基于臟腑辨證探討情志相關性失眠*

張碧青，梅建強

1 河北中醫學院，河北 石家莊 050091； 2 張家口市第一醫院，河北 張家口 075000；3 河北省中醫院，河北 石家莊 050000

失眠，古籍文獻稱之為不寐［1］，是由情志所傷、飲食失度、久病體虛、思慮勞倦等因素引起的臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調，陽不入陰而引發的疾病。該病虛實有別，辨證以臟腑分型為核心［2］，病位多在心，屬于心神病變且又不拘于一臟之失常。《素問·宣明五氣篇》記載：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”［3］后世《續名醫類案》又云：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢。”［4］兩個文獻所言遙相呼應，明確指出五臟神安而寤寐有序的論斷，為失眠病機的神形一體觀辨證提供了強有力的依據。

1 情志與失眠

中醫古籍文獻中關于情志的記載最早見于先秦時期［5］，中醫所講之情志指的是人內心的一種體驗，乃臟腑精氣接受外界刺激以后，引起相應的變動而產生的各種傾向性情緒改變［6］，而這種改變又被定義為“七情”與“五志”的合稱，其中七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種心理應答；五志則是指喜、怒、思、悲、恐五種應激情緒。

我國傳統醫學中，與情志相關疾病的理論源遠流長，它著重于形與神的統一，加強了情志、臟腑以及疾病的相互關聯，形成了別具一格的情志醫學體系。當今社會中各個層面的人，都面臨著或多或少的內外壓力［7］，而由情志等相關因素引起的失眠就是其中最為常見的一種。

情志相關性失眠，見于內傷雜病，其發病多是因外界刺激，使精神發生變化，造成情志的過度興奮或者抑制，從而損傷臟腑，以致于出現各種失衡而導致失眠。情志致病，主要表現在陰陽氣血的失調，諸如，暴喜傷陽、暴怒傷陰、氣郁化火等，能直接傷及臟腑，表現出臟腑的諸多證候。正如《三因極一病證方論·七氣敘論》所記載：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結；悲傷心離，其氣散；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。”［8］

2 失眠的臟腑辨證

臟腑陰陽代表著各臟腑的生理功能狀態，臟腑氣血是各臟腑功能活動的物質基礎，因而臟腑陰陽失調、臟腑氣血失常等都可以導致臟腑功能失常。又《三因極一病證方論》有言：“七情，人之常性，動之先自臟腑郁發，外形于肢體。”［8］然而，臟腑陰陽氣血失調中，各臟腑之陰、陽、氣、血的病變，因各臟腑功能特點不同，分別有所側重，并各自有其不同的病機特點。

各臟腑陰陽失調的病變，以腎的陰陽失調為根本。各臟腑陰陽失調，久必及腎，致使腎陰陽失調，而腎臟出現陰陽失衡后，又極其容易引起其他各臟腑的陰陽失衡，甚至導致陰陽互損的病變出現。另外，氣血虧虛與脾胃氣血生化之源關系極為密切，又與心主血脈功能息息相關；氣機失調則常責之于肺、肝等臟；血行瘀滯則常見于心、肝的病變。

臟腑病機理論以整體觀念為指導思想，強調臟腑與邪正盛衰、陰陽失調、氣血津液失常具有內在聯系，具體體現在臟腑病機的病因、疾病部位、疾病性質、邪正關系等方面。同時，注重各臟腑之間病變的相互影響。任何一個臟腑的病變，都可能產生臟腑之間病理變化的轉移，導致其他臟腑發生病變。不論外感病因，還是內傷等病因所導致的疾病，都是以臟腑陰、陽、氣、血失調為基本病理變化，《針灸甲乙經·卷十二》云：“臟有所傷，及情有所倚，則臥不安”［9］，此即是說情志不遂則臟腑必傷，臟腑傷則睡眠必不利。《景岳全書·雜證漠》中云：“寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”［10］張介賓著《類經·針刺類》時指出：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生。”［11］這里所講的“形”即是指人視覺可見的臟腑等有形可尋的機體，“神”則是指精神意識思維活動，如魂、魄、志、意、思、慮、智等心理思維過程以及七情、五志等情志變化［12］。也就是說五臟之形體與主睡眠之神志，二者乃相互結合的統一體，相互依存、相互為用且缺一不可。這與《黃帝內經》中的形神一體觀的論斷不謀而合［13］。故此，以臟腑病變發生、發展、變化以及相互影響的病理機制為主體的臟腑病機，在中醫失眠病機學說中占有極其重要的地位。

3 情志相關性失眠的臟腑辨證

研究表明，導致失眠的因素多種多樣，其中情志因素是引發失眠的主要原因之一［14］。而且情志障礙導致的失眠數量是軀體相關性疾病引起失眠數量的10 倍［12］。各種負性情緒，諸如緊張不安、閾下焦慮以及抑郁等與失眠息息相關。而情志相關性失眠，主要是由情志不及或情志過亢所引發。

3.1 情志過亢所引發的失眠情志和調，則氣血調暢，臟腑功能運行正常，如《薛氏醫案·平治薈萃》云：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。”［15］長期強烈的情志刺激，持久不懈的情志活動，超過了人體的生理調節能力，可致臟腑精氣的郁結或紊亂，給人體造成不良影響。

3.1.1 郁悶不舒所致失眠的臟腑辨證 肝素有條達之性，其性剛，有主動、主升的特性，肝主疏泄，有調暢全身氣機及情志等功能，故肝疏泄功能正常，則全身氣機通達。人情志舒暢，則能緩解各種不良的情緒刺激，避免多種情志病癥。郁悶不舒情緒所導致的失眠是發病的基礎，惱怒、思慮、憂愁致情志氣機不暢，則叨擾神明，從而引發失眠。此類病癥多與傳統醫學中不寐病的肝郁氣滯證相似，多見：入睡困難、時寐時醒，伴見脅肋脹悶、喜怒無常、遇情志不遂則易誘發或加重，時時太息、得噯氣或矢氣則舒，舌淡苔白、脈弦［16］。

而究其病機，乃抑郁傷肝、肝失疏泄、氣機郁結，故見胸脅串悶，《中西匯通醫經精義》中提及：“肝脈交顛入腦，由腦而通于目，故肝開竅于目。肝藏魂，晝則魂游于目而為視，夜寐則目閉魂復返于肝……合肝脈注目中。肝者心之母，腎之子，故并二臟之精而開竅于目。”［17］由文獻記載可知，一方面，肝開竅于目，故主人體晝夜之寤寐；另一方面，肝乃心之母，而心主藏神，乃君主之官，郁怒傷肝，子病及母，故肝傷亦可見心主神志之功能受損，從而出現入睡困難、時寐時醒等睡眠障礙。

3.1.2 煩躁焦慮所致失眠的臟腑辨證 當今時代，普通人壓力巨大，容易催生出煩躁不安、緊張焦慮的情緒，在這種不良的亢奮情緒刺激下，往往出現心神被擾，睡眠不安的現象。如《不居集·上集·卷之二·心經虛分陰陽》云：“心經因使心費神，曲運神機，心血被耗，心氣必虧，心包之火逆甚，則心神必不寧而蕩散，心煩壯熱、不寐怔忡。”［18］雖為不同個體，但此類失眠所見癥狀卻大同小異，類似于我國傳統醫學不寐病的肝火擾心證，證見：不寐多夢，甚則徹夜無眠，急躁易怒，常伴見頭重目脹、耳鳴目赤、口苦口干、脅腹脹悶、便秘溲赤，脈弦而數。心理軀體等其他常見表現有情緒煩擾不寧，坐立不安，輾轉反側，手足多動等［19］。仔細探究，此乃情志郁怒、肝失條達、氣郁化火而上擾心神，故失眠多夢、魂夢不安、煩躁易怒；肝火上沖則易見頭目昏沉、耳鳴口干；肝郁乘脾，脾胃失運，則腹脹便秘、小便溲赤。

3.2 情志不及所引發的失眠當臟腑功能不足時，可出現情志不及。主要表現為寐淺多夢、反應遲鈍，悲憂欲哭等屬靜、屬陰的癥狀。反之，如若情志不及，不能予臟腑正常功能以激發、鼓動，同樣會導致臟腑功能的不足或低下［20］。

3.2.1 驚悸不安所致失眠的臟腑辨證 人體質的養成，是由先天之本及后天之本共同決定的，據《景岳全書》記載：“凡先天之有不足者，但得后天培養之力，則補天之工，亦可居其強半。”［10］雖然先、后天共同決定人體之稟賦，但每個人的體質并不盡相同。驚悸不安情志所導致的失眠，乃患者素體虧虛，心膽之氣先天不足，或者是后天虧虛、不足以彌補先天之不足所致。此類患者所表現出的失眠癥狀，與中醫學不寐病的心膽氣虛證相似，該類患者常表現出虛煩不寐、處事易驚、終日惕惕、膽怯心悸的癥狀，伴見氣短自汗、倦怠乏力，舌淡、脈弦細。也就是現在所說的心神不定、忐忑不安、處事慌亂，心虛畏黑等。

究其病機，乃患者心膽氣虛、神不內守，心虛則神無所主、膽虛則善驚易恐，故而虛煩不寐、膽怯心悸，心膽俱怯、決斷無權，則處事易驚、終日惕惕，氣短自汗、倦怠乏力等均為心膽氣虛之象。

3.2.2 思慮過度所致失眠的臟腑辨證 《淮南子·說山訓》有言：“念慮者，不得眠；止念慮，則有為其所止矣。”［21］巨大的生活壓力之下，人往往容易思慮過度，青少年為考試、升學而思慮，中年人為就業、養家而焦慮，老年人則為孤單、無聊而憂郁……凡此種種，不一而足！此類失眠患者，與中醫學中不寐病中的心脾兩虛證極為相似，多表現為入睡困難、多夢易醒、心悸健忘、神疲食少，伴見頭目暈眩、四肢倦怠、腹脹便溏、面色少華，舌淡苔薄、脈細無力。換句話說，就是大多都性格內向、不善言談、情緒很少外露，從而使得各種憤懣都不得宣泄。

言及其病因病機，實乃患者長期思慮、耗傷心血、血不養心、神不守舍，因而入睡困難、寐淺多夢、易醒健忘，脾虛失健則食少腹脹，氣血虧虛、失于濡養則出現神疲無力、面色少華、頭暈目眩、四肢懶倦等癥狀。正如《問齋醫案》中言：“憂思抑郁，最損心脾，心主藏神，脾司智意，意無所主，神無所歸，以故神搖意亂，不知何由，無故多思，通宵不寐。”［22］

3.2.3 精神萎靡所致失眠的臟腑辨證 《素問·舉痛論篇》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”［3］而《三因極一病證方論·七氣敘論》又有記載：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結；悲傷心離，其氣散；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。”［8］由此觀之，人之七情、五志受到損傷，則肝、心、脾、肺、腎等五臟六腑都會有所損傷，出現陰、陽、氣、血等的失調或者偏頗，從而導致各種情緒不寧，或心神不安、情志抑郁，或悶悶不樂、神氣不足……這一理論恰好與《靈樞·口問》篇曰：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”［23］如出一轍。所以，情志長久而持續的遭受損傷，則機體陰陽互損、氣血俱虛，五臟六腑相互之間影響，以至于出現臟腑皆虛的證候。過喜傷心，氣緩則見心氣渙散、健忘易夢等病變；過怒傷肝，氣逆則見頭目昏沉、入睡困難之改變；過憂傷肺，亦或傷脾，氣閉而悶悶不樂、魂夢不安；過思傷脾，則食少難安、寡言少語；過悲傷肺，則氣消面淡、神氣不足；過恐傷腎，則心火上炎、虛煩怵惕；過驚氣亂，神氣被擾，則情緒不寧。

4 小結

情志，即七情和五志，與精、氣、血、津、液一樣，情志也是人體一種正常的生命活動，如《素問·氣交變大論篇》所言：“有喜有怒，有憂有喪，有澤有燥，此象之常也。”［3］正常的情緒表達其實是很正常的生理現象而不會危害人體健康，只有機體出現突然、強烈、長久、反復的情志刺激，才會導致人體臟腑的損傷［24］。如此，情志過亢或不足也成為誘發各種疾病不可忽視的原因之一。在如今社會-心理-生物的醫學模式下，情志因素也被正式定義為心理活動的一種，包括情緒和情感，以及認知心理在內［25］。而情志在神志病的發病中具有特異性，在不同的神志病中不同的情志占優勢［26］。中醫理論認為，與情志相關的失眠，主要涉及到“不寐”“郁證”“臟躁”“百合病”“癲狂”等［27］。齊向華教授結合中、西醫理論，將人的心理紊亂狀態歸納為五種不同類別，分別為思慮過度、郁悶不舒、驚悸不安、煩躁焦慮、精神萎靡等［28］。而進一步分析其病因病機，則又可以分為情志過亢和情志不足兩大類，其中情志過亢包括郁悶不舒（肝郁氣滯證）、煩躁焦慮（肝火擾心證）兩種情志；情志不足則包括驚悸不安（心膽氣虛證）、思慮過度（心脾兩虛證）、精神萎靡（五臟俱虛證）三種情志。經臨床觀察，基于臟腑辨證對情志相關性失眠的治療，除了改善睡眠質量，還可以很好地緩解焦慮、抑郁等不良情緒，且不良反應少［29］。

《素問·陰陽應象大論篇》云：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐。”［3］《醫學正傳》也有記載：“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，謂之七情，七情通于五臟……七情太過，則傷五臟。”［30］作為人體的一種正常生理功能，七情和五志的協調，在很大程度上決定了人的機體能夠處于陰平陽秘的正常狀態。《靈樞·本藏》篇指出：“志意和則精神專，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪。”［23］而一旦因為各種刺激，使機體情志出現過亢或者不足的病理偏頗：喜傷，則心神不安；怒傷，則煩躁不寐；憂傷，則抑郁神疲；思傷，則健忘多夢；悲傷，則神氣不足；恐傷，則怵惕易醒；驚傷，則神亂易醒；進一步發展，則影響陰、陽、氣、血的正常運行，便會導致臟腑的正常功能失調，從而出現各種病癥，尤其是引發失眠。

據調查顯示，世界有30%～48%左右的人口存在睡眠障礙問題，而且該病癥還呈現出逐年上升的趨勢［31］。人的情志、意識、睡眠等活動，都屬于中醫中“神”的范疇，它們的產生、運行等與臟腑精氣的功能活動息息相關，“五神臟”的稱呼也由此而來［32］。正如《素問·調經論篇》所記：“心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而成此形。志意通達，內連骨髓，而成身形五臟。”［3］另《靈樞·本神》篇又曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魂……腎藏精，精舍志”［23］，乃知，人的情志、睡眠活動是由各臟腑功能活動共同作用而完成的，與臟腑精氣的盛衰密切相關。由此可知，人情志的變化與臟腑的功能活動密切相關。生理范圍內的情志活動有益于臟腑功能的正常表達，而異常的情緒活動則會使臟腑功能紊亂［33］。情志失調則臟腑氣血受損，臟腑氣血受損，則進一步加劇情志異常；故此，臨床工作中，通常可以根據情志異常診斷臟腑病變，同時，也可以通過中醫調攝情志，調護失眠多夢等睡眠障礙［34］，防止臟腑疾病的發生，所以，情志相關性失眠同樣可以從調理臟腑氣血來著手進行相關治療。