護(hù)生參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

陳敏華,金麗紅,陳圓圓,錢 湛,陳琴芬,張燕妮,吳素平,吳月瑛,溫麗仙

1.麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000;2.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院,浙江衢州 324000

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是一種透過客觀化的結(jié)構(gòu)化考試方式來評估考生在臨床實(shí)踐技能方面的技能、能力和知識的測試方法,一般由多個模擬臨床情境的站點(diǎn)組成,在每個站點(diǎn)中,考生與標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients,SP)互動中進(jìn)行體檢、問診并得出護(hù)理診斷和護(hù)理措施,基于此獲得相關(guān)分?jǐn)?shù)[1]。與常見的理論聯(lián)合操作考試相比,OSCE具有在個案中靈活、科學(xué)、綜合地評價考生的臨床應(yīng)變、處理能力,而考生是OSCE的主體,其考試體驗(yàn)影響著評價效果[2]。目前,已有學(xué)者對護(hù)生參與OSCE體驗(yàn)進(jìn)行了質(zhì)性研究,以期從護(hù)生的感受和體驗(yàn)來分析OSCE中存在的問題,然而研究[3]表明,護(hù)生參與OSCE體驗(yàn)不同,僅依據(jù)單一的質(zhì)性研究結(jié)果來指導(dǎo)護(hù)理教育可能存在一定的局限性。因此,本研究通過Meta整合方法匯總相關(guān)質(zhì)性研究結(jié)果,分析OSCE過程中護(hù)生的體驗(yàn),為護(hù)理教學(xué)改革提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(簡稱維普)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(簡稱萬方)、PubMed、Web of Science、Embase、Scopus中有關(guān)護(hù)生參與OSCE體驗(yàn)的質(zhì)性研究,檢索時限為建庫至2023年2月3日。中文檢索詞為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試/OSCE,護(hù)生/護(hù)理實(shí)習(xí)生,質(zhì)性研究/體驗(yàn)/質(zhì)化研究/定性研究/扎根理論/混合性研究。英文檢索詞為objective structured clinical examination/OSCE,nursing/nursing student*,qualitative method/ qualitative study/ phenomenology/ thematic analysis/mix-method。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為已完成OSCE的護(hù)生;感興趣的現(xiàn)象為護(hù)生參與OSCE過程中的感受、體驗(yàn)等,如果研究中僅將護(hù)生參與OSCE體驗(yàn)作為亞主題,也納入該研究,但僅提取護(hù)生參與OSCE體驗(yàn)部分;研究情境為在學(xué)校、實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行學(xué)習(xí)的過程;研究類型為扎根理論、現(xiàn)象學(xué)等各類質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為助產(chǎn)士、已畢業(yè)護(hù)生、未參與過OSCE的護(hù)生;非中英文文獻(xiàn);信息資料不完整、重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取文獻(xiàn)資料,并分別交叉核對,如遇到分歧則兩名研究者討論解決或由第三方討論解決。將重復(fù)文獻(xiàn)刪除后閱讀其標(biāo)題和摘要,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除不符合文獻(xiàn),閱讀全文確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容為作者、發(fā)表年份、國家、研究方法、研究對象(包括樣本量)、感興趣的現(xiàn)象和主要結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評價

由兩名研究者采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究評價標(biāo)準(zhǔn)(2017版)[4]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價,并分別交叉核對,此標(biāo)準(zhǔn)共10個條目,采用“不適用”“不清楚”“否”“是”來評價。C級為完全不滿足評價標(biāo)準(zhǔn),偏倚的可能性高;B級為部分滿足評價標(biāo)準(zhǔn),偏倚的可能性中等;A級為完全滿足評價標(biāo)準(zhǔn),偏倚的可能性低。如評價結(jié)果不一致則與第三方討論解決,直至達(dá)成一致意見。最終納入質(zhì)量評價等級為A、B級文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法

本研究采用Meta整合中的匯集性整合方法[5]歸類、整合納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果。研究者在充分理解質(zhì)性研究方法學(xué)和哲學(xué)思想的基礎(chǔ)上反復(fù)閱讀納入文獻(xiàn),分析并解釋每項(xiàng)研究結(jié)果含義,將相似結(jié)果進(jìn)行歸納、整合,以得到新結(jié)果,形成更具代表性、概括性的解釋或概念。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)244篇,其中中文文獻(xiàn)88篇、英文文獻(xiàn)156篇,去重后獲得186篇,閱讀題目與摘要后獲得68篇,仔細(xì)閱讀全文及方法學(xué)質(zhì)量評價后獲得9篇文獻(xiàn)[6-14]。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程中發(fā)現(xiàn)納入的9篇文獻(xiàn)[6-14]均未闡述研究者對研究的影響或研究對研究者的影響,8篇文獻(xiàn)[7-14]未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況,2篇文獻(xiàn)[6-7]的哲學(xué)基礎(chǔ)和方法學(xué)不一致、2篇文獻(xiàn)[13-14]的哲學(xué)基礎(chǔ)和方法學(xué)不清楚,故文獻(xiàn)質(zhì)量評價都為B級。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表1(續(xù))

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者反復(fù)閱讀、理解、對比和分析納入的9篇文獻(xiàn),提煉出43個研究結(jié)果,將文獻(xiàn)中相似結(jié)果歸為9個新類別,最終整合成3個結(jié)果。

2.3.1整合結(jié)果1：影響表現(xiàn)的因素

2.3.1.1 類別1：考試形式新穎客觀

考生普遍認(rèn)為OSCE新穎、客觀(“感覺考試模式新,更能反映護(hù)生的實(shí)際水平,更有效地考核臨床實(shí)力”[10]),且在OSCE中采用SP能使每個考生面對相同的問題,病史和疾病特征均為標(biāo)準(zhǔn)化,從而使評價真實(shí)、公平(“這種考試比較公平,大家都是進(jìn)入站點(diǎn)后才知道主要任務(wù)”[10])。OSCE最關(guān)鍵的特點(diǎn)是使用了SP,SP可按照臨床病例要求模擬突發(fā)情況,考核護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力(“理論與實(shí)際聯(lián)系不足,要重視所有操作。我在操作的時候發(fā)生輸液管脫落,理論上我是知道要怎么處理的,就是平時沒怎么練過,不知道怎么做”[9])、慎獨(dú)精神[“這是不一樣的,因?yàn)樵谂R床培訓(xùn)中,有一位護(hù)士老師(陪著),而在這里你是獨(dú)自一人”[7]]、評判性思維和應(yīng)變能力(“一些突發(fā)事情有時候就讓人很手足無措,這個時候必須要有很強(qiáng)的應(yīng)變能力”[10])。在考試期間,護(hù)生必須在評估、操作與宣教等環(huán)節(jié)和SP進(jìn)行溝通,以考核護(hù)生的溝通交流能力和人文關(guān)懷能力[“我用手電筒來檢查患者鼻腔時,他立馬就皺眉瞇上眼睛,原來是我忘了先叫患者閉上眼睛(低下頭)。燈那么刺眼,我想患者肯定很不舒服”[9]]。此外,OSCE是國際公認(rèn)的有效、客觀評估護(hù)生臨床能力的重要工具,在護(hù)生的知識掌握、學(xué)習(xí)態(tài)度、教學(xué)方法評價和能力提高等方面有積極作用,護(hù)生認(rèn)為這一考核方式證明了他們的真實(shí)能力,使他們自信[“我以前認(rèn)為自己沒有能力應(yīng)對真實(shí)的情況,而在參加測試后,覺得自己有能力應(yīng)對。(這使我)很高興,而且通過考試得到了強(qiáng)化。我希望所有的考試都能像這樣進(jìn)行”[7]]。可見,OSCE是一種新穎、客觀的考試方式,能客觀反映和提升護(hù)生的綜合能力。

2.3.1.2 類別2：考試環(huán)境真實(shí)

OSCE是一種有序、有組織、客觀的考試框架,由一系列模擬臨床客觀情境的考試站點(diǎn)組成,為護(hù)生提供了逼真的考試環(huán)境(“今天考試下來發(fā)現(xiàn)特別的真實(shí),這種考試完全暴露了自己的缺陷”[9]),護(hù)生在這一情境下練習(xí)各種護(hù)理操作,幫助他們積累臨床經(jīng)驗(yàn),使其感知到患者安全的重要性[“我從中得到的啟示,如果我不確定這是正確的給藥速度,我永遠(yuǎn)不會(讓藥物治療)開始……”[13]]。OSCE注重理論與實(shí)踐相結(jié)合,使考試更真實(shí),幫助護(hù)生發(fā)現(xiàn)自身操作的不足之處,促進(jìn)其深層次學(xué)習(xí),這在一定程度上提高了教學(xué)效果(“每次考試都有不同的收獲,體格檢查和護(hù)理首頁信息采集讓我能夠?qū)旧系闹R與臨床案例相結(jié)合,將各項(xiàng)操作技能融入其中”[11])。

2.3.1.3 類別3：考試可行性需改進(jìn)

為了保證考試的系統(tǒng)性,OSCE設(shè)置了多個站點(diǎn),使其復(fù)雜化,OSCE的復(fù)雜性易導(dǎo)致考試流程不規(guī)范(“建議把考試方式統(tǒng)一下,每站能夠派專門的老師來負(fù)責(zé),這樣有利于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”[11])。同時,護(hù)生提到OSCE結(jié)束后僅得到分?jǐn)?shù)結(jié)果,沒有考試過程中優(yōu)缺點(diǎn)的具體反饋,不利于成長(“我想知道我需要改進(jìn)的細(xì)節(jié)。僅僅知道我已經(jīng)通過了,對我來說是沒有用的”[7])。此外,為了更好地適應(yīng)OSCE,護(hù)生不得不花費(fèi)更多時間準(zhǔn)備考試,這在一定程度上增加了他們的負(fù)擔(dān)(“花費(fèi)時間很長,有時候會對工作帶來影響”[11])。

2.3.1.4 類別4：SP培訓(xùn)待規(guī)范

有護(hù)生表示SP與真實(shí)患者不同,無法具備真正患者所擁有的癥狀和體征,對考試結(jié)果的影響較大(“老師是SP就不太像,像有位老師氣色很好坐在那,這樣我就完全忘了她是虛弱的患者”[11];“有些癥狀SP的表現(xiàn)不明顯,如頸項(xiàng)強(qiáng)直沒表現(xiàn)出來,我檢查的時候患者的脖子還動了,所以這項(xiàng)我就判斷為陰性了”[10])。

2.3.1.5 類別5：護(hù)生適應(yīng)不良

雖然OSCE在我國護(hù)理教育領(lǐng)域中應(yīng)用逐年增長,但仍存在部分護(hù)生對OSCE適應(yīng)不良,如對其認(rèn)識不足,難以準(zhǔn)確描述其定義,知曉度低和認(rèn)識偏差的問題[“聽說過(OSCE),但不知道(OSCE具體)是什么”[8];“我不知道OSCE的全稱,好像要分好幾次考試吧”[8]]。在復(fù)盤過程中,護(hù)生表示由于感知壓力[“我不知道我是否洗了手。我沒有(識別)我的患者”[13]]、缺少專業(yè)知識(“要檢查瞳孔反射,需要用照明燈照射一只眼睛,并觀察對面的眼睛,但我不知道這樣做的正確程序。我認(rèn)為應(yīng)該對瞳孔反射的檢查進(jìn)行補(bǔ)習(xí)”[6])、臨床應(yīng)變能力待提升(“有時候突然發(fā)生的情況很難應(yīng)對”[8])等問題,影響其OSCE過程中的表現(xiàn),導(dǎo)致考試成績不理想。

2.3.2整合結(jié)果2：消極與積極感受并存

2.3.2.1 類別6：消極感受

部分護(hù)生心理素質(zhì)較差,且首次參加OSCE,考試過程中比較忙亂,表現(xiàn)出明顯的擔(dān)心、緊張、焦慮(“站點(diǎn)多,就怕自己考不好”[8])、不自信與不確定[“有的考站(站點(diǎn))操作起來不那么復(fù)雜,做完了還剩下不少時間,那我就開始質(zhì)疑,我是不是少做了什么,就開始胡思亂想”[9]],考試結(jié)束后,護(hù)生自覺準(zhǔn)備不夠充分[“(考試)準(zhǔn)備得不充分,我很多東西不知道”[12]],沒有抓住機(jī)會,表示遺憾和懊悔。

2.3.2.2 類別7：積極感受

部分護(hù)生表示初次接觸不同類型站點(diǎn),易產(chǎn)生好奇和興趣(“雖然考試的站點(diǎn)比較多,但是也不覺得厭煩,總是對后面站點(diǎn)充滿了好奇與興趣”[8]),考試后護(hù)生感知無形中掌握了知識點(diǎn),使其感到開心和神奇[“(考試)確實(shí)學(xué)到了一些知識,并且印象較深”[12]],更有甚者表示珍惜考試機(jī)會,下次要提前準(zhǔn)備(“下次珍惜這樣的考核機(jī)會,并且要提前做好準(zhǔn)備”[12])。再之,OSCE重視技能考試,無形中提高了臨床綜合能力,使護(hù)生找到自信(“由于準(zhǔn)備得很好,所以把它當(dāng)作真實(shí)情況來練習(xí)是很好的。通過這種練習(xí),我獲得了信心”[13])。因此,護(hù)生認(rèn)為OSCE是積極且有意義的實(shí)踐,能滿足他們的需求(“職業(yè)發(fā)展站給我的收獲很大,它鍛煉了我的膽識,讓我能夠在評委老師前介紹自己,更加熟悉醫(yī)院招聘考試的具體流程,相信在一年后的招聘中,我的表現(xiàn)一定會有所進(jìn)步”[11])。

2.3.3整合結(jié)果3：個人收獲與成長

2.3.3.1 類別8：理論與實(shí)踐水平的提升

OSCE模式通過SP展示考核病例,使教學(xué)內(nèi)容場景化,創(chuàng)造了逼真的學(xué)習(xí)環(huán)境,使護(hù)生能觀摩、接觸“準(zhǔn)患者”,避免“自言自語”或“啞巴操作”,進(jìn)而激發(fā)了他們學(xué)習(xí)主動性(“在考試的整個過程中知道該干什么,接下來做什么,這對知識的要求特別全面,也特別系統(tǒng),能夠充分發(fā)揮我們的主觀能動性”[10]),從而能夠?qū)⒗碚撝R與臨床實(shí)踐相結(jié)合,提高其理論知識與實(shí)踐水平(“通過這種考試我對腫瘤的理論和各項(xiàng)操作印象深刻,掌握得較熟悉”[8])。

2.3.3.2 類別9：職業(yè)素養(yǎng)的提高

SP是OSCE的關(guān)鍵部分,SP通過學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)病例,模仿陽性體征,并根據(jù)病情向護(hù)生提出與疾病相關(guān)的問題,考試過程中,護(hù)生必須與SP交流,以考核其溝通交流能力,因而在交流互動中鍛煉溝通能力(“SP比模擬人好,各項(xiàng)檢查和操作中可以一起交流和配合”[10]),學(xué)會換位思考(“健康教育是與患兒和家長進(jìn)行的面對面、個體化交流,這鍛煉了自己,也提高了我與患兒和家長的溝通能力,讓我能夠真正站在他們的角度思考”[10])、提高臨床決策能力及評判性思維水平[“這種考試(OSCE)更接近真實(shí)的情況,能夠讓我們及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題,免得以后遇到相似的真實(shí)情況手足無措,然后,對疾病也有了更系統(tǒng)性的理解、更具有邏輯思維,每一次考試都是提高,讓我能夠及時發(fā)現(xiàn)并解決問題很重要”[11]],提升自我價值感和職業(yè)認(rèn)同感(“通過考試,讓我感覺,護(hù)士也可以像醫(yī)生一樣,護(hù)士也能分析患者的病情啦”[12])。

3 討論

3.1 OSCE提升護(hù)生綜合能力

Meta整合結(jié)果表明,OSCE能提升護(hù)生綜合能力,如理論和實(shí)踐水平的提升及職業(yè)素養(yǎng)的提高,使護(hù)生感知收獲與成長。OSCE形式新穎、公正、客觀,評價方式接近現(xiàn)實(shí),護(hù)生的綜合能力得到全面考查;OSCE為護(hù)生描繪了明確的學(xué)習(xí)目標(biāo),各個站點(diǎn)和SP提供了真實(shí)的臨床情境,充分調(diào)動護(hù)生在臨床實(shí)踐中的積極性,提高了綜合能力,感知在臨床實(shí)踐中患者安全第一。OSCE能較全面考核護(hù)生的綜合能力,而綜合能力是臨床護(hù)士成功完成護(hù)理活動必備的基本能力。通過OSCE使護(hù)生找到信心,意識到內(nèi)在能力,能夠很快適應(yīng)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。SP在OSCE中發(fā)揮著重要作用,從患者角度出發(fā),對護(hù)生溝通能力、人文關(guān)懷理念等的評價更有說服力[15]。OSCE的考試內(nèi)容與工作場景高度吻合,克服了難以找到特征性強(qiáng)的情境和病例的困難,使護(hù)生如同與真實(shí)患者交流,在溝通過程中自如運(yùn)用所學(xué)知識,并根據(jù)SP的表現(xiàn)給予心理護(hù)理,表達(dá)關(guān)懷,進(jìn)而促進(jìn)護(hù)生角色轉(zhuǎn)化,強(qiáng)化職業(yè)認(rèn)同感,產(chǎn)生積極體驗(yàn)。

3.2 重視科學(xué)設(shè)置站點(diǎn)和同質(zhì)化培訓(xùn)SP以提高OSCE可行性

Meta整合結(jié)果顯示,護(hù)生認(rèn)為OSCE的考試流程欠規(guī)范化、SP模擬和案例情境欠真實(shí)等,這是由于OSCE站點(diǎn)設(shè)置數(shù)量多、各環(huán)節(jié)銜接不緊密使得考試流程復(fù)雜,SP扮演時間較長,易產(chǎn)生疲憊感,影響角色扮演質(zhì)量,且案例情境并非真實(shí)臨床環(huán)境,在考試過程中存在偏差。因此,有必要拍攝考試過程視頻,對每個站點(diǎn)的考試流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化解析,使護(hù)生更易理解;為了縮短SP扮演時間,保持其表演熱情,可適當(dāng)增加SP數(shù)量;未來還可考慮直接在臨床環(huán)境中開展OSCE,以提高案例情境的真實(shí)性。研究[16]表明,采用SP進(jìn)行教學(xué)和考試可為考生創(chuàng)設(shè)安全的學(xué)習(xí)情境,并且在互動中為考生提供心理、實(shí)踐等問題的體驗(yàn)機(jī)會。但由于SP培訓(xùn)目標(biāo)和課程尚未統(tǒng)一和規(guī)范,易出現(xiàn)表演過度、不公平、缺乏真實(shí)感和反饋等現(xiàn)象,對護(hù)生產(chǎn)生消極影響[17],因此,有必要通過強(qiáng)化SP招募、培訓(xùn)和教育等措施克服SP不規(guī)范性帶來的各種問題。

3.3 優(yōu)化帶教管理模式以提升護(hù)生適應(yīng)能力

Meta整合結(jié)果顯示,護(hù)生理論知識不足、感知壓力、缺少臨床應(yīng)變能力、心理素質(zhì)差等影響其在OSCE中的表現(xiàn)。這是由于傳統(tǒng)護(hù)生帶教管理模式較單一,其單一化的實(shí)踐培訓(xùn)和灌輸式理論授課模式使護(hù)生被動接受知識的灌輸,這在一定程度上存在理論與實(shí)踐匹配度不高的問題[18]。再加上護(hù)生對OSCE知曉度低、認(rèn)知偏差,進(jìn)一步導(dǎo)致負(fù)性情緒產(chǎn)生,嚴(yán)重影響其考試過程中的表現(xiàn)。因此,有必要改變傳統(tǒng)帶教模式,優(yōu)化帶教管理模式,強(qiáng)化理論與實(shí)踐的結(jié)合,考前向護(hù)生講解OSCE流程、規(guī)范等,以提高護(hù)生適應(yīng)能力等,進(jìn)而提高護(hù)生OSCE能力。

3.4 本研究的局限性與展望

本研究通過質(zhì)性研究的Meta整合方法揭示了護(hù)生參與OSCE的體驗(yàn),系統(tǒng)地詮釋了OSCE的新穎、客觀,且環(huán)境真實(shí),但其可行性仍需改進(jìn)。本研究納入的文獻(xiàn)以中、英文為主,納入的護(hù)生在性別、年齡、年級、國家上存在差異,但整體上代表了國際上不同醫(yī)療背景下的研究結(jié)果,能夠從一定程度上較真實(shí)地反映護(hù)生在OSCE過程中的心理體驗(yàn)。本研究納入的文獻(xiàn)均為B級,在研究對象文化背景和人種的異質(zhì)性方面尚有欠缺。且納入的9篇研究均未從價值觀、文化背景的角度說明研究者自身情況,也沒有闡述研究對研究者的影響,以及研究者對研究的影響,這影響了整合結(jié)果的科學(xué)性和完整性。