不同長度的中線導管在靜脈穿刺困難患者中的應用研究

盛婉婷,楊小惠,于衛華,曹秀珠,曾旭芬,金向紅,趙林芳

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310020

指南及標準推薦輸液治療時間為6～14 d的靜脈穿刺困難(difficult intravenous access,DIVA)患者置入中線導管(midline catheters,MC)[1-2]。目前,臨床上長度≥20 cm的中線導管已廣泛應用于短期住院患者的輸液治療,并取得了較好的反饋。近年來,迷你中線導管在臨床中開始應用。迷你中線導管也被稱作短中線導管、長外周導管,長度為6～15 cm,在經濟性、時間性、實用性等方面具有一定優勢[3]。為觀察迷你中線導管在短期輸液治療的DIVA患者中的應用效果,本研究通過開展隨機對照研究,比較不同長度的中線導管在DIVA患者中的應用效果,為迷你中線導管在臨床中的應用提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用定點連續便利抽樣法,選取2022年8月至12月在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院需短期輸液治療的住院DIVA患者為研究對象。納入標準：年齡18～65歲;靜脈輸液治療時間為7 d;輸注藥物性質符合中線導管輸液治療的適應證[2];患者靜脈存在穿刺困難;患者意識清晰,能正常溝通交流。排除標準：置入部位有放射治療史、血栓史、外傷史;計劃攜管出院;具有中心靜脈導管穿刺指征。脫落標準：自行退出本研究;導管留置過程中因疾病原因無法配合研究;導管留置過程中主動出院。本研究已通過醫院倫理委員會審批,批件號：邵逸夫醫院倫審2022研第0363號,所有患者均知情同意,自愿參加本研究。樣本量設定采用兩獨立樣本率計算公式,考慮10%的脫落率,計算得出符合納入和排除標準的患者156例,按隨機數字表分為對照組和試驗組,各78例。

1.2 方法

1.2.1置管前評估

靜脈治療?？谱o士在患者未扎止血帶時先通過超聲評估靜脈,選擇合適的置入部位及靜脈,并利用超聲測量預穿刺靜脈的深度及直徑。

1.2.2置入方法

1.2.2.1 試驗組

采用直接塞丁格技術置入4F、10 cm的迷你中線導管。首選貴要靜脈進行穿刺,若置管前評估顯示患者貴要靜脈深度較深,則選擇頭靜脈穿刺,若頭靜脈仍不適合,則選擇肘正中靜脈。患者取仰臥位,置管側手臂外展呈90°,以置管點為中心使用2%葡萄糖酸氯己定溶液消毒皮膚,面積為10 cm×10 cm,鋪無菌洞巾。靜脈治療?？谱o士在置管部位注射0.4～0.6 mL的2%利多卡因進行局部麻醉;用無菌超聲套包裹超聲探頭及導線,采用“平面外”超聲引導方法,針尖與皮膚成30～45°角進針,一旦超聲影像顯示針尖進入所選靜脈內、針內見回血,降低進針角度5～10°,沿靜脈走向繼續送入0.2 cm,以確保外套管完全進入血管內,一手持針座,一手將外套管整體送入靜脈內,而后將針芯緩慢退出。導管置入后抽回血,并用等滲鹽水脈沖式沖管、封管,連接無針接頭,并以置入點為中心使用無菌透明敷貼無張力固定導管,用高舉平臺法U型固定延長管。

1.2.2.2 對照組

采用改良塞丁格技術置入4F、25 cm的中線導管。同試驗組方法首選貴要靜脈進行穿刺,次選頭靜脈,最后選肘正中靜脈?；颊甙仓梦恢谩⒅霉軅仁直畚恢?消毒方法同試驗組,消毒范圍建立最大化無菌屏障。靜脈治療專科護士進行局部麻醉方法及進針角度等同試驗組,置入導絲,鈍性擴皮后沿導絲送入導管鞘,撤出導絲及內鞘,將導管順著外鞘完全送入所選靜脈,撤出導管鞘。導管置入后抽回血、沖管、封管及固定延長管等方法同試驗組方法。

1.2.3置管后維護

靜脈輸液治療期間進行1次常規導管維護,若有滲血、滲液、敷貼卷邊或松脫等異常情況,及時維護處理。

1.3 評價指標

置管后,由經過靜脈導管維護培訓的護士根據外周靜脈導管維護標準每日評估導管功能。

1.3.1導管相關并發癥總發生率

導管相關并發癥包括靜脈炎、滲血、滲液、導管堵塞、導管脫出、導管相關性血流感染、導管相關性血栓。靜脈炎指導管穿刺部位出現疼痛、發紅、腫脹或可觸及條索樣靜脈[2]。滲血指置管48 h后導管穿刺點仍有血液滲出。滲液指導管穿刺點有淡黃色或清亮液體滲出。導管堵塞指輸液速度減慢或完全無法輸液,抽回血不暢或抽不到回血,沖管有阻力或無法沖管。導管脫出是指導管向外脫出≥3 cm。導管相關性血流感染指經患者非置管側肢體和導管尖端采集的血液標本中分離出相同的微生物,并且經導管尖端分離出的微生物數量>15個菌落數[2]。導管相關性血栓指有癥狀血栓,表現為患者置管側肢體、頸部、肩部、胸部和(或)顏面部出現水腫癥狀或體征,經超聲檢查提示靜脈血栓形成。同一患者發生1種或1種以上并發癥計為1例?？偘l生率=發生并發癥患者例數/患者總例數×100%。

1.3.2因并發癥拔管率

因并發癥拔管率為發生導管相關并發癥并因此拔除導管的患者例數/患者總例數×100%。

1.3.3導管留置時間

導管留置時間為置入導管當日至拔除導管當日的天數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述,采用兩獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料采用中位數、四分位數描述,采用Mann-WhitneyU檢驗;計數資料用頻數、百分比或百分率描述,采用2檢驗。設置檢驗水準ɑ=0.05,均為雙側檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究干預過程未發生脫落病例。置管前,兩組患者靜脈內膜均光滑平整、無異常,其他一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者導管相關并發癥的總發生率比較

試驗組經貴要靜脈置入迷你中線導管48例、頭靜脈置入29例、肘正中靜脈置入1例,其中26例患者均發生一種并發癥,導管相關并發癥總發生率為33.33%(26/78);對照組經貴要靜脈置入長度25 cm中線導管66例、頭靜脈置入9例、肘正中靜脈置入3例,其中9例患者均發生一種并發癥,導管相關并發癥總發生率為11.54%(9/78)。兩組患者導管相關并發癥的總發生率比較,2=10.646,P=0.002。兩組患者導管相關并發癥分布情況見表2。

表2 兩組患者導管相關并發癥分布情況 例(%)

2.3 兩組患者因并發癥拔管率及導管留置時間比較

試驗組因并發癥拔管率為17.95%(14/78),包括靜脈炎4例、滲血2例、滲液6例、導管脫出1例、導管相關性血栓1例;對照組因并發癥拔管率為2.56%(2/78),包括靜脈炎1例、導管脫出1例。兩組患者靜脈留置時間接近。兩組患者因并發癥拔管率及導管留置時間比較見表3。

表3 兩組患者因并發癥拔管率及導管留置時間比較

3 討論

3.1 迷你中線導管相關并發癥總發生率較25 cm中線導管高

本研究結果顯示,導管相關并發癥總發生率試驗組高于對照組,經比較,差異有統計學意義(P=0.002),說明迷你中線導管相關并發癥總發生率較長度25 cm中線導管高。迷你中線導管與長度≥20 cm中線導管相關并發癥總發生率存在差異可能與導管長度、導管尖端位置、置管技術等不同有關。迷你中線導管由于長度較短,其尖端位置位于腋靜脈遠端(未到達腋窩),血流速度相對較慢,而長度≥20 cm中線導管較長,其尖端往往可達到胸壁段腋靜脈或鎖骨下靜脈,血流速度較快,不僅能快速稀釋藥物,也可減少血液凝結,從而降低靜脈炎、導管堵塞等相關并發癥的發生率[4]。這與先前研究[5]發現一致,即導管尖端位于遠端腋靜脈的導管相關并發癥發生率高于導管尖端位于胸壁段腋靜脈或鎖骨下靜脈。因此,導管長度及其尖端位置可能是導致迷你中線導管相關并發癥總發生率高于長度≥20 cm中線導管的原因。此外,標準推薦中線導管首選貴要靜脈穿刺[2],故本研究的試驗組與對照組均首選貴要靜脈穿刺。然而,部分患者貴要靜脈的深度較深,迷你中線導管采用直接塞丁格技術穿刺,穿刺針較短,較深的靜脈不便穿刺,故試驗組中此類患者選擇深度不超過1 cm的靜脈,如頭靜脈;長度≥20 cm中線導管采用改良塞丁格技術穿刺,穿刺針較長,較深的靜脈也可成功穿刺,故對照組大部分患者均可成功行貴要靜脈穿刺。頭靜脈位置較淺,前臂走行中靜脈瓣和分支較多,血流相對緩慢;貴要靜脈位置較深,靜脈瓣少且走行直而固定。選擇頭靜脈穿刺可能會因血流較慢或損傷靜脈瓣使血液回流,從而導致導管相關并發癥的發生[6]。因此,迷你中線導管與長度≥20 cm中線導管置管技術的不同,也可能是導致前者導管相關并發癥的總發生率高于后者的原因。

3.2 迷你中線導管因并發癥拔管率高于25 cm中線導管

在沒有出現導管相關并發癥的情況下,常規移除或更換外周靜脈導管并不會增加患者的安全性或舒適度,反而會增加醫療成本[2]。因此,本研究在建立靜脈通路后沒有常規移除或更換迷你中線導管及25 cm中線導管,只有在導管失效或治療完成時才會拔除。本研究結果顯示,迷你中線導管和長度25 cm中線導管因并發癥拔管率分別為17.95%、2.56%,兩組比較,差異具有統計學意義(P=0.003)。其中迷你中線導管因并發癥拔管的主要原因為靜脈炎、滲液、滲血、導管脫出和導管相關性血栓,25 cm中線導管因并發癥拔管的主要原因是靜脈炎和導管脫出。靜脈炎、滲液、滲血和導管相關性血栓都會導致置管部位及周圍組織發熱、腫脹、發紅或疼痛等不舒適感,從而影響輸液治療,使得導管在治療結束前被拔除,并需重新置入一個新導管繼續輸液治療[1-2,7-8]。此外,若患者因置管部位皮膚汗液分泌過多等原因導致導管脫出,脫出部分接觸體外后變為非無菌狀態,故禁止重新將脫出部分送入靜脈,此時靜脈內導管長度小于最初的規定長度,往往需拔除該導管,重新置入一個新導管[2]。因此,上述原因均可能導致迷你中線導管因并發癥拔管率高于25 cm中線導管。

3.3 短期靜脈治療中迷你中線導管與25 cm中線導管留置時間無差異

本研究結果顯示,迷你中線導管與長度25 cm中線導管留置時間分別為6.00(5.00, 6.00) d、5.00(5.00, 6.00)d,二者相比,差異無統計學意義(P>0.05)。導管留置時間往往與患者輸液治療時間和導管相關并發癥的發生有關。指南及標準推薦迷你中線導管與長度≥20 cm中線導管最長可留置4周,且表明二者導管相關并發癥發生率隨留置時間的增加而增加[1-2]。然而,由于本研究納入患者的輸液治療時間較短,發生導管相關并發癥的風險較低,大部分患者可以正常保留導管直至輸液治療結束,從而使得迷你中線導管與25 cm中線導管留置時間在本研究中并無差異。因此,本研究無法得出輸液治療時間>7 d時,迷你中線導管與長度25 cm中線導管的留置時間是否存在差異,未來研究可進一步討論。