藥師干預(yù)對(duì)外科手術(shù)人血白蛋白使用的影響*

穆曉攀，孫阿寧，徐 建，程 凱，李茜茜，趙志剛△

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 100069； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院·北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所，北京 101149； 3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070）

人血白蛋白（HSA）是用健康人血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法分段沉淀提取白蛋白組分，經(jīng)超濾或冷凍干燥脫醇、濃縮等工序制得，用于治療因失血、創(chuàng)傷和燒傷引起的休克、腦水腫及大腦損傷所致腦壓增高，以及肝硬化或腎病引起的水腫或腹腔積液［1-2］。近年來，HSA用量在我院逐年增加，特別是在外科手術(shù)中使用占比持續(xù)升高，且存在不合理現(xiàn)象。減少HSA的不合理使用，不僅可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，還可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此，匯總分析我院2021年8月起對(duì)HSA 進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，以期為臨床合理用藥提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)制訂

臨床藥師根據(jù)美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)HSA相關(guān)使用指南［3］及2021年國家醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱醫(yī)保）目錄和北京醫(yī)保有關(guān)HSA適應(yīng)證限制規(guī)定，并結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（以下簡稱我院）醫(yī)療特色，制訂HSA（適應(yīng)證）點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，具體為，血清蛋白值＜30 g/L或危急重癥或術(shù)中出血量>1 000 mL。該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)院藥事會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料選取

分別抽取2021年1月至7月（干預(yù)前）及2021年8月至2022年8月（干預(yù)后）于我院行外科手術(shù)（僅統(tǒng)計(jì)主要科室胸外科和骨科）的病例1 632 例和3 205 例，作為對(duì)照組和觀察組。記錄兩組患者的一般信息（性別、年齡），住院天數(shù)，手術(shù)類別，切口愈合等級(jí)（≥2級(jí)）分布及HSA合理使用情況。

1.3 干預(yù)方法

臨床藥師到手術(shù)科室進(jìn)行政策宣講，加強(qiáng)臨床醫(yī)師的從業(yè)培訓(xùn)和宣傳，提供大量文獻(xiàn)資料供醫(yī)師學(xué)習(xí)；采用制訂的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行HSA用藥合理性分析。藥師于每月月末匯總HSA的不合理使用情況，反饋給醫(yī)師，并上報(bào)至醫(yī)院管理部門，點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入臨床科室績效考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者的性別及年齡無顯著差異（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

2.2 手術(shù)及住院情況

兩組胸外科和骨科患者的手術(shù)類別總體情況及傷口愈合等級(jí)≥2 級(jí)分布均無顯著差異（P>0.05）。詳見表2、表3。觀察組患者平均住院天數(shù)為（14.36±8.20）d，明顯少于對(duì)照組的（17.06±9.04）d（t=10.45，P＜0.001）。

表2 兩組胸外科和骨科患者手術(shù)類別比較［例（%）］Tab.2 Comparison of surgical categories of thoracic surgery and orthopedic patients between the two groups［case（%）］

表3 兩組患者切口愈合等級(jí)≥2級(jí)情況比較［例（%）］Tab.3 Comparison of proportion of wound healing ≥grade two between the two groups［case（%）］

2.3 HSA 使用情況

與對(duì)照組比較，觀察組HSA 的人均用量、使用率、不合理使用率均顯著降低（P＜0.01）。詳見表4。

表4 兩組患者HSA的使用情況比較Tab.4 Comparison of HAS use between the two groups

2.4 HSA 費(fèi)用與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用

觀察組的總費(fèi)用、藥費(fèi)、藥占比、HSA 費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。詳見表5。對(duì)照組、觀察組的HSA費(fèi)用排名分別為第5名和第18名。

表5 兩組患者HSA費(fèi)用與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用比較Tab.5 Comparison of HSA costs and relevant medical costs between the two groups

3 討論

我院主要手術(shù)科室為胸外科和骨科，胸外科主要手術(shù)類別為肺葉切除術(shù)，本研究中兩組該類手術(shù)例數(shù)占比均大于胸外科手術(shù)例數(shù)的75%。骨科主要手術(shù)類別為骨融合或翻修術(shù)，兩組該類手術(shù)例數(shù)占比約為骨科手術(shù)例數(shù)的60%。雖可考慮用HSA 治療心胸和血管手術(shù)引起的容量衰竭（如心臟手術(shù)期間的容量擴(kuò)張、腹腔和胸腔動(dòng)脈瘤引起大出血時(shí)的容量擴(kuò)張［4］），但在本研究病例中，術(shù)中出血> 1 000 mL 的患者僅8 例，與HSA 在外科的普遍使用情況（使用率70.77%）明顯不符，存在不合理現(xiàn)象。趙睿婷等［5］的研究表明，肺部分切除術(shù)后患者低蛋白血癥糾正后，結(jié)局指標(biāo)并未改善，藥品費(fèi)用反而增加。有研究顯示，骨科手術(shù)患者的血清蛋白值＜ 35 g/ L 會(huì)增加手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)［6］，但大量研究證明，外科手術(shù)后低蛋白血癥與手術(shù)部位感染無顯著相關(guān)性，使用HSA 不但不會(huì)降低手術(shù)部位的感染概率，反而會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7-10］。

我院臨床普遍將HSA 用于低白蛋白血癥的治療，并作為營養(yǎng)支持劑補(bǔ)充血清白蛋白的含量。但有研究顯示，HSA 的半衰期較長（15～19 d），故外源輸入HSA不能及時(shí)被分解利用，僅暫時(shí)提高血清白蛋白水平，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)及減少并發(fā)癥并無明顯證據(jù)，而長期輸注反而抑制機(jī)體自身合成白蛋白的能力，并不能從根本上改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況［11-16］。且低蛋白血癥是原發(fā)性疾病的伴發(fā)癥狀，并非本因，對(duì)于單純病癥，若未伴腹腔積液、自發(fā)性細(xì)菌性內(nèi)膜炎、肝腎綜合征等多無須使用HSA。HSA 中含谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸、精氨酸較多，而缺乏其他人體必需氨基酸，如色氨酸和異亮氨酸，故不能完全滿足機(jī)體蛋白質(zhì)合成的需要，不能作為營養(yǎng)劑使用。且HSA 價(jià)格昂貴，大量不必要的使用，勢必會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究中，兩組的胸外科和骨科手術(shù)類別、切口愈合等級(jí)≥2 級(jí)分布比較均無顯著差異，具有可比性。觀察組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，繼而降低了住院費(fèi)用。觀察組總費(fèi)用、藥費(fèi)、藥占比均明顯低于對(duì)照組。隨著住院天數(shù)的減少，各項(xiàng)費(fèi)用同時(shí)減少，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，藥師點(diǎn)評(píng)干預(yù)措施取得較好效果。HSA 的用量大幅減少，使用率和不合理使用率也大幅降低，HSA 費(fèi)用排名也從第5 名（干預(yù)前）降到了第18 名（干預(yù)后），HSA 的使用整體減少，干預(yù)措施取得一定成效。但HSA的不合理使用率仍較高（42.09%），需進(jìn)一步加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)力度，并逐漸優(yōu)化點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，藥師干預(yù)外科手術(shù)中HSA 的使用，可使患者在住院時(shí)間縮短的情況下，減少HSA 的平均用量，降低使用率和不合理使用率，以及減少患者的總費(fèi)用、藥費(fèi)和藥占比。