股骨隧道偏移擴大及高度軸移的前交叉韌帶二次斷裂1例報道

楊登軍,王福科,施青呂,余洋,張奇愛

(昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科,云南 昆明 650032)

近年來前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建后再斷裂患者逐年增加,相比初次ACL重建,ACL翻修更復雜更具挑戰性[1]。為保證臨床療效,對重建失敗原因、有無合并損傷、個體化手術方案制定、患者期望值等均應仔細考量[2]。2022年11月昆明醫科大學第一附屬醫院收治1例伴股骨隧道偏移擴大及高度軸移的ACL二次斷裂患者,行越頂技術聯合前外側韌帶(anterolateral ligament,ALL)重建一期翻修手術,現報告如下。

1 病歷資料

20歲男性患者,身高188 cm,體重73 kg,身體質量指數(body mass index,BMI)20.65 kg/m2,左膝ACL重建術后3年(自體同側腘繩肌腱重建ACL),因“打籃球不慎扭傷左膝致關節疼痛3 d”入院。查體:左膝髕腱兩側2個1.00 cm陳舊手術瘢痕,脛前內側斜形4.00 cm陳舊性手術瘢痕,左膝關節主動活動度0 °～110 °;Mcmurray試驗(+),過屈試驗(+),前抽屜試驗及Lachman試驗(+),麻醉下軸移試驗Ⅱ度(+),余查體無特殊。外院MRI提示:左膝ACL重建術后改變、左膝ACL斷裂(見圖1)。術前本院采集左膝伸直位CT+三維重建數據,輸入Mimics 21.0交互式醫學圖像處理軟件,重建左膝股骨、脛骨三維模型,可清晰顯示股骨原隧道內口最長徑×最短徑為9.86 mm×9.11 mm,脛骨原隧道內口為8.19 mm×6.27 mm,股骨原隧道擴大且位置稍偏前及偏上,而脛骨原隧道無明顯擴大及偏移(見圖2);并利用該軟件測量左膝脛骨后傾角度為10.82 °(見圖3)。術前檢查雙下肢全長位X線片未見異常。

圖1 術前MRI示ACL斷裂

關節鏡下探查ACL完全斷裂合并外側半月板后根部撕脫(見圖4～5),無明顯軟骨損傷及髁間窩狹窄。經脛骨單隧道拉線修補外側半月板后根部撕脫(見圖6～7):利用ACL脛骨導向器植入外側半月板后根解剖附著點,2.0 mm克氏針鉆孔后使用4.5 mm空心鉆制備單通道脛骨隧道;帶可吸收縫線的縫合鉤穿過半月板根部撕脫處縫合1針后,將1根愛惜邦線對折過線穿過撕裂半月板并形成套環,再用可吸收縫線經脛骨隧道將愛惜邦縫線從關節腔拉出至骨道外,并用鈦板固定于脛骨隧道外口。

圖4 關節鏡下見ACL二次斷裂

越頂技術聯合ALL重建翻修ACL(見圖8～11):取右膝半腱肌、股薄肌腱和左踝1/2腓骨長肌腱,制作ACL+ALL一體化移植物(以半腱肌、股薄肌腱編織較粗的ACL移植物端,以1/2腓骨長肌腱編織較細的ALL移植物端)。在脛骨側,于脛前原切口取出界面螺釘、門型釘后,經由原脛骨隧道制作9.0 mm脛骨隧道。在股骨側,關節鏡監視下使用頭端帶過線孔的越頂工具,沿著股骨外側髁后外側滑至內上緣并進入關節腔,將ACL移植物一端拉入脛骨隧道并用界面螺釘固定,另一端經越頂工具過線繞過股骨外側髁內上緣,于股骨外上髁近端后方以帶線可吸收骨錨釘固定ACL移植物股骨端(以此為ALL移植物股骨端起點)。以ACL+ALL一體化移植物較細的一端作為ALL移植物,ALL移植物股骨端已固定,將ALL移植物尾端從髂脛束深面、Gerdy結節的后外下方和關節囊之間引出,于Gerdy結節與腓骨頭中點植入帶線可吸收骨錨釘,固定ALL移植物脛骨端。術畢立即行Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗均陰性。

圖8 越頂技術示意圖

術后3 d復查X線示股骨原固定鈦板及外側半月板后根脛骨固定鈦板留存(見圖12),MRI示移植物位置良好,外側半月板后根部固定在位(見圖13);術后隨訪9個月,術口Ⅰ期愈合,無感染、活動受限等并發癥發生;末次隨訪前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性,影像學表現滿意,患者已可參與娛樂性體育活動。

圖12 術后3 d X線片示鈦板留存

術后康復計劃:術后雙拐及膝關節支具0 °位保護12周。第2天膝關節被動伸直擺放,開始膝關節活動度鍛煉、踝泵練習、直腿抬高等;至術后4周膝關節活動度達到0 °～90 °,4周內禁止負重踩地,4周后開始部分負重;術后8周可完全負重,膝關節活動度逐步練至正常;術后12周可解除雙拐及膝關節支具行走,恢復正常步態,開始膝關節協調性及肌肉力量訓練;術后6～12個月后可開始進行體育活動,在膝關節腫脹及疼痛耐受前提下逐漸增加運動量。

2 討 論

股骨隧道定位錯誤是ACL重建失敗最常見的原因[3]。在ACL翻修手術中,當股骨隧道位置完全偏離理想隧道時,可另建立隧道一期手術而不移除股骨內固定。然而在多數情況下,股骨隧道明顯擴大或解剖隧道與現有股骨隧道部分重疊,此時部分術者會考慮一期植骨填充骨隧道,至少3個月后再二期翻修ACL[4]。盡管二期翻修ACL在技術上存在很大差異,但隧道稍偏離和擴大是二期翻修ACL的一致指征,也獲得良好療效[5]。但額外的費用、兩次手術的并發癥、漫長的康復期等使得一部分術者更傾向于一期翻修,并將他們的手術策略應用到術中[6-7]。但他們的手術方法因技術要求或器械設施等原因難以在大多醫院推廣,而越頂技術適用范圍廣,避免重新鉆孔、重新定位或股骨隧道一期植骨,顯著減少ACL翻修所遇技術難度,因此本病例采用一期越頂技術進行單束ACL翻修。相關研究表明,越頂技術對ACL翻修患者膝關節松弛可獲得良好療效,且與解剖學單束ACL翻修相比療效也相當[8-9]。

軸移試驗與膝關節旋轉穩定性密切相關,根據檢查者主觀感受到膝關節屈曲過程中脛骨前向半脫位及復位情況,軸移試驗被分為正常、Ⅰ度(滑動)、Ⅱ度(跳動)、Ⅲ度(絞索或半脫位),ACL損傷且軸移試驗Ⅱ度或Ⅲ度視為高度軸移[10]。ACL損傷伴高度軸移常與ALL損傷、外側半月板后根部撕脫或桶柄樣撕裂、脛骨平臺后傾角增大等因素高度相關[11]。ALL重建方面,Sonnery-Cottet等[12]指出ACL翻修、高度軸移、年輕患者、陳舊性ACL斷裂等均是ALL重建的指征,且重建后不會延遲術后康復,無需修改早期康復方案;脛骨后傾角方面,Dejour等[13]建議脛骨后傾角大于12 °時需要手術矯正。在ACL翻修手術中,最佳移植物的選擇是主要爭議之一,首次ACL重建移植物很可能為自體的,翻修時移植物選擇受到限制。一項納入1 205例ACL翻修患者且有Ⅱ級證據的多中心前瞻性隊列研究指出,使用自體移植物時患者療效更佳,移植物再斷風險降低,且以自體腘繩肌腱和自體骨-髕腱-骨作為移植物翻修ACL的療效沒有差異[14]。

綜上所述,本例患者的脛骨后傾角為10.82 °,無需手術矯正,因此ACL翻修采用自體右膝半腱肌腱、股薄肌腱及左踝1/2腓骨長肌腱作移植物,以越頂技術聯合ALL重建為手術策略,并借鑒Petersen和Zantop[15]首次提出的方法,經脛骨單隧道拉線修補外側半月板后根部撕脫,術后短期隨訪獲得滿意療效。