金 平,李子龍,張連陽

1.余姚市人民醫院創傷外科,浙江 余姚 315400; 2.陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學中心,重慶 400042

為了不斷提高我國的創傷救治水平以及構建適合我國國情的創傷救治體系,國家衛生健康委員會于2018年6月發布《關于進一步提升創傷救治能力的通知》(國衛辦醫函[2018]477 號)[1],要求建立區域性創傷救治體系與創傷中心,提升創傷救治能力;2021年11月3日,國家衛生健康委印發《“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作方案(2021—2025年)》,把加強基層醫院包括創傷等在內急診急救“五大中心”作為重點內容,加快提升重大急性病醫療救治質量和效率[2]。如何評估縣域醫療機構創傷救治能力,如何幫助縣域醫療機構提升創傷救治能力是目前需要解決的問題。中國創傷救治培訓基層版(China Trauma Training Basic,CTCT?-B)是針對基層創傷救治醫療單位設立的培訓方式[3],仿真早期創傷救治模擬演練是其中重要環節[4]。本研究通過模擬演練分析40家縣域醫療機構創傷救治中存在的問題,分析其創傷救治現狀。

資料與方法

1 仿真早期創傷救治模擬演練介紹

2018年7月—2022年7月期間舉辦CTCT?-B的40家縣域醫院進行仿真創傷早期救治模擬演練;演練劇本來源于臨床創傷性大出血真實案例;模擬傷員(simulated patient,SP)和陪同人員由承辦單位具有一定醫學背景的醫務人員組成,培訓組成員根據模擬劇本對SP進行系統培訓,提出表演關鍵點,如創傷后劇痛、呼吸困難、煩躁等;化妝,模擬嚴重創傷患者;SP在模擬事故現場呼叫120,啟動模擬過程。模擬演練由院前急救、院內早期評估和處置、院內損害控制手術等部分組成,演練時長1 h。

2 救治能力評價內容和方法

模擬演練專家組由CTCT?-B導師組成員組成,一般5～6人。演練前導師組成員熟悉劇本細節及考察重點,劇本對演練單位保密,演練過程中,可以根據演練進程調整劇情。每一名成員對演練過程中的一個項目進行評估,演練完畢,專家組組織參加演練科室人員、職能科室和單位領導聽取現場點評,給出改善意見,幫助提高。

2.1院前階段 120出警時間、搶救設備準備、現場環境評估、傷員監護與評估、傷員處置(止血、包扎固定、氣道與處置、頸椎保護、呼吸與循環評估和處置)、搬運、轉運監測、院前院內無縫銜接、完成時間等13項組成,10項以上達標為院前規范評估。

2.2院內交接和早期評估處置階段 由預檢分診、傷員交接、初次評估(氣道安全和頸椎保護、呼吸和氧合維護、止血和循環、神經功能評估、暴露和保溫)、詢問病史、從頭到腳體格檢查、正確選擇影像學檢查、正確選擇實驗室檢查、液體復蘇等16項組成,12項以上達標為規范評估。

2.3急診科獨立完成的技術 包括氣管插管、頸托固定、靜脈通道開通、胸腔閉式引流術、呼吸機使用、骨盆帶固定、長骨骨折固定、床旁超聲、保溫、搬運和鎮靜止痛等11項,8項以上達標合格。

2.4創傷救治的院內流程 包括綠色通道流程、院前院內無縫銜接流程、床旁拍片流程、緊急輸血流程、多學科協作流程、緊急手術流程、會診流程、損害控制液體復蘇等8項,6項以上達標合格。

2.5院內創傷救治模式 包括創傷復蘇單元(trauma resuscitation unit,TRU)建設、創傷急救運行模式、創傷科設置情況。

2.6模擬人預后 模擬創傷患者預后,死亡、存活。

3 統計學分析

結 果

1 縣域醫院的分布和醫院等級

40家縣域醫院覆蓋17個省、市、自治區,其中浙江10家、江蘇4家、云南3家、四川3家、河南3家、青海2家、廣東2家、內蒙古2家、貴州2家、湖南2家、江西1家、山東1家、安徽1家、甘肅1家、河北1家、海南1家、重慶1家;二級醫院29家,三級醫院11家。

2 模擬演練評價結果

本研究演練共涉及12個項目,評價分組結果詳見表1。院前急救:院前急救模式,院前院內銜接方式,依托型占80%,差異有統計學意義(P<0.001);院前急救處理能力,規范處理占77.5%(P<0.001);院前院內銜接方式電話和微信占60.0%(P<0.001)。

表1 模擬演練各階段演練內容評估結果

院內搶救流程:早期創傷評估主導科室,急診科占85.0%,差異有統計學意義(P<0.001);院內交接和創傷早期評估規范合格率67.5%,差異有統計學意義(P=0.002);急診科獨立完成核心技術占40.0%,院內流程45.0%合理,差異均無統計學意義(P>0.05)。20.0%的縣域醫院有院內固定的創傷多學科團隊,67.5%的急診手術由院內專科醫師主導,差異均有統計學意義(P<0.01)。

創傷病房設置:專科收治45.0%,與急診科和創傷科相比,差異有統計學意義(P=0.020);只有10.0%單位有創傷復蘇單元,差異有統計學意義(P<0.001)。

模擬人預后:死亡16例,病死率40.0%,差異有統計學意義(P=0.040)。見表1。

3 模擬人死亡原因分析

本研究40家醫院參加模擬演練,16例模擬病例死亡,其中初次評估不規范導致沒有發現致命性損傷部位6例,輸血相關因素4例,多學科協作啟動時間長,延誤導致死亡3例,會診醫師能力相關導致死亡3例。

討 論

據統計,2021年我國創傷和外部原因導致的死亡位列主要死因的第5位,其中部分城區和農村居民的病死率分別達到35.22/10萬和52.98/10萬[5]。農村居民創傷救治的主要場所是縣域醫療機構,因此了解縣域醫療機構創傷救治能力,通過創傷救治培訓提升創傷救治能力是降低創傷病死率及致殘率的關鍵。CTCT?-B是CTCT?培訓系列組成部分,接受培訓的主體是縣域醫療機構,人員包括縣級及以下醫療機構從事院前急救、院內搶救的醫務人員,CTCT?-B在培訓方式除了傳統的理論授課、病例討論和技能工作坊外增加了仿真早期創傷救治模擬演練[3]。

本次研究包括全國17個省、市、自治區的40家縣域醫療機構,基本能夠反映我國縣域醫療機構創傷急救能力的真實面貌。研究結果顯示,在院前救治能力方面,縣域醫院的院前急救運行模式80%是依托型,急診科醫務人員既要承擔院前急救的主要工作又要從事日常急診搶救工作,這種運行模式分散了急診科大量的人力資源,導致醫務人員急診能力較強而創傷涉及的專科處置能力弱,需要專科會診,延誤搶救時間;這種模式的優勢是急診醫務人員急診操作能力較強,77.5%的機構能夠對創傷患者進行規范處置。院前-院內信息化建設較落后,院前與院內主要的聯系方式是電話和微信,占60.0%,而由院前急救信息系統與接收單位建立信息聯系的占20.0%,中國創傷救治聯盟使用的紫云系統占15.0%。院前-院內信息化建設能夠在患者未到醫療機構前,實現患者信息共享、遠程指導和接診準備等工作,縮短創傷患者的救治時間[6]。創傷早期評估和處置及創傷相關核心技術的掌握是避免創傷早期死亡的關鍵[7],研究結果顯示67.5%的急診科創傷早期評估和處置合格,60.0%急診科需要在專科醫師的指導下協助完成創傷相關核心技術。對模擬人死亡原因分析發現,因為初次評估中沒有發現致命損傷及對致命傷處置不及時導致死亡占37.5%,其他因素涉及輸血流程、多學科協作啟動流程和專科能力。研究結果反映我國縣域醫院對創傷早期救治評估能力不足,對醫務人員的培訓存在不足,沒有意識到創傷相關技術的重要性,從思想上還是以為這是專科技術,不需要急診科掌握,因此急需在縣域醫院展開創傷救治相關培訓。

院內創傷救治相關流程是挽救創傷患者生命的核心要素之一,模擬演練中對緊急輸血等8項流程進行評價,55.0%的醫院流程不合理,其中突出表現為緊急輸血流程和液體復蘇流程方面,縣域醫院普遍沒有制定創傷大出血的緊急輸血方案和創傷患者的液體復蘇流程。縣域醫院血庫備血不足,大多醫院只有2～4 U濃縮紅細胞備用,如需用血需要縣域中心血站調配,有些縣域無中心血站,需要到市級中心血站調配血資源,嚴重影響創傷大出血患者緊急救治。對大出血患者早期救治期間,沒有損害控制復蘇的理念,由于缺乏血制品,對大出血患者仍然采用大劑量晶體和膠體進行液體復蘇,導致創傷凝血病的發生。

集中收治重傷員和組成代表醫院最高救治水平的多學科專科救治團隊可顯著提高救治能力[8]。本次模擬演練中發現只有20.0%的單位設置創傷科集中收治多發傷患者,35.0%的單位急診科收治部分損傷較輕的創傷患者,45%的創傷患者以專科收治為主;只有20%的醫院由醫院內各專科組成固定的創傷救治多學科團隊(固定排班,24 h隨時啟動),80.0%的醫院多學科團隊只是形式上的多學科團隊,實際操作過程中仍以會診形式為主,會診醫師沒有創傷救治經驗,不能代表醫院最高救治水平。對模擬人死亡原因分析發現,其中37.5%是由于院內會診醫師創傷處置能力較低引起。要想改善這種局面,醫療機構需要加大對創傷專業人才的培養和專業創傷團隊的建立[9]。如無法組建獨立收治的創傷科,至少需要在其他外科專科內設立多發傷集中收治單元,同時組建由少數核心專科(如普通外科、胸外科、神經外科、骨科等)組成的創傷多學科團隊,人員相對固定,設立團隊領導,促進創傷救治能力提升。

急診科內設置TRU也是創傷救治能力的體現,TRU是專門用于嚴重創傷患者早期評估和救治的場所,是多學科創傷團隊在最短時間內救治嚴重創傷患者的重要場所[10]。本項研究中只有4家單位設置相對獨立的TRU,32家單位在搶救室內設置搶救區域,創傷患者與胸痛、卒中、消化道大出血等其他急癥患者在同一區域,創傷相關搶救設施設備、耗材、檢查設備等放置不同區域、搶救空間狹小、急診床旁檢查、操作和手術難以有效展開,延長創傷救治的黃金時間,導致早期創傷搶救效率嚴重下降。隨著我國對創傷中心建設進程的不斷推進,對創傷救治能力提升要求的增大,未來我國縣域醫療機構的創傷中心也會建成融早期創傷評估和處置、影像學檢查、放射介入治療和開放手術一體的創傷復蘇單元[11]。

本研究存在缺陷:首先本項研究只覆蓋全國17個省、市、自治區的40家縣域基層醫院,其中不乏較多西部醫療機構,因此不能全面反映我國縣域基層醫院創傷救治能力的全貌;其次本項研究的時間跨度大,前后橫跨4年時間,而且這4年也是創傷中心建設最快的時候,研究可能存在一定的局限性;最后,該項研究沒有對模擬演練培訓后醫院的創傷救治能力相關內容進行比較,培訓效果并不能體現。

綜上所述,本次研究以仿真早期創傷救治模擬演練這種培訓形式較為全面地評估基層醫院創傷救治能力。存在的問題包括:創傷早期評估能力和技術不足;院內缺乏有效的多學科創傷救治團隊;創傷集中收治和創傷復蘇單元建設等與創傷救治能力建設相關方面存在提升空間,亟須重視和通過培訓等方式予以解決。

作者貢獻聲明:金平:論文設計、文稿書寫和修改;李子龍:論文籌劃和設計;張連陽:論文設計和修改