不同劑量替羅非班對老年急性ST段抬高型心肌梗死術后患者的臨床應用研究

李 勇,楊慧娟,申 鵬

(鶴壁市人民醫院,河南 鶴壁 458030)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常存在動脈缺血情況。老年人因年齡較大、基礎疾病較多,導致STEMI發病風險較高。目前主要以急診經皮冠狀動脈(以下簡稱冠脈)介入術(PCI)為首選治療方法,但STEMI相關梗死冠脈血栓負荷較重,在PCI過程中容易出現血栓碎裂、脫離,造成冠脈痙攣、栓塞,最終形成“無復流”現象[1]。研究報道[2],患者無復流和預后不良之間存在直接關系,而血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑具有較強的抗血小板聚集作用,可有效減輕冠脈血栓在PCI間形成的負荷,以加快冠脈血流,阻止遠端微循環栓塞。替羅非班是該類受體拮抗劑的主要代表藥物,可抑制血小板凝集。已有學者發現[3]該藥可加快PCI患者術后恢復。然而,在老年急性STEMI患者中,關于替羅非班劑量大小與PCI后動脈血流量和應用安全性間的相關性尚無統一標準。本研究觀察不同劑量替羅非班治療97 例老年STEMI患者的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年10月確診并行PCI的老年STEMI患者97 例,按隨機數字表法分為全量組(48 例)和半量組(49 例)。全量組男27 例,女21 例;年齡(69.15±3.82) 歲;梗死部位:高側壁17 例,下壁20 例,前壁11 例;梗死相關血管:右冠脈19 例,回旋支12 例,前降支17 例;合并高血壓32 例,糖尿病21 例,高血脂14 例。半量組男26 例,女23 例;年齡(69.27±3.76) 歲;梗死部位:高側壁16 例,下壁19 例,前壁14 例;梗死相關血管:右冠脈17 例,回旋支14 例,前降支18 例;合并糖尿病20 例,高血壓29 例,高血脂16 例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準[4];首次行PCI術;年齡60～79 歲;發病后12 h內入院;無溶栓治療史;簽署知情同意書。

排除標準:對本研究所用藥物過敏;惡性腫瘤;抗凝治療禁忌證;安有心臟起搏器;凝血功能障礙;入組前6 個月內有獻血、大量出血或大血管穿刺史。

1.3 方法

PCI術均由同一組醫生完成。入院后給予生命體征監測、吸氧、改善心功能等支持治療。術前30 min給予阿司匹林(江蘇平光制藥有限公司,批號H32026317,規格:每片25 mg)300 mg及替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司,批號J20130020,規格:每片90 mg)180 mg口服治療。術中經動脈鞘推注肝素鈉注射液(江蘇萬邦生化醫藥有限公司,批號H32020612,規格為2 mL∶12 500 U)1 000 U/kg;在PCI中導線開通冠脈閉塞段后,予以替羅非班(山東新時代藥業,國藥準字H20090227,規格為50 mL∶12.5 mg)單藥治療。全量組經導管冠脈內注射替羅非班10 μg/kg,于3 min內完成,術后繼續給予0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入36 h。半量組經導管冠脈內注射替羅非班5 μg/kg,術后繼續靜脈泵入替羅非班0.07 μg·kg-1·min-1,維持36 h。兩組PCI后均給予低分子肝素鈉皮下注射,間隔12 h注射1次,每次1 mg/kg,連續1 周;口服替格瑞洛(每日2 次,每次90 mg)和阿司匹林(每日1 次,每次100 mg),持續服用14 d。

1.4 觀察指標

心肌酶學指標:術前、術后24 h,2 500 r/min速度下離心15 min得血清,使用微粒子化學發光法檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平。

PCI后冠脈血流情況:血流分級(TIMI)3級、ST段回落>50%的占比、校正的TIMI幀數(CTFC)、梗死相關血管無復流/慢血流發生率。

出血不良反應發生情況(牙齦出血、鼻出血、黏膜出血)。

不良血管事件發生情況:隨訪6 個月,記錄兩組主要不良心血管事件(MACE)(靶血管重建、再梗死、支架內再狹窄、頻發心絞痛)。從首診開始,持續隨訪觀察6 個月,期間無1 例失訪。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組心肌酶學指標比較

術后24 h,兩組CK-MB,cTnT均低于術前,差異有統計學意義(P<0.05),但兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組心肌酶學指標比較

2.2 兩組PCI后冠脈血流情況比較

兩組TIMI 3級、ST段回落、CTFC、無復流/慢血流等情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組PCI術后冠脈血流情況比較

2.3 兩組出血不良反應發生情況比較

半量組出血發生率低于全量組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組出血不良反應發生情況比較 單位:例(%)

2.4 兩組MACE發生情況比較

兩組MACE發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組MACE發生情況比較 單位:例(%)

3 討 論

我國STEMI發病率、病死率逐年上升,PCI是STEMI治療的首選方案,其創傷較小,能夠快速恢復心肌血供[5]。但文獻報道[6],即使梗死相關動脈可在PCI后完成完全重建(TIMI 3級),但在梗死區微循環所伴有的缺血缺氧仍難以避免。替羅非班是一種新型的GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,可有效抑制血小板聚集,在STEMI特別是無復流患者的治療中具有較高的特異性。本研究結果顯示兩組CK-MB,cTnT及冠脈血流相關情況比較,差異均無統計學意義,證實兩種劑量的替羅非班在改善受損心肌再灌注、遠端微循環方面效果相當。替羅非班有抑制血小板聚集效能,有利于擴張血管,使冠脈復流。隨著血管重新開放,累積的cTnT,CK-MB逐漸釋放入血,促使其峰值提前,使心肌得到有效供血,以防微血栓脫離而引起的血循環紊亂,促進ST段回落[7],這是PCI治療成功的間接表現。王琰等[8]研究顯示,與常規治療組相比,全半劑量替羅非班MACE發生率均降低,但兩組間比較,差異無統計學意義。本研究隨訪結果顯示,兩組MACE發生率比較,差異無統計學意義,與上述研究基本相符,說明應用不同劑量的替羅非班長期效果相當。考慮到這一結果與該藥對能夠恢復STEMI患者心肌再灌注的作用有關,故可為長期MACE的減少創造有利條件。

Yan等[9]研究表明,在STEMI治療中,替羅非班可改善心肌血流量,但就隨著劑量的增加,其伴隨的出血風險也大大增加。目前替羅非班通常以10 μg·kg-1·min-1作為常規全劑量,本研究采用半劑量(5 μg·kg-1·min-1)與其進行對比發現,半量組出血率明顯較全量組低,提示半劑量替羅非班可在獲得相同治療效果的同時減少出血事件,提高用藥安全性。推測與老年患者機體藥物代謝慢、半劑量的低劑量可防止其對血小板所產生的過度抑制作用有關。張建新等[10]研究表明,行急診PCI的STEMI患者中應用替羅非班半劑量治療可減少出血并發癥,這與本研究的結論一致。

綜上所述,全、半劑量的替羅非班療效相當,但相較而言,應用半劑量的替羅非班出血不良反應發生率更低,安全性更高。本研究不足之處在于因考慮到PCI期間患者的安全性,未建立空白對照,且因本研究樣本量較少,是否會有半劑量替羅非班患者隨著樣本量增加而出現出血反應增加也并未闡明,其結果存在一定差異,故今后還需進行進一步的探索,以確定半劑量替羅非班的安全性。