“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系的建立*

肖 燦，劉 湘，雷海波，李榮輝，龍 靚，賀湘萍，謝 希，曹文靜

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南湘潭 411100）

近年來(lái)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化及人民群眾合理用藥需求的不斷增加，如何做好醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的新轉(zhuǎn)型成為藥師探討的話(huà)題。隨著藥師職能的轉(zhuǎn)變，開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診成為提升藥學(xué)服務(wù)能級(jí)及提高藥師服務(wù)水平的重要途徑［1-2］。藥學(xué)門(mén)診以提高患者生活質(zhì)量為目的，以合理用藥為中心，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的藥師在醫(yī)院或社區(qū)診所對(duì)患者進(jìn)行用藥評(píng)估及藥物重整、藥物精簡(jiǎn)、用藥教育指導(dǎo)及隨訪(fǎng)等系列相關(guān)藥學(xué)服務(wù)［3］。國(guó)內(nèi)藥學(xué)門(mén)診整體尚處于探索階段［4］，相關(guān)工作還需高效化、精準(zhǔn)化，并在配合國(guó)家推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的進(jìn)程中發(fā)揮良好作用。2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中明確提出，“推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢(xún)或藥物治療管理（MTM）門(mén)診，開(kāi)展精準(zhǔn)用藥服務(wù)”［5］。基于此，本研究中探討了在智能藥學(xué)平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平臺(tái)”）背景下將互聯(lián)網(wǎng)與藥學(xué)門(mén)診融合以建立藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系的路徑，從而為醫(yī)院藥師創(chuàng)新藥學(xué)門(mén)診服務(wù)模式提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 藥學(xué)門(mén)診工作流程制訂與完善及信息化建設(shè)

1.1 就診基本流程的制訂

藥學(xué)門(mén)診傳統(tǒng)工作模式為患者來(lái)到藥學(xué)門(mén)診直接提出問(wèn)題，藥師解答，并將提問(wèn)和解答內(nèi)容填寫(xiě)在藥物咨詢(xún)記錄表格中存檔。本研究中基于該模式，利用PDCA循環(huán)管理法，制訂標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)門(mén)診工作制度及流程（見(jiàn)圖1）。通過(guò)設(shè)立單獨(dú)的藥學(xué)門(mén)診服務(wù)窗口，明確接診基本流程（登記藥學(xué)門(mén)診信息模塊，建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)計(jì)藥學(xué)干預(yù)方案、制訂計(jì)劃、提供用藥指導(dǎo)，告知隨訪(fǎng)計(jì)劃），為向患者提供及時(shí)、高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

圖1 藥學(xué)門(mén)診工作基本流程Fig.1 Basic process of pharmacy clinic work

1.2 設(shè)計(jì)重點(diǎn)人群規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)流程

患者所患疾病不同，就診科室也不同，故咨詢(xún)需求也存在明顯差異，需探索不同的咨詢(xún)方式及流程。2021年至2022年，我院藥學(xué)門(mén)診患者的就診原因類(lèi)型以吸入裝置、慢性疾病用藥為主，詳見(jiàn)表1。因妊娠期/哺乳期用藥就診人數(shù)也較多，且該階段較特殊，開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)門(mén)診，為其評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，提供用藥建議［6］。

表1 2021年至2022年藥學(xué)門(mén)診患者分布（n=2 276）Tab.1 Distribution of patients admitted to the pharmacy clinic from 2021 to 2022（n=2 276）

綜合分析我院藥學(xué)門(mén)診的實(shí)際需求，明確藥學(xué)門(mén)診信息化服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象為妊娠期/哺乳期、使用特殊裝置、慢性疾病患者，設(shè)計(jì)相應(yīng)用藥服務(wù)流程（見(jiàn)圖2），并嵌入平臺(tái)，開(kāi)展有針對(duì)性且個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)工作，以提高出診藥師的整體處置能力及工作規(guī)范性。

圖2 藥學(xué)服務(wù)流程A.Pregnancy / lactation B.Special devices C.Chronic diseasesFig.2 Process of pharmaceutical care

1.3 藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系的信息化建設(shè)

藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系信息化建設(shè)的目標(biāo)是利用專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)知識(shí)庫(kù)分析患者用藥的合理性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)工作者安全用藥提供警示和決策支持。建設(shè)方案見(jiàn)圖3，其中涉及門(mén)診患者的藥學(xué)服務(wù)門(mén)診體系是主要功能模塊之一。臨床藥學(xué)項(xiàng)目組統(tǒng)籌設(shè)計(jì)體系平臺(tái)功能需求和藥學(xué)服務(wù)方案及進(jìn)行平臺(tái)測(cè)試工作，第三方信息網(wǎng)絡(luò)公司分析可行性，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有軟件條件及應(yīng)用模式，細(xì)化業(yè)務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)體系功能。信息科將醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）門(mén)診患者的用藥信息與體系對(duì)接，建立患者用藥管理數(shù)據(jù)庫(kù)；臨床藥師聯(lián)合第三方信息網(wǎng)絡(luò)公司進(jìn)行患者用藥管理數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)，建設(shè)流程見(jiàn)圖4。

圖3 藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系的信息化建設(shè)方案Fig.3 Information - based construction plan of the pharmacy clinic medication management system

圖4 藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系的信息化建設(shè)流程Fig.4 Information - based construction process of pharmacy clinic medication management system

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系構(gòu)建與應(yīng)用

2.1 基于平臺(tái)，建立患者用藥管理數(shù)據(jù)庫(kù)

基于平臺(tái)，已設(shè)計(jì)服務(wù)流程為收集患者信息、評(píng)估用藥方案、提出用藥建議、制訂用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃、定期隨訪(fǎng)與復(fù)診5個(gè)環(huán)節(jié)。借助云終端技術(shù)將智能藥學(xué)平臺(tái)對(duì)接HIS 工作站，構(gòu)建患者用藥管理數(shù)據(jù)庫(kù)，示例見(jiàn)圖5。體系支持診療卡、身份證號(hào)識(shí)別查詢(xún)患者住院或門(mén)診信息，自動(dòng)導(dǎo)入患者的基本信息，且支持藥師自建患者用藥清單。可實(shí)現(xiàn)對(duì)接用藥管理數(shù)據(jù)庫(kù)，評(píng)估當(dāng)前指標(biāo)及用藥（或保健品）、不良反應(yīng)、依從性、用藥注意事項(xiàng)等，開(kāi)展用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/審查、用藥重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、隨訪(fǎng)計(jì)劃等信息化藥學(xué)咨詢(xún)工作。

圖5 患者用藥管理數(shù)據(jù)庫(kù)模塊示例Fig.5 Display of Modules in the database for patient medication management

2.2 開(kāi)發(fā)平臺(tái)知識(shí)庫(kù)，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系

結(jié)合醫(yī)院已有藥品說(shuō)明書(shū)數(shù)據(jù)庫(kù)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行信息維護(hù)，形成平臺(tái)知識(shí)庫(kù)，融入智能藥學(xué)平臺(tái)，建立并長(zhǎng)期維護(hù)智能藥學(xué)平臺(tái)知識(shí)庫(kù)，知識(shí)庫(kù)包含用藥交代與指導(dǎo)知識(shí)庫(kù)、用藥警示、特殊人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物間相互作用、配伍禁忌等內(nèi)容。利用平臺(tái)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行線(xiàn)下規(guī)范化用藥咨詢(xún)工作，可打印/發(fā)送用藥指導(dǎo)、健康教育資料，通過(guò)“線(xiàn)上+線(xiàn)下”開(kāi)展信息交互支持。相關(guān)信息化模塊示例見(jiàn)圖6。

根據(jù)建立的“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系分析，2021年至2022年醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診患者咨詢(xún)問(wèn)題主要包括（藥物的）用法用量、疾病治療用藥建議、安全性分析，詳見(jiàn)圖7。其中，“用法用量”類(lèi)問(wèn)題涉及藥物主要為吸入類(lèi)藥物、注射類(lèi)降糖藥物、眼/耳鼻喉外用藥物，詳見(jiàn)表2。

表2 “用法用量”類(lèi)問(wèn)題涉及藥物具體分布（n=1 474）Tab.2 Distribution of drugs involved in the consultation of usage and dosage（n=1 474）

圖7 2021年至2022年藥學(xué)門(mén)診咨詢(xún)問(wèn)題類(lèi)型分布Fig.7 Distribution of consultation types in pharmacy clinic from 2021 to 2022

依托平臺(tái)，以微信公眾號(hào)為媒介，建立圖文科普、視頻科普、專(zhuān)科用藥科普多元化用藥宣教網(wǎng)絡(luò)體系。依托“互聯(lián)網(wǎng)+ ”優(yōu)勢(shì)，將標(biāo)準(zhǔn)化的用藥圖文、音頻、視頻以“二維碼”形式嵌入平臺(tái)知識(shí)庫(kù)，通過(guò)公眾號(hào)輸送到移動(dòng)端的個(gè)體進(jìn)行用藥指導(dǎo)、遠(yuǎn)程患教，拓寬藥學(xué)服務(wù)范圍、形式，開(kāi)啟“互動(dòng)式”網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)服務(wù)窗口。相關(guān)界面見(jiàn)圖8。

圖8 “互動(dòng)式”網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)服務(wù)窗口相關(guān)界面Fig.8 Interfaces of interactive online pharmaceutical care

2.3 設(shè)計(jì)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)功能，客觀(guān)分析門(mén)診工作情況

通過(guò)平臺(tái)自動(dòng)記錄藥師工作，智能分析干預(yù)成效、患者采納率、滿(mǎn)意度。管理者通過(guò)多個(gè)維度客觀(guān)分析藥學(xué)門(mén)診整體成效及出診藥師工作情況。目前該模塊已初步設(shè)計(jì)，尚需進(jìn)一步優(yōu)化（見(jiàn)圖9）。

圖9 平臺(tái)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)功能相關(guān)界面Fig.9 Interface of regulatory and statistical functions of the platform

3 思考與總結(jié)

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)門(mén)診開(kāi)展勢(shì)在必行

隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)已從以藥品為導(dǎo)向的工作轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡姆?wù)。早期臨床藥學(xué)服務(wù)僅限于住院患者，但隨著患者的增加，用藥數(shù)量的增多，藥物治療方案復(fù)雜性的增大，導(dǎo)致了很多藥物相關(guān)問(wèn)題（DRPs），門(mén)診藥學(xué)服務(wù)的重要性不斷提升［7］。

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院根據(jù)各自醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)開(kāi)設(shè)了特色藥學(xué)門(mén)診，為患者提供多樣的藥學(xué)服務(wù)，但藥學(xué)門(mén)診在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的工作形式、服務(wù)內(nèi)容存在較大差異［8］。由于缺乏有力的“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化支持、藥師咨詢(xún)工作不規(guī)范、科普宣教不標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)藥學(xué)門(mén)診的服務(wù)工作明顯滯后，大眾認(rèn)可度不高［9-11］。當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診已成為患者傾向選擇的咨詢(xún)渠道。與線(xiàn)下傳統(tǒng)藥學(xué)門(mén)診相比，互聯(lián)網(wǎng)咨詢(xún)不受時(shí)間和地域的限制［12］，可極大地提高信息傳遞和更新的速度，改變傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)模式［13］。

3.2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

加強(qiáng)平臺(tái)與“互聯(lián)網(wǎng)+ ”融合：我院擬借助“互聯(lián)網(wǎng)+ ”摸索建立藥學(xué)門(mén)診預(yù)約、實(shí)時(shí)用藥提醒、用藥隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)等功能，并進(jìn)一步開(kāi)發(fā)藥物與食物相互作用、藥品說(shuō)明書(shū)、精準(zhǔn)用藥（血藥濃度監(jiān)測(cè)與合理用藥）查詢(xún)等功能，為患者提供了觸手可及的“互動(dòng)式”網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)了立體化、智能化的藥學(xué)服務(wù)模式，拓寬和延伸了藥學(xué)門(mén)診開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的廣度和深度。

精準(zhǔn)化平臺(tái)智能分析功能：對(duì)于特殊人群（妊娠期/哺乳期等）、共患疾病較多的慢性疾病患者，應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘、知識(shí)圖譜等人工智能技術(shù)構(gòu)建藥學(xué)知識(shí)信息庫(kù)，自動(dòng)匹配患者的個(gè)體情況，生成精準(zhǔn)的合理用藥策略，輔助藥師完成不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、多重用藥風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、療效評(píng)估、用藥方案調(diào)整等工作內(nèi)容，提升精準(zhǔn)化合理用藥的監(jiān)管水平。同時(shí)，在智能分析過(guò)程中藥師也可不斷提升自身的專(zhuān)業(yè)水平，積累用藥經(jīng)驗(yàn)［14］。這將是我院平臺(tái)智能工作的難點(diǎn)，我院擬設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)部分功能，精準(zhǔn)化服務(wù)定位，快速開(kāi)展工作。

設(shè)計(jì)服務(wù)成效評(píng)價(jià)模塊：由于患者隨訪(fǎng)多采用患者來(lái)訪(fǎng)面診或網(wǎng)絡(luò)視頻方式，對(duì)部分長(zhǎng)期臥床或行動(dòng)不便的患者開(kāi)展隨訪(fǎng)時(shí)失訪(fǎng)率較高［15］。隨著信息化水平的逐漸提升，用藥隨訪(fǎng)工作的信息化格外重要。本研究中結(jié)合我院就診患者的用藥數(shù)據(jù)，依托平臺(tái)設(shè)計(jì)服務(wù)評(píng)價(jià)模塊，可隨時(shí)記錄患者的疾病控制情況（結(jié)局或轉(zhuǎn)歸情況）、藥學(xué)建議采納率、隨訪(fǎng)完成率、隨訪(fǎng)干預(yù)情況與改善指標(biāo)、提醒患者復(fù)診等，方便對(duì)其臨床結(jié)局、人文結(jié)局及經(jīng)濟(jì)結(jié)局3 個(gè)方面進(jìn)行個(gè)體化的隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。

3.3 結(jié)語(yǔ)

圍繞“以患者為中心”的理念，我院將“互聯(lián)網(wǎng)+ ”與藥學(xué)門(mén)診交互融合，通過(guò)平臺(tái)開(kāi)展信息化藥學(xué)門(mén)診服務(wù)，建立了一個(gè)多維度、可借鑒、值得推廣的藥學(xué)門(mén)診用藥管理體系，有助于推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)能力的持續(xù)提升，提高藥師的臨床核心競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)于推進(jìn)當(dāng)前藥品零差率政策具有重要意義，但仍需進(jìn)一步完善與持續(xù)改進(jìn)。