腹膜透析相關(guān)腹膜炎并發(fā)闌尾炎1 例報(bào)告

黃榮威,劉一品

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院,山東 煙臺(tái) 264100)

患者,男,55 歲,因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年余,腹痛1天”于2023年4月17日入院。患者2020年8月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常,此后病情逐漸進(jìn)展,診斷為慢性腎臟病5期,于2022年11月4日行腹膜透析腹腔置管術(shù),11月11日開(kāi)始腹膜透析治療,同年12月29日完善平衡試驗(yàn)為0.53(低平均轉(zhuǎn)運(yùn)),后一直行腹膜透析,至本次入院,在2023年4月22日住院期間因病暫停。本次急性起病,表現(xiàn)為腹痛,以臍周為主,腹膜透析液無(wú)明顯渾濁,伴咳嗽、咳少量白痰,伴食欲不振,偶有畏寒,無(wú)發(fā)熱,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹瀉,無(wú)尿頻、尿急、尿痛。家中自測(cè)尿量約每日200 mL,超濾量每日100 mL。既往有高血壓病史。查體:體溫36.8 ℃,脈搏88次/min,呼吸18次/min,血壓138/85 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。平臥位,慢性病容,貧血貌,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,腹部柔軟,臍周壓痛,無(wú)反跳痛。雙下肢無(wú)明顯水腫。右側(cè)腹部可見(jiàn)腹膜透析導(dǎo)管,隧道外口處無(wú)明顯紅腫。查血常規(guī):白細(xì)胞19.5×109/L,血紅蛋白125 g/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)77.08 mg/L,中性粒細(xì)胞比率88.6%,以“腹膜透析相關(guān)性腹膜炎?”收入院,暫給予慶大霉素腹腔注射抗感染等治療。此后患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.0 ℃。2023年4月17日查腹腔積液常規(guī):微渾,有核細(xì)胞計(jì)數(shù)3.630×109/L,多核細(xì)胞90%,考慮患者為慢性腎臟病5期合并腹膜透析相關(guān)腹膜炎,給予頭孢唑林、慶大霉素腹腔注射,哌拉西林他唑巴坦鈉靜脈滴注抗感染等治療。患者于4月20日開(kāi)始腹痛較前加重,完善腹部CT提示闌尾糞石、闌尾炎并鄰近腹膜炎,腹腔積液。查體:腹部平坦,腹肌稍緊張,全腹壓痛,右下腹壓痛為著,伴有反跳痛,腸鳴音減弱。期間請(qǐng)消化內(nèi)科、胃腸外科會(huì)診協(xié)助診治,建議抗感染及轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,綜合分析患者病情后遵患者意愿暫不行手術(shù)治療。4月21日回報(bào)腹腔積液培養(yǎng)3 d無(wú)明顯細(xì)菌生長(zhǎng)。于4月22日完善腹部超聲:患者餐后膽囊、脾大、雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),符合慢性腎功能不全;腹腔少量積液,右下腹腸間隙可探及液性暗區(qū),液深約0.93 cm。患者腹部超聲未見(jiàn)明顯膿液,暫不適合超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流,建議腹腔鏡下探查,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU行床旁血液濾過(guò)治療,患者及家屬拒絕,給予哌拉西林他唑巴坦鈉靜脈滴注+左奧硝唑抗感染等治療,暫停腹膜透析,臨時(shí)給予血液透析過(guò)渡治療。于2023年4月23日開(kāi)始出現(xiàn)大便次數(shù)增多,約每日10次,給予蒙脫石散止瀉,黃連素、雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。開(kāi)始血液透析同時(shí)給予腹膜透析液每日1次腹腔沖洗,每次留腹5～10 min。患者經(jīng)治療后,腹痛逐漸減輕,感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)。4月24日回報(bào)血培養(yǎng)5 d未見(jiàn)菌群生長(zhǎng)。患者于2023年4月26日查肺縱隔CT提示:雙下肺新發(fā)異常密度影,考慮炎性病變,繼續(xù)抗感染治療。4月29日患者腹痛明顯減輕,每日大便3～4次,呈黃色稀便,查體全腹輕壓痛。復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、腹腔積液常規(guī)發(fā)現(xiàn)有核細(xì)胞均較前明顯下降。于2023年5月5日停用哌拉西林他唑巴坦及左奧硝唑治療,仍有大便次數(shù)增多,繼續(xù)調(diào)節(jié)腸道菌群治療。于2023年5月9日行左側(cè)動(dòng)靜脈造瘺術(shù),計(jì)劃后期聯(lián)合血液透析治療。患者于5月17日好轉(zhuǎn)出院。5月22日于我科門診復(fù)診,腹部未見(jiàn)明顯不適。該患者住院期間主要指標(biāo)變化見(jiàn)圖1至圖4,主要藥物治療方案見(jiàn)表1,主要CT表現(xiàn)變化見(jiàn)圖5。

表1 患者住院期間主要抗感染藥物治療方案

圖1 患者住院期間C反應(yīng)蛋白變化情況

圖2 患者住院期間降鈣素原變化情況

圖3 患者住院期間血白細(xì)胞變化情況

圖4 患者住院期間中性粒細(xì)胞比例變化情況

a b c

討 論

腹膜透析、血液透析和腎移植同屬于腎臟替代治療方案,臨床上常根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇。腹膜透析和血液透析可替代腎臟部分排泄功能。腹膜透析常見(jiàn)的并發(fā)癥包括腹膜透析管功能不良、感染、疝和腹膜透析液滲漏。其中感染是腹膜透析最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥,包括腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)、出口處感染和隧道感染,其中PDAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]為:腹痛、腹膜透析液渾濁,伴或不伴有發(fā)熱;透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)(透析液培養(yǎng)陽(yáng)性);透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/mm3(>100個(gè)/μL)或>0.1×109/L(留腹時(shí)間至少2 h),且中性粒細(xì)胞占50%以上(或多形核細(xì)胞比例>50%)。腹膜炎一旦診斷明確,需立即抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)抗生素選擇需覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌(如第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨基苷類或第三代頭孢菌素),腹腔內(nèi)給藥,及時(shí)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。療程至少2周,重癥或特殊感染需3周或更長(zhǎng)。如敏感抗生素治療5 d仍無(wú)改善者,需考慮拔除腹膜透析管[3]。如果在抗生素治療5 d內(nèi)透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)未清除,經(jīng)5 d以上治療后透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常水平,則繼續(xù)觀察而不是強(qiáng)制拔除PD導(dǎo)管[4],如真菌感染,需立即拔管[5]。該患者經(jīng)抗生素治療有效。研究[3]發(fā)現(xiàn),腹膜透析患者CRP升高等是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高血清降鈣素原(PCT)、高紅細(xì)胞分布寬度(RDW)水平是革蘭陰性菌感染導(dǎo)致的PDAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,后兩者聯(lián)合對(duì)革蘭陰性菌感染導(dǎo)致的PDAP有著較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。經(jīng)治療后患者血CRP,PCT呈下降趨勢(shì)。另外,一些創(chuàng)新性診斷技術(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)包括培養(yǎng)陰性腹膜炎(CNP)在內(nèi)的腹膜炎,如白細(xì)胞酯酶試紙、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)8和MMP 9、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)的載脂蛋白、細(xì)菌來(lái)源的DNA片段的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、PCR/電噴霧電離-質(zhì)譜分析、16SRNA基因測(cè)序、特定病原體的“免疫指紋”圖譜等[2]。

急性闌尾炎(AA)典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛,闌尾炎病變加重達(dá)到化膿或壞疽時(shí),可出現(xiàn)右下腹局限性腹膜炎體征。治療上,絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診,應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。早期手術(shù)指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除,此時(shí)手術(shù)操作較簡(jiǎn)易,術(shù)后并發(fā)癥少。如化膿壞疽或穿孔后再手術(shù),不但操作困難且術(shù)后并發(fā)癥會(huì)明顯增加,所以早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)治療十分重要。術(shù)前即應(yīng)用抗生素,有助于防止術(shù)后感染的發(fā)生[7]。AA的手術(shù)方式主要包括開(kāi)放闌尾切除術(shù)(OA)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)兩種。通常急性闌尾炎患者進(jìn)行手術(shù)治療的效果會(huì)優(yōu)于保守治療,并且能夠縮短住院時(shí)間,提高術(shù)后恢復(fù)速度[8]。對(duì)于無(wú)法行手術(shù)治療或拒絕進(jìn)行手術(shù)治療的患者,可嘗試保守治療。部分輕癥的闌尾炎患者可通過(guò)單獨(dú)使用抗生素治療而痊愈[9]。闌尾炎的保守治療除了基本的生活方式干預(yù)外,主要使用抗生素治療,常用藥物通常有二代或三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類藥物、哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉維酸方案、厄他培南等[10]。對(duì)于保守治療的患者,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化,以每12～24 h評(píng)估1次為宜,如發(fā)現(xiàn)感染進(jìn)展、懷疑穿孔,應(yīng)認(rèn)為保守治療失敗而宜轉(zhuǎn)手術(shù)治療,或者使用抗生素治療48 h無(wú)緩解時(shí),也應(yīng)立即手術(shù)治療[10]。

另有研究[5]發(fā)現(xiàn),PD患者使用口服益生菌(如雙歧桿菌三聯(lián)活菌)有助于降低體內(nèi)CRP,IL-6,PCT等促炎癥因子水平,改善微炎癥狀態(tài),進(jìn)而抑制包括腸源性腹膜炎在內(nèi)的PDAP的發(fā)生。已發(fā)生PDAP的患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和腹部壓痛緩解時(shí)間明顯縮短,腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組下降更快。另外,使用抗生素聯(lián)合酪酸梭菌治療可提高急性闌尾炎的治療效果[9]。

鑒于此,腹膜透析相關(guān)腹膜炎臨床上常見(jiàn),且與患者居住的衛(wèi)生條件、消毒規(guī)范等有關(guān)。該病例為腹膜透析相關(guān)腹膜炎并發(fā)闌尾炎,臨床上需及時(shí)識(shí)別、早期干預(yù),對(duì)于條件允許的患者可以遵患者意愿進(jìn)行保守治療,保守治療無(wú)效時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔積液培養(yǎng)呈陰性的患者,可采用新的檢測(cè)技術(shù)協(xié)助診斷CNP。對(duì)于腹膜炎患者,同時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)腸道菌群治療是必要的,該患者血清炎癥指標(biāo)高,且后續(xù)出現(xiàn)了腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀,若提前進(jìn)行預(yù)防有助于提高治療效果、縮短治療時(shí)間。