可視髓芯減壓結(jié)合PRP混合髂骨植骨治療早期股骨頭缺血性壞死

史冊,陳明,朱愛祥

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院,南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院骨科,江蘇 宿遷 223800)

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head,ANFH)是一種較為常見的髖關(guān)節(jié)骨病,好發(fā)于30～50歲中青年男性,其病因有多樣性且病程進(jìn)展迅速,多數(shù)患者若未接受正規(guī)治療短期內(nèi)即可發(fā)生股骨頭塌陷,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙甚至喪失,最終只能行關(guān)節(jié)置換治療[1-2]。因此有效干預(yù)及減緩股骨頭缺血壞死進(jìn)程,挽救關(guān)節(jié)功能同時推遲初次關(guān)節(jié)置換時間,對于改善患者生活質(zhì)量以及減輕社會負(fù)擔(dān)有重要的意義[3-4]。自2017年2月至2020年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院采用可視髓芯減壓聯(lián)合富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)混合植骨治療早期股骨頭缺血性壞死(Ficat Ⅰ、Ⅱ期)患者32例(36髖),臨床療效較為滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)院前均有不同程度髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限癥狀;(2)術(shù)前X線、CT及MRI檢查確診為股骨頭缺血性壞死;(3)股骨頭缺血性壞死為Ficat Ⅰ、Ⅱ期;(4)術(shù)后能夠接受不少于12個月的臨床隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并髖臼退行性病變;(2)合并基礎(chǔ)疾病無法接受手術(shù);(3)Ficat Ⅲ期及以上;(4)完成隨訪困難患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求,患者均簽署知情同意書。

本研究共納入患者32例(36髖),其中男25例(29髖),女7例(7髖);年齡26～62歲,平均(38.14±6.38)歲;病程6～13個月,平均(8.43±2.16)個月;單側(cè)病變28例,雙側(cè)4例;致病原因:酒精性22例,激素性8例,特發(fā)性2例;Ficat分期Ⅰ期18例(21髖),Ⅱ期14例(15髖)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PRP制備及髂骨取骨方法 抽取45 mL外周靜脈血與5 mL枸櫞酸鈉混合后,采用二次離心法制備PRP約5 mL。在制備PRP同時于患髖同側(cè)髂脊做弧形切口顯露髂骨外板,采用髖臼銼磨取髂骨骨泥約20 mL,與預(yù)制的PRP攪拌均勻備用。

1.2.2 可視髓芯減壓方法 患者麻醉滿意后取平臥位,患側(cè)髖部消毒后,距大轉(zhuǎn)子頂端約2 cm向遠(yuǎn)端做長約4 cm縱行切口,逐層切開顯露股骨外側(cè)壁,在C型臂透視下沿頭頸方向打入導(dǎo)針至壞死病灶區(qū)域,再用直徑8 mm空心鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)孔直至軟骨下約5 mm,退出鉆頭后插入Joimax經(jīng)皮內(nèi)鏡,多種刮匙可視清理病灶區(qū)域內(nèi)壞死硬化骨質(zhì)直至鏡下觀察創(chuàng)面新鮮出血,持續(xù)沖洗后沿植骨漏斗打入PRP髂骨混合物,鏡下及透視下確認(rèn)填充植骨滿意后采用髂骨塊封閉骨道外口,最后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及臨床療效評價 患者術(shù)后常規(guī)抗炎及抗凝治療,住院期間1例患者出現(xiàn)切口血腫,予加強(qiáng)換藥后愈合。所有患者住院期間無切口感染及下肢深靜脈血栓形成,術(shù)后臥床休息1個月,床上練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸活動,術(shù)后1個月扶拐部分負(fù)重行走,3個月后逐漸棄拐負(fù)重行走。采用Harris評分對患者術(shù)前以及術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能做出評價,Harris髖關(guān)節(jié)功能評分分級:≥90分評定為優(yōu),80～89分評定為良,70～79分評定為可,<70分評定為差[5]。術(shù)后每3個月復(fù)查X線了解患髖恢復(fù)情況,術(shù)后12個月依據(jù)患髖X線檢查情況再次進(jìn)行Ficat分期評定。

2 結(jié) 果

32例患者術(shù)后均隨訪≥12個月。不同分期患者術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分與術(shù)前相比均明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1),手術(shù)前后Ficat分期比較見表2。術(shù)后12個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分:優(yōu)17髖,良13髖,可4髖,差2髖,優(yōu)良率83%。末次隨訪時,2例患者因生活影響較大接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);1例單髖患者術(shù)后16個月不慎滑倒出現(xiàn)股骨頭塌陷,接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

表1 不同分期手術(shù)前后Harris評分比較分)

表2 手術(shù)前后Ficat分期比較(例)

典型病例為一56歲男性患者,因“右髖部疼痛伴活動受限8個月,加重5 d”入院。查體:右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)壓痛,右髖活動受限明顯,右髖“4”字試驗(yàn)陽性,雙下肢感覺、肌力正常,生理反射存在,病理征未引出。入院診斷:右側(cè)股骨頭壞死(Fica Ⅱ期)。患者入院予完善檢查,擇期行可視髓芯減壓結(jié)合PRP混合髂骨植骨治療。術(shù)后予抗炎及抗凝治療,遵囑臥床1個月,定期攝片復(fù)查。術(shù)后12個月復(fù)查患髖Harris評分分級較術(shù)前顯著改善(見圖1～10)。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頭壞死

圖5 股骨頭壞死病灶內(nèi)可見死骨及部分軟骨面塌陷

圖9 術(shù)后2 d X線片示壞死區(qū)域植骨充分

3 討 論

3.1 股骨頭壞死發(fā)生原因及目前治療術(shù)式缺點(diǎn) 目前臨床研究表明多種病因諸如長期酗酒、大劑量應(yīng)用激素類藥物、髖部創(chuàng)傷例如股骨頸骨折等均可導(dǎo)致股骨頭血運(yùn)障礙,加速骨細(xì)胞壞死并阻礙其修復(fù)再生,導(dǎo)致股骨頭內(nèi)在骨性支撐減弱。當(dāng)病變進(jìn)展至負(fù)重區(qū)軟骨下骨塌陷,將失去保髖機(jī)會,只能采用髖關(guān)節(jié)置換挽救關(guān)節(jié)功能[6]。近年來該病發(fā)病率逐年提升且年輕化,因其有較高致殘率,顯著增加了患者及社會負(fù)擔(dān)。由于大多數(shù)患者對該疾病缺乏認(rèn)識,未能早期接受正規(guī)診療,導(dǎo)致失去保髖治療最佳時機(jī)。既往研究表明,患者過早接受關(guān)節(jié)置換其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及關(guān)節(jié)翻修風(fēng)險顯著增加[6]。因此早期發(fā)現(xiàn)并合理治療股骨頭壞死疾病,有效治愈或減緩該疾病進(jìn)程,從而避免或推遲髖關(guān)節(jié)置換,有重要的臨床意義[3]。目前針對早期股骨頭壞死主要的手術(shù)治療方法有髓芯減壓植骨術(shù)、游離血管腓骨移植術(shù)、髖關(guān)節(jié)外科脫位打壓植骨術(shù)等術(shù)式,但各術(shù)式均存在一定的不足。髓芯減壓植骨術(shù)具備創(chuàng)傷較小的優(yōu)點(diǎn),但術(shù)中無法觀察病灶清除情況,易致病灶清除不完全[7];游離血管腓骨移植術(shù)存在手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[8];髖關(guān)節(jié)外科脫位打壓植骨術(shù)可直視清理壞死病灶,但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)時間較長等不足[9]。

3.2 PRP作為修復(fù)材料的優(yōu)點(diǎn) PRP中富含多種活性蛋白及生長因子,尤其高濃度的血小板衍生因子,在動物試驗(yàn)中證實(shí)可抑制股骨頭壞死區(qū)域炎性反應(yīng),同時促進(jìn)成骨效應(yīng)及血管再生[10]。Oryan等[11]將其應(yīng)用于治療早期股骨頭壞死以增進(jìn)髓芯減壓植骨術(shù)療效。Han等[12]對多項PRP治療股骨頭壞死的報告進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),PRP與植骨材料(自體或異體)混合應(yīng)用,可增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性,促進(jìn)植骨長入。本研究將PRP與髂骨骨泥混合作為植骨填充材料,可最大程度發(fā)揮其成骨及成血管活性,是較為理想的修復(fù)材料。

3.3 本術(shù)式治療早期股骨頭缺血性壞死的優(yōu)點(diǎn) (1)可視髓芯減壓術(shù)在保留傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)以外,不同于傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)依靠透視監(jiān)測病灶清理的深度及范圍,其可以在術(shù)中直視下清理股骨頭內(nèi)病灶,徹底刮除硬化失活骨質(zhì),其次對于病灶中部分塌陷軟骨可直視下抬起復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,最后通過椎間孔鏡內(nèi)沖洗孔對病灶持續(xù)沖洗,進(jìn)一步確保病灶清理徹底。(2)自體髂骨組織相容性好,髂骨骨泥與PRP混合作為填充材料具備更好的修復(fù)活性,較單純髂骨填充更加利于新生骨長入,在減少移植骨吸收同時降低了感染的風(fēng)險。(3)本術(shù)式借鑒既往治療早期股骨頭缺血性壞死諸多術(shù)式的優(yōu)勢,兼具精準(zhǔn)化、可視化的長處,同時較近期發(fā)表的PRP治療早期股骨頭壞死改良術(shù)式具備操作簡單、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)[13-14]。

本研究32例(36髖)患者,取得83%的優(yōu)良率,臨床療效較為滿意。術(shù)前評估為Ficat Ⅰ期的16例患者,術(shù)后12個月1例進(jìn)展為Ficat Ⅱ期。而20例術(shù)前評估為Ficat Ⅱ期的患者,術(shù)中3例可見負(fù)重區(qū)部分軟骨塌陷伴有缺損,予鏡下復(fù)位并植骨填充塌陷,術(shù)后12個月6例恢復(fù)為Ficat Ⅰ期,2例進(jìn)展為Ficat Ⅲ期。進(jìn)展為Ficat Ⅲ期的觀察對象均為術(shù)中軟骨塌陷患者,提示對于早期股骨頭缺血性壞死早期診斷及治療很有必要。

綜上所述,我們初步認(rèn)為可視髓芯減壓結(jié)合PRP混合髂骨植骨是治療早期股骨頭缺血性壞死較為安全且有效的術(shù)式。但是受限于本研究納入的病例數(shù)較少,且隨訪時間較短,對于該術(shù)式療效尚需進(jìn)一步深入研究。