韌帶修復(fù)聯(lián)合微骨折術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)伴距骨骨軟骨損傷

鄧斌,鄭臣校,黃志全,鄭雨中,郭柱能

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院,廣東 中山 528400)

在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中,慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability,CLAI)的發(fā)病率占比較高。據(jù)相關(guān)報(bào)道,踝關(guān)節(jié)急性扭傷患者中約有20%最終會(huì)變成CLAI[1]。有一定比例患者經(jīng)過3～6個(gè)月的保守治療后,患側(cè)踝關(guān)節(jié)仍會(huì)殘留一些功能異常,而踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降是其主要表現(xiàn)[2-3]。復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷是CLAI患者一大特征。復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷期間脛距關(guān)節(jié)的重復(fù)創(chuàng)傷或微創(chuàng)傷可能使踝關(guān)節(jié)易于發(fā)生或增加關(guān)節(jié)內(nèi)病變的發(fā)展,如軟骨病變或骨軟骨病變,統(tǒng)稱為骨軟骨損傷[4-5],位于關(guān)節(jié)軟骨,并可伴有受損的軟骨下骨層。CLAI基礎(chǔ)上,伴隨骨軟骨損傷可能加速整個(gè)踝關(guān)節(jié)退化和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6-7]。早期治療CLAI并積極處理伴隨的小面積骨軟骨損傷,能防止骨軟骨損傷范圍進(jìn)一步增大,阻止軟骨下骨退化,并改善臨床結(jié)局[8]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,全鏡下距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)修復(fù)技術(shù)逐漸取代開放手術(shù),成為治療CLAI主流術(shù)式,并取得了不錯(cuò)的臨床效果。全鏡下套索環(huán)縫合技術(shù)能提供更好的組織固定強(qiáng)度和更可靠的修復(fù)[9]。微骨折術(shù)能刺激機(jī)體自身骨髓再生,有利于新生軟骨形成,目前常用于治療人體負(fù)重關(guān)節(jié)慢性小面積(<1.5 cm2)骨軟骨損傷[10]。本研究回顧性分析2019年4月至2022年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院運(yùn)用全鏡下套索環(huán)縫合技術(shù)行ATFL修復(fù)聯(lián)合微骨折術(shù)治療的30例CLAI伴小面積距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus,OLT)患者資料,早期臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)CLAI;(2)反復(fù)踝部扭傷且經(jīng)非手術(shù)治療至少半年癥狀無明顯改善;(3)存在局部壓痛并伴明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)客觀表現(xiàn),內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)和/或前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性;(4)ATFL結(jié)構(gòu)異常,ATFL殘端質(zhì)量尚可,允許行韌帶解剖修復(fù);(5)術(shù)前MRI提示OLT,OLT面積0.60～1.50 cm2,且Hepple Ⅰ～Ⅳ期;(6)18歲≤年齡<60歲;(7)隨訪時(shí)間≥8個(gè)月;(8)既往無踝關(guān)節(jié)局部骨折病史,未經(jīng)過手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定;(2)OLT面積>1.50 cm2和/或Hepple Ⅴ期;(3)運(yùn)動(dòng)需求很高、嚴(yán)重肥胖患者[身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)>30 kg/m2];(4)既往有ATFL修復(fù)或重建手術(shù)史;(5)術(shù)前X線片示腓骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)明顯異常,無法正常置入錨釘;(6)術(shù)前MRI提示ATFL結(jié)構(gòu)異常,如結(jié)構(gòu)已吸收,不適合行鏡下修復(fù)術(shù);(7)精神病患者、溝通能力障礙者;(8)身體條件差或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病而不能耐受手術(shù)者。本研究?jī)?nèi)容已詳細(xì)告知患者并簽署了同意書,醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已經(jīng)對(duì)本研究進(jìn)行審查并予批準(zhǔn)。

本研究共納入30例患者,男21例,女9例;年齡為18～59歲,平均(37.0±12.0)歲;BMI為17.4～27.8 kg/m2,平均(22.5±2.7)kg/m2;病程9～22個(gè)月,平均(14.7±2.8)個(gè)月;左踝19例,右踝11例;均反復(fù)扭傷至少2次。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)MRI檢查,OLT Hepple分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期11例,Ⅲ期6例,Ⅳ期3例;OLT左側(cè)21例,右側(cè)9例;OLT面積0.60～1.50 cm2,平均(1.06±0.24)cm2。

1.2 手術(shù)方法 同一足踝運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科高年資醫(yī)生主刀完成手術(shù)。均行腰硬聯(lián)合麻醉,患者仰臥位,腘窩處墊枕,確保踝關(guān)節(jié)處于中立位且能夠伸至手術(shù)臺(tái)外。于大腿近端1/3處固定止血帶,充氣至300 mm Hg。檢查踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和/或內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)為陽(yáng)性。建立前側(cè)內(nèi)中入路及前外側(cè)操作入路,必要時(shí)添加前內(nèi)側(cè)和/或前外側(cè)輔助入路,置入關(guān)節(jié)鏡、刨刀、射頻等操作器械。鏡下仔細(xì)探查見關(guān)節(jié)囊滑膜增生,探鉤探查韌帶松弛,局部見瘢痕。用刨刀充分清理增生關(guān)節(jié)囊滑膜后,同時(shí)配合屈伸踝關(guān)節(jié),在充分暴露距骨病灶處后,探查OLT范圍和位置,用刨刀清創(chuàng)、等離子刀止血皺縮,并用空心刮匙刮去已經(jīng)病變的骨軟骨組織。待鏡下觀察到病變骨軟骨組織基本清理干凈后,使用打孔錐垂直O(jiān)LT區(qū)域打孔,孔的直徑、間距及深度分別約3.0 mm、3.0 mm、5.0 mm。清理ATFL腓骨止點(diǎn)足印區(qū),并用磨鉆新鮮化骨面,背伸踝關(guān)節(jié),暴露腓骨遠(yuǎn)端視野,確認(rèn)骨孔周壁完整未累及關(guān)節(jié)后,在韌帶足印區(qū)用電鉆鉆孔,并置入1枚直徑2.9 mm可吸收錨釘,回拉尾線并確定錨釘固定牢固且可滑動(dòng)尾線。在觀察ATFL最佳視野,借助抓線鉗,運(yùn)用套索環(huán)縫合技術(shù)縫合修復(fù)ATFL。再次運(yùn)用探鉤檢查修復(fù)后的ATFL張力恢復(fù),撤出關(guān)節(jié)鏡,檢查踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性。縫合術(shù)口,無菌敷料包扎(見圖1)。

a 手術(shù)入路 b 鏡下見關(guān)節(jié)囊滑膜增生,韌帶松弛 c 清除病變軟骨組織 d 垂直O(jiān)LT區(qū)域打孔

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后患肢抬高,用短腿石膏將踝關(guān)節(jié)固定于外翻5 °、背伸90 °位4周,期間囑患者行足趾屈伸、直腿抬高及髖膝關(guān)節(jié)功能和肌力鍛煉;術(shù)后2周左右拆線;術(shù)后4周更換充氣式行走靴,保護(hù)下行關(guān)節(jié)屈伸及周圍肌群肌力鍛煉;術(shù)后6周開始部分負(fù)重;術(shù)后8周開始做內(nèi)翻鍛煉;術(shù)后12周更換護(hù)踝,開始完全負(fù)重行走,并指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練;術(shù)后16周逐步開始體育運(yùn)動(dòng),囑患者定期門診復(fù)查。

1.4 療效評(píng)價(jià) 運(yùn)用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)疼痛情況;美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)評(píng)分、Karlsson-Peterson(K-P)評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能;采用距骨前移距離(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后唇與距骨穹窿關(guān)節(jié)面間的最短距離)及距骨傾斜角(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨滑車關(guān)節(jié)面之間的夾角)、OLT影像學(xué)Hepple分期評(píng)估踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)內(nèi)情況。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后均獲8～18個(gè)月隨訪,平均(12.5±2.8)個(gè)月。均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間47.1～65.4 min,平均(54.4±4.5)min。切口均一期愈合,無傷口感染等不良反應(yīng);由于是全鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)操作,無附近神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫痛等癥狀基本消失,前抽屜試驗(yàn)陰性,內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性,患者正常生活及體育運(yùn)動(dòng)均獲得較好恢復(fù)。末次隨訪時(shí),患者Hepple分期結(jié)果較術(shù)前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.72,P<0.001,見表1);VAS、AOFAS評(píng)分、K-P評(píng)分、距骨前移距離及其傾斜角均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,見表2)。

表1 手術(shù)前后Hepple分期比較(例)

表2 手術(shù)前后各指標(biāo)比較

典型病例為一35歲男性患者,因“右踝扭傷后疼痛、活動(dòng)受限0.5年余”入院,自訴近1.5年內(nèi)右踝扭傷3次。查體:外踝局部壓痛,前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性;術(shù)前MRI提示右外側(cè)OLT,右ATFL陳舊性損傷。采用全鏡下ATFL修復(fù)聯(lián)合微骨折術(shù)治療,術(shù)后12個(gè)月MRI示OLT基本消失,錨釘在位,ATFL修復(fù)連續(xù),踝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)恢復(fù)佳(見圖2～4)。

圖2 術(shù)前MRI檢查明確韌帶損傷及OLT

3 討 論

踝關(guān)節(jié)急性扭傷是足踝與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科最常見的損傷之一。手術(shù)修復(fù)或重建外側(cè)副韌帶恢復(fù)CLAI患者穩(wěn)定性療效甚佳[11-12]。韌帶修復(fù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),成為臨床醫(yī)生首選。ATFL解剖修復(fù)可為踝關(guān)節(jié)提供適當(dāng)穩(wěn)定性,使得脛距及距骨下關(guān)節(jié)負(fù)荷分布足夠且較均勻,可降低骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟,全鏡下修復(fù)ATFL治療CLAI已取得不錯(cuò)的臨床效果[14]。由于外踝解剖結(jié)構(gòu)特殊等緣故,鏡下行ATFL修復(fù)常常難免會(huì)存在神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。Takao等[15]首次將套索環(huán)縫合技術(shù)引入到關(guān)節(jié)鏡下ATFL修復(fù)中,相關(guān)并發(fā)癥大幅度降低。套索環(huán)縫線是自鎖縫線,簡(jiǎn)單易行,即便在踝關(guān)節(jié)狹窄的操作空間內(nèi)也易于使用[16];與同等的非自鎖縫合線相比,有更強(qiáng)的組織保持力,術(shù)后能夠提供足夠強(qiáng)度,被廣泛用于肩部手術(shù)[9]。在生物力學(xué)方面,套索環(huán)縫合修復(fù)的韌帶殘端能達(dá)到150 N的強(qiáng)度,接近正常ATFL強(qiáng)度[17]。

CLAI患者因外踝韌帶損傷后容易出現(xiàn)反復(fù)扭傷,復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷易導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面相互撞擊、摩擦等,可能導(dǎo)致骨軟骨損傷[5]。因骨軟骨無血運(yùn),自身無法修復(fù)[18];有近1/3的CLAI踝關(guān)節(jié)存在骨軟骨損傷,其中OLT最常見,約占85%[8]。在生物力學(xué)方面,與健側(cè)相比,CLAI距骨軟骨峰應(yīng)力會(huì)明顯增加,位置保護(hù)性地向前向內(nèi)側(cè)移位[19];所以距骨頂部的前內(nèi)側(cè)是CLAI合并軟骨損傷的好發(fā)部位。

對(duì)于合并OLT的CLAI患者,在通過手術(shù)修復(fù)韌帶來恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)處理伴隨的OLT顯得分外重要;OLT如果沒有得到及時(shí)處理,后期可進(jìn)一步發(fā)展為踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,僅僅行韌帶修復(fù)而未同時(shí)處理已經(jīng)發(fā)生病變的骨軟骨,術(shù)后踝關(guān)節(jié)極可能出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,降低踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和患者滿意度[20]。MRI對(duì)韌帶損傷和骨軟骨損傷診斷有無比優(yōu)越的敏感性和特異性,因此CLAI患者術(shù)前完善MRI檢查至關(guān)重要。目前,微骨折術(shù)、骨軟骨移植術(shù)為OLT常見的手術(shù)治療方式。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合微骨折術(shù)有操作過程簡(jiǎn)便、組織創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),其原理是在病損骨軟骨范圍內(nèi)鉆孔,促進(jìn)骨髓中生長(zhǎng)因子、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等移行至病損處,通過加快纖維軟骨生成來進(jìn)一步修復(fù)軟骨病變,在治療小面積軟骨損傷方面有較好臨床療效[21]。D’Ambrosi等[22]采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合微骨折術(shù)處理病變范圍<1.5 cm2的OLT,術(shù)后隨訪患者AOFAS評(píng)分較術(shù)前明顯升高,復(fù)查MRI顯示OLT程度較術(shù)前好轉(zhuǎn),病變范圍也較術(shù)前明顯縮小。微骨折術(shù)可降低踝關(guān)節(jié)疼痛,利于軟骨修復(fù),改善踝關(guān)節(jié)功能。

本研究首先術(shù)前完善踝關(guān)節(jié)MRI檢查并判斷韌帶及骨軟骨損傷的具體情況,然后在全鏡下運(yùn)用套索環(huán)縫合技術(shù)聯(lián)合微骨折術(shù)同時(shí)修復(fù)已經(jīng)發(fā)生病變的ATFL與距骨骨軟骨,術(shù)后無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn),末次隨訪療效較佳。本研究也存在一些不足:為回顧性研究,未設(shè)置單純韌帶損傷修復(fù)對(duì)照組且納入病例較少,結(jié)果存在一定偏倚;隨訪時(shí)間較短,僅僅觀察到早期療效;未采取較公認(rèn)的“OLT九區(qū)分法”分析不同部位對(duì)研究結(jié)果可能存在的影響。未來應(yīng)加大樣本量,進(jìn)行前瞻性長(zhǎng)期隨訪對(duì)照研究。

綜上所述,在患者ATFL殘留部分質(zhì)量尚可且允許修復(fù)情況下,全鏡下運(yùn)用套索環(huán)技術(shù)行ATFL修復(fù)聯(lián)合微骨折術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴小面積OLT,可減輕踝關(guān)節(jié)疼痛,增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,促進(jìn)骨軟骨損傷修復(fù),最終改善患者踝關(guān)節(jié)功能,是一種安全可行的手術(shù)治療方法。