四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的危險因素分析及風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

朱愛朝，魏建軍，周俊，方五洲，程愷

作者單位：池州市人民醫(yī)院骨科，安徽 池州 247000

四肢創(chuàng)傷骨折是醫(yī)院比較常見的一種疾病，臨床表現(xiàn)為筋傷骨斷、肢體疼痛腫脹、變形及不能活動等［1］，如果不及時對病人進行治療可引起肢體功能障礙，嚴重影響病人的生命健康與生活質(zhì)量［2］。低蛋白血癥是外科手術(shù)病人比較常見的一種并發(fā)癥，會引起腦功能障礙、切口延遲愈合及胸腔積液等并發(fā)癥［3］。而對于四肢創(chuàng)傷骨折來說，一旦術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥，不僅會增加病人治療的成本，還會給病人帶來沉重的心理壓力。因此分析四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的危險因素，盡早給予四肢創(chuàng)傷骨折病人合理的干預(yù)，對于降低四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險有著重要意義。相關(guān)研究［4］顯示，列線圖用來整合疾病的危險因素，且對不良事件發(fā)生概率的預(yù)測較為客觀。本研究通過構(gòu)建列線圖以預(yù)測四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險，以期為四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的防治提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年3 月至2022 年8 月進入池州市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療的四肢創(chuàng)傷骨折病人226 例。入選標準：經(jīng)過CT 或X 線片檢查符合四肢創(chuàng)傷骨折的相關(guān)診斷標準［5］；年齡范圍為18～92歲；成功完成切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；病人或其近親屬知情同意本研究并已經(jīng)完成簽字。排除標準：病理性骨折；先天性四肢發(fā)育不良；肝腎功能障礙；合并惡性腫瘤；嚴重心腦血管疾病；自身免疫性疾病；術(shù)前已存在低蛋白血癥；哺乳期或者妊娠期婦女。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。樣本量計算：樣本量驗證采用樣本量計算公式n=［（Ζα/2）2×P×（1-P）］/（δ2×deff），其中Ζα/2是1.96，δ是最大允許誤差，deff 是設(shè)計效應(yīng)值，P是陽性率估計值，P×（1-P）最大是0.25，n是樣本量。在90%置信度下，絕對誤差為10%，取總比例的50%，則抽樣估算樣本量是192例，考慮10%的脫落率，則應(yīng)接觸樣本量是214例，故此次納入的樣本量充足（226＞214）。

1.2 低蛋白血癥的判斷標準低蛋白血癥的判斷［6］：術(shù)后對病人進行白蛋白檢查，血清總白蛋白水平＜60 g/L 或白蛋白水平＜30 g/L 即可判斷為發(fā)生了低蛋白血癥。

1.3 病人分組和資料收集依據(jù)四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生情況將病人分成低蛋白血癥組和無低蛋白血癥組。收集記錄兩組病人的性別、年齡、骨折類型、身體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病（餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L）、高血壓（舒張壓≥140 mmHg 和/或收縮壓≥90 mmHg）、飲酒史（酒精攝入量女性每周＞140 g，男性每周＞280 g）、吸煙史（累積或連續(xù)抽煙≥6 個月）、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、切口長度、胃腸功能損傷（重癥病人急性胃腸損傷分級≥1級）、肺部感染、術(shù)前前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險、輸注膠體液及蛋白等資料。衰弱狀態(tài)，應(yīng)用Fried 衰弱表型定義進行評價，包括活動量低、行走速度慢、肌力弱、自述疲乏和非自主體質(zhì)量下降等5 項指標，符合3 項及以上可判定為衰弱。營養(yǎng)風(fēng)險，采用住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（NRS 2002），包括疾病嚴重程度、膳食攝入情況、近期體質(zhì)量變化、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值等4 方面，總分是7分，評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料運用χ2檢驗分析，應(yīng)用Lasso 分析篩選四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的預(yù)測因素，應(yīng)用logistic 回歸分析篩選四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用R（R4.2.0）軟件和rms 程序包構(gòu)建四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的列線圖模型，運用Bootstrap 自抽樣法對模型進行內(nèi)部驗證，應(yīng)用校正曲線、受試者操作特征（ROC）曲線和決策曲線評價列線圖模型的預(yù)測性能。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料分析226例四肢創(chuàng)傷骨折病人中有40例病人術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥，低蛋白血癥的發(fā)生率為17.70%（40/226），低蛋白血癥組和無低蛋白血癥組骨折類型、BMI、糖尿病、高血壓、飲酒史、吸煙史、ASA 分級、切口長度、術(shù)前前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白及營養(yǎng)風(fēng)險等資料皆差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而性別、年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸功能損傷、肺部感染、術(shù)前白蛋白、衰弱狀態(tài)、輸注膠體液及蛋白等資料皆差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四肢創(chuàng)傷骨折226例一般資料分析/例

2.2 四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的預(yù)測因素篩選基于226例四肢創(chuàng)傷骨折病人的資料進行l(wèi)asso 回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、吸煙史、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸功能損傷、肺部感染、術(shù)前前白蛋白、術(shù)前白蛋白、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險、輸注膠體液及蛋白是系數(shù)不為零的預(yù)測因素。

2.3 四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的危險因素將四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生情況作為因變量，將性別、年齡、吸煙史、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸功能損傷、肺部感染、術(shù)前前白蛋白、術(shù)前白蛋白、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險、輸注膠體液及蛋白等項目作為自變量，進行四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，女性、年齡≥65歲、術(shù)中出血量≥300 mL、胃腸功能損傷、肺部感染、術(shù)前白蛋白＜35 g/L、衰弱、輸注膠體液及蛋白等是四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的logistic回歸分析

2.4 四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的列線圖模型的建立構(gòu)建了四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的列線圖模型，總分為140～415分，對應(yīng)四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的概率是0.1～0.9。結(jié)果顯示校正曲線顯示預(yù)測值與實際值的擬合度較好；模型的AUC 是0.84［95%CI：（0.80，0.87）］；決策曲線顯示閾值概率在2%～75%時，應(yīng)用該列線圖預(yù)測四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥凈獲益值較高，說明該列線圖對四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的臨床預(yù)測效用較好。

3 討論

本研究中，226 例四肢創(chuàng)傷骨折病人中有40 例病人術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥，低蛋白血癥的發(fā)生率為17.70%（40/226），提示四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生率較高，值得引起臨床醫(yī)生的高度重視，探討四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的危險因素具有非常重要的臨床研究價值。

Lasso 分析是一種可以同時進行參數(shù)估計與變量選擇的數(shù)據(jù)降維分析方式，其不但保留了嶺回歸的穩(wěn)定性和子集選擇的可解釋性，而且完美地克服了逐步回歸變量選擇方法的局限性，非常適合分析多個影響因素的變量選擇問題［7］。logistic 回歸能夠清晰地展示協(xié)變量與觀察結(jié)果之間的關(guān)系，是臨床進行誘發(fā)疾病的高危因素分析時最為常用的一種工具［8］。本研究logistic 回歸結(jié)果顯示，女性、年齡≥65 歲、術(shù)中出血量≥300 mL、胃腸功能損傷、肺部感染、術(shù)前白蛋白＜35 g/L、衰弱、輸注膠體液及蛋白等是四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的危險因素（P＜0.05）。目前性別與低蛋白血癥的研究還未見報道，本研究發(fā)現(xiàn)女性容易發(fā)生低蛋白血癥，可能是由于現(xiàn)代女性追求良好身材與美貌的欲望較高而對飲食的攝入較少，進而增加了低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險；而男性人群大多不注重身材管理，飲食攝入充足，因而低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險較低。吳文軍等［9］認為高齡容易引起低蛋白血癥，本研究結(jié)果與之相似。由于年齡的增長，肝臟合成白蛋白的能力下降，人的咀嚼吞咽功能逐漸減退，因而增加了低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險；而年齡低于65歲的人群合成白蛋白的能力相對較高，因而低蛋白血癥的風(fēng)險較低。米坤龍等［10］認為術(shù)中出血量是低蛋白血癥的危險因素，本研究也發(fā)現(xiàn)了這一點。術(shù)中出血量越多，機體白蛋白的丟失量也就越多，從而導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險增加；而術(shù)中出血量越小，機體白蛋白丟失量也越小，低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險也較小。相關(guān)研究［11］認為胃腸功能損傷容易引起低蛋白血癥，本研究也發(fā)現(xiàn)了這一點。胃腸功能正常，病人的食欲正常，機體攝取白蛋白合成的原料正常，低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險較小；而胃腸功能損傷，病人的食欲降低，機體攝取白蛋白合成的原料降低，進而增加了低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險。謝藝妙等［12］研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染容易引起低蛋白血癥，本研究結(jié)果與之相符。肺部感染會促進白介素1、腫瘤壞死因子等炎癥因子的釋放，對肝臟合成白蛋白進行抑制，進而導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險增加；而無肺部感染白蛋白的合成不會被抑制，低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險較小。相關(guān)研究［13］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前白蛋白＜35 g/L、衰弱容易引起低蛋白血癥。術(shù)前白蛋白＜35 g/L 本身機體白蛋白就處于較低水平，機體的代謝能力和營養(yǎng)狀態(tài)較差，從而造成了低蛋白血癥。衰弱的人群在經(jīng)過手術(shù)后，機體能量消耗較高，對于白蛋白的利用率增加，進而導(dǎo)致了低蛋白血癥。輸注膠體液及蛋白容易引起低蛋白血癥，可能是由于輸注膠體液及蛋白會使白蛋白的濃度受到稀釋，進而增加了低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險。

本研究構(gòu)建了四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的列線圖模型，與logistic 回歸模型相比，列線圖模型可視化和定量化的特點［14］，更加有利于臨床醫(yī)生進行四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的風(fēng)險分析和后續(xù)相關(guān)防治策略的制定。本研究中，模型的校正曲線顯示預(yù)測值與實際值的擬合度較好，模型的AUC 是0.84［95%CI：（0.80，0.87）］，說明該模型預(yù)測效能和預(yù)測精準度比較良好；決策曲線顯示閾值概率在2%～75%范圍內(nèi)時，應(yīng)用該列線圖預(yù)測四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥凈獲益值較高，說明該列線圖對四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的臨床預(yù)測效用較好。

綜上所述，女性、年齡≥65 歲、術(shù)中出血量≥300 mL、胃腸功能損傷、肺部感染、術(shù)前白蛋白＜35 g/L、衰弱、輸注膠體液及蛋白是四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的危險因素，本研究構(gòu)建的四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的列線圖模型臨床應(yīng)用的價值較高，可以為四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的防治提供理論支持。本研究的創(chuàng)新點是：目前尚未見到四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的定量分析預(yù)測模型，本研究構(gòu)建了四肢創(chuàng)傷骨折病人術(shù)后低蛋白血癥的列線圖模型，模型具有可視化和定量化的優(yōu)勢。局限性：未進行外部驗證，下一步應(yīng)當通過外部驗證進行更深一步的研究。