道炎癥,加白及收斂生肌,三七化瘀止痛,瓦楞子制酸止痛[10],木香、丁香行氣止痛,患者輕度腸上皮化生,是癌前病變,加白花蛇舌草、石見穿清熱祛濕抗癌,全方體現了補虛、祛邪、調和、行氣、祛瘀通降之功,二診時因痞滿癥狀稍減,加強行氣通降之功,去三七粉加姜厚樸除脹、醋延胡索行氣。三診時因飲食不節,造成痰瘀互結,去法半夏、黃連、丁香加失笑散合丹參飲祛瘀通降,末次就診時患者訴諸癥大減,守前方繼續鞏固療效。隨訪2月,胃病未見復發。

6 結語

胃病嚴重影響人們的生活質量,而西醫治療容易復發,劉老根據數十年臨床經驗,總結出胃病治療關鍵在于通降,其治療胃病通降五法運用于臨床,效果顯著,提高了患者的生存質量。劉老臨證關于胃病的診療思想對臨床具有重要的啟發和借鑒意義。