膝關節置換術后運動誘發性疼痛的研究進展

艾閃閃,徐國君,牛鵬麗 ,王 悅,肖文俊,王 園

1.大連醫科大學附屬第一醫院,遼寧大連 116011;2.大連市婦女兒童醫療中心,遼寧大連 116000

隨著我國進入老齡化社會,膝關節骨性關節炎的發病率也逐年上升,膝關節置換術(knee arthroplasty,KA)是治療終末期膝關節骨性關節炎常見的骨科手術方式[1-2]。膝關節置換術后早期功能鍛煉能夠促進肢體功能恢復,減少術后并發癥,但易發生運動誘發性疼痛,不僅影響患者術后功能鍛煉的順利進行,還會引發恐懼,甚至導致慢性疼痛和情緒障礙[3-4]。隨著快速康復外科的興起,疼痛管理也成為重點關注的內容,目前疼痛的管理上存在未區分靜息痛與運動誘發性疼痛的問題。本研究從膝關節置換術后運動誘發性疼痛的概念、產生機制、評估工具及降低術后運動誘發性疼痛的措施方面進行綜述,為促進膝關節置換術后功能鍛煉的順利進行提供依據。

1 運動誘發性疼痛的概念

運動誘發性疼痛是指受累的組織主動或被動運動時引起的疼痛,目前尚不屬于《國際疾病分類》中的一種,且在不同的文獻中存在不同的術語,例如：運動疼痛、功能疼痛、活動相關疼痛等[5-6]。運動時的疼痛不僅比靜息時更嚴重,且出現較早,靜息時疼痛和運動時疼痛的區分越來越受到重視,對運動誘發性疼痛的評估有助于確定準確的護理診斷,并制定及實施治療計劃,以及時降低疼痛程度[7-8]。

2 運動誘發性疼痛產生的機制

運動誘發性疼痛是一種機械性異常性疼痛,是在運動下引起的一種疼痛。在膝關節置換術后患者中,術后運動誘發性疼痛的產生主要是由正常無害的關節運動引起,其產生機制包括外周和中樞神經系統兩方面。在外周系統,除了運動直接激活痛覺纖維外,神經肽、血清素和組胺等炎癥介質的產生使疼痛閾值降低,也使疼痛的感受更加敏感;同時在中樞神經系統,痛覺纖維和神經遞質突觸的釋放,導致脊髓致敏,使損傷部位和損傷附近部位痛覺過敏,從而表現出疼痛感[9-10]。運動誘發性疼痛分為急性和持續性兩類,急性疼痛是機體對組織損傷的短期反應,具有保護功能,可防止進一步損傷;持續性疼痛是持續存在的長期疼痛,被認為是導致殘疾問題出現的根源,與中樞神經系統的變化有關[11]。運動誘發性疼痛的產生也受到心理、人口學、生物等影響。性別、年齡、民族、教育、收入、BMI、疼痛敏感性、抑郁和恐懼等因素被認為與運動誘發性疼痛顯著相關[12-13]。Rakel等[14]的研究表明,術前存在嚴重運動誘發性疼痛的患者,術后出現運動誘發性疼痛的可能性比術前不存在運動誘發性疼痛患者高20倍;術前抑郁癥陽性患者術后出現運動誘發性疼痛的可能性比術前抑郁癥陰性患者高2.7倍。Bartley等[15]的研究表明,與非西班牙裔白人相比,非西班牙裔黑人具有更高程度的運動誘發性疼痛,樂觀情緒、積極幸福感等積極心理變量與膝關節骨關節炎人群中的誘發性疼痛呈負相關,增強樂觀信念和幸福感可能是改善運動誘發性疼痛的關鍵。綜上,運動誘發性疼痛產生機制包括外周和中樞神經系統兩方面,受到心理、人口學、生物和運動系統的影響,人口學、生物和運動系統方面干預較難,但心理方面可以進行干預,如關注患者心理狀態,降低患者負性情緒,提高積極心理因素,對降低患者術后運動誘發性疼痛有積極作用。

3 運動誘發性疼痛的評估工具

疼痛的產生是影響患者肢體功能運動的主要因素,準確評估是治療疼痛的前提[16]。目前對于膝關節置換術后運動誘發性疼痛評估工具分為特異性評估工具和普適性評估工具兩類。

3.1 特異性評估工具

3.1.1功能活動評分法(Functional Activity Score,FAS)

功能活動評分法是由澳大利亞維多利亞州質量控制委員會制定,用于對運動誘發性疼痛進行評估,后由童鶯歌等[17]改良為適用于我國醫院的四等級功能活動評分法。該量表包括4個分級,分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級對應相應評價標準,等級越高,表明疼痛程度越高,對功能活動影響程度越大。該量表Cronbach's α系數為0.98,內容效度系數為0.94。目前臨床應用于肺癌術后、婦科開腹術后、骨折術后、關節置換術后、膽囊切除術后、胃腸腫瘤術后運動誘發性疼痛的評估?？傊?該量表信效度及敏感度均較佳,且受到臨床護士的認同,是以醫護人員為應用主體,根據患者完成某項功能鍛煉的情況進行評分的客觀評估工具,有助于醫護人員從客觀角度制定降低術后運動誘發性疼痛的護理方案;同時該量表應用較廣泛,但需要醫護人員根據患者手術類型及康復目標,選擇膝關節運動、翻身、有效咳嗽等恰當的運動作為功能活動評分法評估時的參照活動。

3.1.2關節術后活動性疼痛評分(Joint Function Activity Score,JFAS)

該量表是由王宜庭[18]在FAS評分基礎上衍生出,專門用于關節置換術后運動誘發性疼痛的評估工具。該量表包括5個等級,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別對應相應評價標準,以關節置換術后關節活動度60°為評分時的參考標準,根據疼痛對功能鍛煉的完成情況進行分級,等級越高,疼痛越高,對肢體功能鍛煉影響越大。該量表Cronbach's α系數為0.97,內容效度系數為0.92。目前該量表多應用于全膝關節置換和全髖關節置換術后。雖然該量表信效度及靈敏度均較高,且取得了較高的專家認同度,但僅在關節置換術后以關節屈伸度為參考指標的基礎上探討了信效度,在應用該量表時受到關節活動方式的限制,且缺乏大樣本多中心的數據支持,尚未廣泛應用。

3.2 普適性評估工具

視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、數字評定量表(Numerical Rating Scale,NRS)、口頭評定量表(Verbal Rating Scale,VRS)、面部表情疼痛量表-修訂版(Faces Pain Scale Revised,FPS-R)等作為以患者為評估主體的普適性單維疼痛評估工具,也被廣泛應用于膝關節置換術后運動誘發性疼痛評估。單維評估工具只能對疼痛強度進行評估,無法提供疼痛定性與定量等多方面的信息,多維疼痛評估工具在降低患者疼痛上具有更好的選擇止痛藥物并確定最佳劑量的優勢[19]?；颊咦栽u疼痛被認為是疼痛評估的金標準,也是最準確的疼痛評估工具之一,但其評分結果易受到睡眠障礙和藥物的影響,且護士和患者之間疼痛評估差異顯著,從而使護理人員對患者評估結果持懷疑態度[12]。

4 降低術后運動誘發性疼痛的措施

4.1 合理的疼痛評估方法是降低運動誘發性疼痛的前提

疼痛強度評估是提供疼痛治療的關鍵組成部分,護士與患者在疼痛評估上的不一致會造成術后疼痛管理效果不佳[20]。挪威的一項研究[21]也表明,患者和護士一致的疼痛評估可以更好治療術后疼痛。目前在降低膝關節置換術后運動誘發性疼痛上常用的是患者自評、護理人員客觀評價指標相結合的主客觀結合評估方式。李薇[22]選取膝關節置換患者為研究對象,對照組采用每4 h應用NRS評估法,觀察組采用NRS和FAS相結合的主客觀結合評估方式,以患者行膝關節屈曲時評估患者疼痛程度,結果顯示觀察組在減輕患者疼痛,縮短首次下床活動時間和住院時間上明顯優于對照組。王宜庭[18]選取人工全膝關節置換患者為研究對象,將患者分為觀察組和對照組,對照組采用NRS疼痛評估法,觀察組在對照組的基礎上結合FAS疼痛評估法進行評估,結果表明基于主客觀結合評估方式可以降低膝關節術后運動誘發性疼痛,改善關節功能。成燕[23]探討了采用主客觀結合評估法對術后運動性誘發性疼痛的控制情況,結果表明主客觀結合評估法能夠準確判斷術后運動誘發性疼痛程度,為選擇恰當的鎮痛方案和鎮痛措施提供科學依據,提高了術后疼痛管理質量。綜上,在對膝關節置換術后運動誘發性疼痛評估上,應采取患者自評、護理人員客觀評價指標相結合的主客觀結合評估方式,為臨床干預和術后康復提供更準確的依據。

4.2 護理干預手段是降低術后運動誘發性疼痛的重要措施

疼痛的產生本質上是感覺和情緒上的一種心理體驗,及時準確有效的護理干預,有利于患者獲得正確的疼痛認知,從而積極應對疼痛[24]。丁美蘭等[25]選取膝關節置換患者為研究對象,對照組采用常規護理,研究組在對照組的基礎上評估患者運動誘發性疼痛的程度,采取轉移注意力、抬高患肢等降低疼痛的護理干預措施,結果顯示研究組的疼痛評分和膝關節功能評分均優于對照組。同時在術后常規護理手段的基礎上增加社會支持和舒適護理等護理干預手段,在降低術后運動誘發性疼痛中也具有明顯的效果[26-27]。膝關節置換術后護理干預手段作為降低運動誘發性疼痛的重要措施,相關研究尚處于起步階段,仍有待深入和擴展,以期為臨床護理中降低膝關節置換術患者術后運動誘發性疼痛提供新的思路和方案。

4.3 鎮痛技術的應用

術后硬膜外鎮痛、股神經阻滯和局部浸潤鎮痛是膝關節置換術后疼痛控制的主要技術,三者在減輕膝關節置換術后72 h內運動誘發性疼痛的程度相當,沒有顯著差異,但股神經阻滯能夠促進早期關節功能恢復,惡心、嘔吐等不良反應和并發癥較少,經濟和技術上更容易進行,因此是膝關節置換術后運動誘發性疼痛的首選鎮痛技術[28]。膝關節置換術后早期功能性鍛煉釋放了大量炎癥介質,產生更高強度的疼痛,單一藥物鎮痛作用往往不足,多模式鎮痛是膝關節置換術后鎮痛的有效手段,能夠降低阿片類藥物用量,降低術后并發癥和藥物成癮[29-30]。 Reinhardt等[31]的研究也表明,硬膜外鎮痛加股神經阻滯在降低術后疼痛的程度上優于單純局部浸潤鎮痛。Rakel等[32]的研究表明,經皮神經電刺激作為常規鎮痛藥物的補充可減輕膝關節置換術后康復期運動誘發性疼痛程度。Wang等[33]的研究表明,由硫酸鎂、碳酸氫鈉加入由羅哌卡因、腎上腺素和地塞米松組成的改良“雞尾酒”在降低膝關節置換術后運動誘發性疼痛中也有顯著的效果。綜上,在降低膝關節置換術后運動誘發性疼痛上,可采取多種藥物和/或多種技術相結合的多模式鎮痛方式,當不具備使用多模式鎮痛時,股神經阻滯為首選的鎮痛技術。

5 結語

膝關節置換術后運動誘發性疼痛是在運動下引起的一種疼痛,產生機制包括外周和中樞神經系統兩方面,受心理、人口學、生物等影響。目前,對于膝關節置換術后運動誘發性疼痛評估工具分為特異性評估工具和普適性評估工具兩類,如FAS、JFAS、VAS、NRS等。臨床上對膝關節置換術后運動誘發性疼痛評估多采用患者自評、護理人員客觀評價指標相結合的主客觀結合評估方式,以提高評估準確性,給予常規護理手段的基礎上增加社會支持和舒適護理等護理干預手段,同時應用鎮痛技術,以降低運動誘發性疼痛程度。