護生參與客觀結構化臨床考試體驗質性研究的Meta整合

陳敏華,金麗紅,陳圓圓,錢 湛,陳琴芬,張燕妮,吳素平,吳月瑛,溫麗仙

1.麗水市人民醫院,浙江麗水 323000;2.衢州職業技術學院,浙江衢州 324000

客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是一種透過客觀化的結構化考試方式來評估考生在臨床實踐技能方面的技能、能力和知識的測試方法,一般由多個模擬臨床情境的站點組成,在每個站點中,考生與標準化患者(standardized patients,SP)互動中進行體檢、問診并得出護理診斷和護理措施,基于此獲得相關分數[1]。與常見的理論聯合操作考試相比,OSCE具有在個案中靈活、科學、綜合地評價考生的臨床應變、處理能力,而考生是OSCE的主體,其考試體驗影響著評價效果[2]。目前,已有學者對護生參與OSCE體驗進行了質性研究,以期從護生的感受和體驗來分析OSCE中存在的問題,然而研究[3]表明,護生參與OSCE體驗不同,僅依據單一的質性研究結果來指導護理教育可能存在一定的局限性。因此,本研究通過Meta整合方法匯總相關質性研究結果,分析OSCE過程中護生的體驗,為護理教學改革提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索中國知網、維普資訊中文期刊服務平臺(簡稱維普)、萬方數據知識服務平臺(簡稱萬方)、PubMed、Web of Science、Embase、Scopus中有關護生參與OSCE體驗的質性研究,檢索時限為建庫至2023年2月3日。中文檢索詞為客觀結構化臨床考試/OSCE,護生/護理實習生,質性研究/體驗/質化研究/定性研究/扎根理論/混合性研究。英文檢索詞為objective structured clinical examination/OSCE,nursing/nursing student*,qualitative method/ qualitative study/ phenomenology/ thematic analysis/mix-method。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：研究對象為已完成OSCE的護生;感興趣的現象為護生參與OSCE過程中的感受、體驗等,如果研究中僅將護生參與OSCE體驗作為亞主題,也納入該研究,但僅提取護生參與OSCE體驗部分;研究情境為在學校、實習機構等進行學習的過程;研究類型為扎根理論、現象學等各類質性研究。排除標準：研究對象為助產士、已畢業護生、未參與過OSCE的護生;非中英文文獻;信息資料不完整、重復發表、無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名接受過系統循證培訓的研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻、提取文獻資料,并分別交叉核對,如遇到分歧則兩名研究者討論解決或由第三方討論解決。將重復文獻刪除后閱讀其標題和摘要,根據納入和排除標準排除不符合文獻,閱讀全文確定最終納入文獻。資料提取內容為作者、發表年份、國家、研究方法、研究對象(包括樣本量)、感興趣的現象和主要結果。

1.4 質量評價

由兩名研究者采用澳大利亞循證衛生保健中心質性研究評價標準(2017版)[4]對納入文獻進行獨立評價,并分別交叉核對,此標準共10個條目,采用“不適用”“不清楚”“否”“是”來評價。C級為完全不滿足評價標準,偏倚的可能性高;B級為部分滿足評價標準,偏倚的可能性中等;A級為完全滿足評價標準,偏倚的可能性低。如評價結果不一致則與第三方討論解決,直至達成一致意見。最終納入質量評價等級為A、B級文獻。

1.5 資料分析方法

本研究采用Meta整合中的匯集性整合方法[5]歸類、整合納入文獻的研究結果。研究者在充分理解質性研究方法學和哲學思想的基礎上反復閱讀納入文獻,分析并解釋每項研究結果含義,將相似結果進行歸納、整合,以得到新結果,形成更具代表性、概括性的解釋或概念。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻244篇,其中中文文獻88篇、英文文獻156篇,去重后獲得186篇,閱讀題目與摘要后獲得68篇,仔細閱讀全文及方法學質量評價后獲得9篇文獻[6-14]。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 文獻基本特征及質量評價結果

文獻質量評價過程中發現納入的9篇文獻[6-14]均未闡述研究者對研究的影響或研究對研究者的影響,8篇文獻[7-14]未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況,2篇文獻[6-7]的哲學基礎和方法學不一致、2篇文獻[13-14]的哲學基礎和方法學不清楚,故文獻質量評價都為B級。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

表1(續)

2.3 Meta整合結果

研究者反復閱讀、理解、對比和分析納入的9篇文獻,提煉出43個研究結果,將文獻中相似結果歸為9個新類別,最終整合成3個結果。

2.3.1整合結果1：影響表現的因素

2.3.1.1 類別1：考試形式新穎客觀

考生普遍認為OSCE新穎、客觀(“感覺考試模式新,更能反映護生的實際水平,更有效地考核臨床實力”[10]),且在OSCE中采用SP能使每個考生面對相同的問題,病史和疾病特征均為標準化,從而使評價真實、公平(“這種考試比較公平,大家都是進入站點后才知道主要任務”[10])。OSCE最關鍵的特點是使用了SP,SP可按照臨床病例要求模擬突發情況,考核護生理論聯系實際的能力(“理論與實際聯系不足,要重視所有操作。我在操作的時候發生輸液管脫落,理論上我是知道要怎么處理的,就是平時沒怎么練過,不知道怎么做”[9])、慎獨精神[“這是不一樣的,因為在臨床培訓中,有一位護士老師(陪著),而在這里你是獨自一人”[7]]、評判性思維和應變能力(“一些突發事情有時候就讓人很手足無措,這個時候必須要有很強的應變能力”[10])。在考試期間,護生必須在評估、操作與宣教等環節和SP進行溝通,以考核護生的溝通交流能力和人文關懷能力[“我用手電筒來檢查患者鼻腔時,他立馬就皺眉瞇上眼睛,原來是我忘了先叫患者閉上眼睛(低下頭)。燈那么刺眼,我想患者肯定很不舒服”[9]]。此外,OSCE是國際公認的有效、客觀評估護生臨床能力的重要工具,在護生的知識掌握、學習態度、教學方法評價和能力提高等方面有積極作用,護生認為這一考核方式證明了他們的真實能力,使他們自信[“我以前認為自己沒有能力應對真實的情況,而在參加測試后,覺得自己有能力應對。(這使我)很高興,而且通過考試得到了強化。我希望所有的考試都能像這樣進行”[7]]。可見,OSCE是一種新穎、客觀的考試方式,能客觀反映和提升護生的綜合能力。

2.3.1.2 類別2：考試環境真實

OSCE是一種有序、有組織、客觀的考試框架,由一系列模擬臨床客觀情境的考試站點組成,為護生提供了逼真的考試環境(“今天考試下來發現特別的真實,這種考試完全暴露了自己的缺陷”[9]),護生在這一情境下練習各種護理操作,幫助他們積累臨床經驗,使其感知到患者安全的重要性[“我從中得到的啟示,如果我不確定這是正確的給藥速度,我永遠不會(讓藥物治療)開始……”[13]]。OSCE注重理論與實踐相結合,使考試更真實,幫助護生發現自身操作的不足之處,促進其深層次學習,這在一定程度上提高了教學效果(“每次考試都有不同的收獲,體格檢查和護理首頁信息采集讓我能夠將書本上的知識與臨床案例相結合,將各項操作技能融入其中”[11])。

2.3.1.3 類別3：考試可行性需改進

為了保證考試的系統性,OSCE設置了多個站點,使其復雜化,OSCE的復雜性易導致考試流程不規范(“建議把考試方式統一下,每站能夠派專門的老師來負責,這樣有利于統一標準”[11])。同時,護生提到OSCE結束后僅得到分數結果,沒有考試過程中優缺點的具體反饋,不利于成長(“我想知道我需要改進的細節。僅僅知道我已經通過了,對我來說是沒有用的”[7])。此外,為了更好地適應OSCE,護生不得不花費更多時間準備考試,這在一定程度上增加了他們的負擔(“花費時間很長,有時候會對工作帶來影響”[11])。

2.3.1.4 類別4：SP培訓待規范

有護生表示SP與真實患者不同,無法具備真正患者所擁有的癥狀和體征,對考試結果的影響較大(“老師是SP就不太像,像有位老師氣色很好坐在那,這樣我就完全忘了她是虛弱的患者”[11];“有些癥狀SP的表現不明顯,如頸項強直沒表現出來,我檢查的時候患者的脖子還動了,所以這項我就判斷為陰性了”[10])。

2.3.1.5 類別5：護生適應不良

雖然OSCE在我國護理教育領域中應用逐年增長,但仍存在部分護生對OSCE適應不良,如對其認識不足,難以準確描述其定義,知曉度低和認識偏差的問題[“聽說過(OSCE),但不知道(OSCE具體)是什么”[8];“我不知道OSCE的全稱,好像要分好幾次考試吧”[8]]。在復盤過程中,護生表示由于感知壓力[“我不知道我是否洗了手。我沒有(識別)我的患者”[13]]、缺少專業知識(“要檢查瞳孔反射,需要用照明燈照射一只眼睛,并觀察對面的眼睛,但我不知道這樣做的正確程序。我認為應該對瞳孔反射的檢查進行補習”[6])、臨床應變能力待提升(“有時候突然發生的情況很難應對”[8])等問題,影響其OSCE過程中的表現,導致考試成績不理想。

2.3.2整合結果2：消極與積極感受并存

2.3.2.1 類別6：消極感受

部分護生心理素質較差,且首次參加OSCE,考試過程中比較忙亂,表現出明顯的擔心、緊張、焦慮(“站點多,就怕自己考不好”[8])、不自信與不確定[“有的考站(站點)操作起來不那么復雜,做完了還剩下不少時間,那我就開始質疑,我是不是少做了什么,就開始胡思亂想”[9]],考試結束后,護生自覺準備不夠充分[“(考試)準備得不充分,我很多東西不知道”[12]],沒有抓住機會,表示遺憾和懊悔。

2.3.2.2 類別7：積極感受

部分護生表示初次接觸不同類型站點,易產生好奇和興趣(“雖然考試的站點比較多,但是也不覺得厭煩,總是對后面站點充滿了好奇與興趣”[8]),考試后護生感知無形中掌握了知識點,使其感到開心和神奇[“(考試)確實學到了一些知識,并且印象較深”[12]],更有甚者表示珍惜考試機會,下次要提前準備(“下次珍惜這樣的考核機會,并且要提前做好準備”[12])。再之,OSCE重視技能考試,無形中提高了臨床綜合能力,使護生找到自信(“由于準備得很好,所以把它當作真實情況來練習是很好的。通過這種練習,我獲得了信心”[13])。因此,護生認為OSCE是積極且有意義的實踐,能滿足他們的需求(“職業發展站給我的收獲很大,它鍛煉了我的膽識,讓我能夠在評委老師前介紹自己,更加熟悉醫院招聘考試的具體流程,相信在一年后的招聘中,我的表現一定會有所進步”[11])。

2.3.3整合結果3：個人收獲與成長

2.3.3.1 類別8：理論與實踐水平的提升

OSCE模式通過SP展示考核病例,使教學內容場景化,創造了逼真的學習環境,使護生能觀摩、接觸“準患者”,避免“自言自語”或“啞巴操作”,進而激發了他們學習主動性(“在考試的整個過程中知道該干什么,接下來做什么,這對知識的要求特別全面,也特別系統,能夠充分發揮我們的主觀能動性”[10]),從而能夠將理論知識與臨床實踐相結合,提高其理論知識與實踐水平(“通過這種考試我對腫瘤的理論和各項操作印象深刻,掌握得較熟悉”[8])。

2.3.3.2 類別9：職業素養的提高

SP是OSCE的關鍵部分,SP通過學習標準病例,模仿陽性體征,并根據病情向護生提出與疾病相關的問題,考試過程中,護生必須與SP交流,以考核其溝通交流能力,因而在交流互動中鍛煉溝通能力(“SP比模擬人好,各項檢查和操作中可以一起交流和配合”[10]),學會換位思考(“健康教育是與患兒和家長進行的面對面、個體化交流,這鍛煉了自己,也提高了我與患兒和家長的溝通能力,讓我能夠真正站在他們的角度思考”[10])、提高臨床決策能力及評判性思維水平[“這種考試(OSCE)更接近真實的情況,能夠讓我們及時發現問題并解決問題,免得以后遇到相似的真實情況手足無措,然后,對疾病也有了更系統性的理解、更具有邏輯思維,每一次考試都是提高,讓我能夠及時發現并解決問題很重要”[11]],提升自我價值感和職業認同感(“通過考試,讓我感覺,護士也可以像醫生一樣,護士也能分析患者的病情啦”[12])。

3 討論

3.1 OSCE提升護生綜合能力

Meta整合結果表明,OSCE能提升護生綜合能力,如理論和實踐水平的提升及職業素養的提高,使護生感知收獲與成長。OSCE形式新穎、公正、客觀,評價方式接近現實,護生的綜合能力得到全面考查;OSCE為護生描繪了明確的學習目標,各個站點和SP提供了真實的臨床情境,充分調動護生在臨床實踐中的積極性,提高了綜合能力,感知在臨床實踐中患者安全第一。OSCE能較全面考核護生的綜合能力,而綜合能力是臨床護士成功完成護理活動必備的基本能力。通過OSCE使護生找到信心,意識到內在能力,能夠很快適應臨床實踐學習。SP在OSCE中發揮著重要作用,從患者角度出發,對護生溝通能力、人文關懷理念等的評價更有說服力[15]。OSCE的考試內容與工作場景高度吻合,克服了難以找到特征性強的情境和病例的困難,使護生如同與真實患者交流,在溝通過程中自如運用所學知識,并根據SP的表現給予心理護理,表達關懷,進而促進護生角色轉化,強化職業認同感,產生積極體驗。

3.2 重視科學設置站點和同質化培訓SP以提高OSCE可行性

Meta整合結果顯示,護生認為OSCE的考試流程欠規范化、SP模擬和案例情境欠真實等,這是由于OSCE站點設置數量多、各環節銜接不緊密使得考試流程復雜,SP扮演時間較長,易產生疲憊感,影響角色扮演質量,且案例情境并非真實臨床環境,在考試過程中存在偏差。因此,有必要拍攝考試過程視頻,對每個站點的考試流程進行標準化解析,使護生更易理解;為了縮短SP扮演時間,保持其表演熱情,可適當增加SP數量;未來還可考慮直接在臨床環境中開展OSCE,以提高案例情境的真實性。研究[16]表明,采用SP進行教學和考試可為考生創設安全的學習情境,并且在互動中為考生提供心理、實踐等問題的體驗機會。但由于SP培訓目標和課程尚未統一和規范,易出現表演過度、不公平、缺乏真實感和反饋等現象,對護生產生消極影響[17],因此,有必要通過強化SP招募、培訓和教育等措施克服SP不規范性帶來的各種問題。

3.3 優化帶教管理模式以提升護生適應能力

Meta整合結果顯示,護生理論知識不足、感知壓力、缺少臨床應變能力、心理素質差等影響其在OSCE中的表現。這是由于傳統護生帶教管理模式較單一,其單一化的實踐培訓和灌輸式理論授課模式使護生被動接受知識的灌輸,這在一定程度上存在理論與實踐匹配度不高的問題[18]。再加上護生對OSCE知曉度低、認知偏差,進一步導致負性情緒產生,嚴重影響其考試過程中的表現。因此,有必要改變傳統帶教模式,優化帶教管理模式,強化理論與實踐的結合,考前向護生講解OSCE流程、規范等,以提高護生適應能力等,進而提高護生OSCE能力。

3.4 本研究的局限性與展望

本研究通過質性研究的Meta整合方法揭示了護生參與OSCE的體驗,系統地詮釋了OSCE的新穎、客觀,且環境真實,但其可行性仍需改進。本研究納入的文獻以中、英文為主,納入的護生在性別、年齡、年級、國家上存在差異,但整體上代表了國際上不同醫療背景下的研究結果,能夠從一定程度上較真實地反映護生在OSCE過程中的心理體驗。本研究納入的文獻均為B級,在研究對象文化背景和人種的異質性方面尚有欠缺。且納入的9篇研究均未從價值觀、文化背景的角度說明研究者自身情況,也沒有闡述研究對研究者的影響,以及研究者對研究的影響,這影響了整合結果的科學性和完整性。