急性踝關節扭傷致韌帶損傷的流行病學及臨床特征

趙安琪,耿豐勤,付卓,付嘉好,許派,沈素紅*

(1.河南中醫藥大學第三臨床醫學院,河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫院,河南省骨科醫院功能檢查科,河南 洛陽 471002;3.湖南中醫藥大學研究生院,湖南 長沙 410208)

急性踝關節扭傷是進行日常生活及體育運動時最常見的一種關節損傷[1-3]。踝關節由脛、腓骨遠端的關節面與距骨滑車組成,兩側由多條韌帶附著,維持踝關節穩定。當踝關節受到內翻或外翻作用力時,可導致韌帶損傷或斷裂[4]。急性踝關節扭傷后,可出現關節疼痛、腫脹及背伸、跖屈功能障礙。治療不當或不及時會引起踝關節長期疼痛并影響踝關節的穩定性,因此早期正確的診斷尤為重要。超聲及MRI均能夠很好地顯示韌帶的解剖結構和損傷程度,但MRI價格昂貴,禁忌證多,臨床應用受限,而超聲因具有價格低、適用人群廣泛的特點,成為目前臨床上用于診斷韌帶損傷的常用方法,但國內對經超聲檢查證實為急性踝關節扭傷致韌帶損傷患者的研究相對較少。本研究通過回顧性總結并分析此類患者韌帶損傷的流行病學特點及臨床特征,為臨床早期診斷及治療提供參考依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)經高頻超聲診斷為急性踝關節扭傷致韌帶損傷者;(2)受傷時間在7 d之內。排除標準:(1)既往有損傷或手術史;(2)合并足踝部骨折者;(3)合并踝關節骨關節炎及滑膜炎等其他疾病者;(4)合并糖尿病及風濕免疫性疾病患者。

選取2022年3月至2023年3月河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)收治的856例急性踝關節扭傷患者,就診時間均在7 d內,平均就診時間(2.40±1.49)d,主要以日常生活中或運動時意外扭傷腳踝并出現疼痛、行走障礙就診。

1.2 觀察指標 包括年齡、性別、損傷側別,研究的韌帶主要為距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)、跟腓韌帶(calcaneofibular ligament,CFL)、下脛腓前韌帶(anterior tibiofibular ligament,AITFL)及三角韌帶(deltoid ligament,DL),并統計韌帶損傷的類型以及是否合并關節積液、周圍軟組織水腫及周圍肌腱損傷等。

1.3 研究方法

1.3.1 超聲檢查 使用佳能Aplio i800型超聲多普勒診斷儀,14 L5線陣探頭,頻率5～14 MHz。患者均取坐位,足底平放于檢查床上。探頭從外側向內側依次檢查,分別檢查ATFL、CFL、AITFL及DL。

1.3.2 資料收集 收集符合納入標準的856例急性踝關節扭傷致韌帶損傷患者的一般資料,主要包括人口學分布情況(性別、年齡、損傷側別)及高頻超聲檢查結果(各韌帶的形態、回聲及損傷情況,并確定韌帶損傷分型以及是否合并關節積液、周圍軟組織水腫及肌腱損傷)。同一研究對象的韌帶損傷累及2條或2條以上時,則采取分別計數后分析。

將患者按年齡分為四組:未成年組(<18歲)、中青年組(18～36歲)、中老年組(37～55歲)和老年組(>55歲)。對韌帶損傷聲像圖進行觀察分析,并按照《肌骨超聲診斷》中韌帶損傷的超聲診斷分型對韌帶損傷進行分型[5],Ⅰ型:韌帶輕度拉傷而無明顯撕裂,超聲顯示韌帶增厚、回聲減低;Ⅱ型:韌帶部分撕裂,韌帶的部分纖維斷裂;Ⅲ型:韌帶完全撕裂,韌帶的連續性中斷,兩端回縮、彎曲;Ⅳ型:韌帶的撕脫骨折,可見韌帶附著處出現異常骨折片,后方伴聲影(見圖1)。

a Ⅰ型:韌帶腫脹增厚、回聲減低

2 結 果

2.1 人口學分布情況

2.1.1 資料分析 856例患者中,男445例,女411例;年齡10個月～87歲(<1歲按1歲進行統計分析),平均(29.45±17.84)歲;左側408例,右側448例。中青年組患者最多見,達309例(36.1%),老年組患者最少見,為79例(9.2%)。

2.1.2 韌帶損傷分布 本研究856例患者中,韌帶損傷以2條韌帶(ATFL+CFL)同時受累的發病率最高,占36.2%(310/856),其次為3條韌帶(ATFL+CFL+DL)同時受累及單根韌帶(ATFL)受累,分別占24.9%(213/856)及12.9%(110/856)。單根韌帶(CFL、AITFL及DL)損傷少見,分別占0.4%(3/856)、1.1%(9/865)及0.8%(7/856)(見圖2)。檢出累及ATFL、CFL、AITFL及DL損傷的發病率分別為96.8%(829/856)、78.4%(671/856)、20.8%(178/856)及41.7%(357/856),以累及ATFL損傷發病率最高(見表1)。所有韌帶的損傷中均以Ⅰ型損傷發病率最高,其中累及ATFL、CFL、AITFL及DL Ⅰ型損傷的發病率分別為42.9%(356/829)、83.9%(563/671)、60.7%(108/178)及82.9%(296/357,見表2～5)。

表1 韌帶損傷患者損傷側別、性別及不同年齡組分布[例(%)]

表2 側別、性別及不同年齡組ATFL損傷分型[例(%)]

表3 側別、性別及不同年齡組CFL損傷分型[例(%)]

表4 側別、性別及不同年齡組AITFL損傷分型[例(%)]

表5 側別、性別及不同年齡組DL損傷分型[例(%)]

圖2 韌帶損傷情況

2.2 各因素差異性研究

2.2.1 損傷側別及性別與韌帶損傷分型 本研究納入統計分析的急性踝關節扭傷患者中,累及ATFL、CFL及AITFL損傷時,側別差異均無統計學意義(P>0.05)。累及DL損傷時,側別差異有統計學意義(P<0.05)。累及ATFL、CFL及DL損傷時,男性患者多于女性,性別差異均有統計學意義(P<0.05)。累及AIFTL損傷中,性別差異無統計學意義(P>0.05,見表2～5)。

2.2.2 不同年齡組與韌帶損傷分型 本研究各組急性踝關節扭傷患者中,從年齡結構上來看,ATFL、CFL及DL損傷均以中青年組發病率最高(見表1)。不同年齡段患者ATFL及AITFL損傷分型的差異有統計學意義(P<0.05)。而不同年齡段患者CFL及DL損傷分型的差異均無統計學意義(P>0.05,見表2～5)。

2.3 其他并發癥情況 856例患者中合并關節積液639例,合并周圍軟組織水腫326例,合并周圍肌腱損傷119例。

3 討 論

本研究結果顯示,韌帶損傷以ATFL損傷發病率最高(占96.8%)。多數學者也證實急性踝關節扭傷時最常損傷ATFL,與本研究結果一致。也有學者認為踝關節外側副韌帶損傷以ATFL損傷為主,往往合并CFL損傷,且單獨的跟腓韌帶損傷是不存在的[4],但本研究中有3例患者存在單獨的跟腓韌帶損傷,考慮可能與上述文獻中研究的樣本量較小且該韌帶單獨損傷概率也較小有關。下脛腓聯合復合體損傷發生率較低,以AITFL損傷為主,一般約1%～18%的踝關節扭傷涉及AITFL損傷[6]。本研究中累及AITFL損傷率約為20.8%,稍高于以往研究結果。既往研究曾指出DL損傷的發病率往往不是很高[7],而本研究發現累及DL損傷約占41.7%,其中以合并ATFL損傷發病率最高,DL單獨損傷的發病率較低,僅占所有急性踝關節扭傷患者的0.8%。考慮可能與DL的解剖結構及損傷方式有關。DL位于內踝,呈扇形,是一種相對堅固的纖維韌帶復合體,這可能是DL損傷較少見的原因之一。此外,DL損傷常見于踝內翻時,但在日常生活中,踝關節扭傷往往是一個復雜的過程,單獨的踝內翻損傷較為少見,常為外翻合并有旋轉扭傷,往往同時累及內、外側副韌帶。這可能是DL單獨損傷發病率低,而同時合并其他韌帶損傷發病率高的原因。

既往有國外學者探討運動員人群中性別與踝關節扭傷合并韌帶損傷的關系,并認為女性較男性更易發生踝關節韌帶損傷[7-8]。原因如下:女性脛骨及跟骨較細且韌帶較薄[9-10]、女性踝關節外側韌帶松弛程度比男性大[11]、女性體內雌激素過高影響關節韌帶松弛度[8,11]及神經肌肉運動[12-13]。但以往的研究大多基于青年人,職業為運動員或軍隊人群[7],男女雙方均長期從事劇烈活動,而本研究主要是針對一般人群,研究對象在職業、生活習慣、運動方式等方面個體差異性較大,年齡跨度更廣。本研究顯示男性較女性在急性踝關節扭傷時更易傷及韌帶,與劉磊等[14]研究結果一致。考慮可能與急性踝關節扭傷韌帶損傷的危險因素有關,男性的危險因素主要與高身體質量指數、動態平衡不佳和髖關節力量較低等多種因素有關,而女性的危險因素僅有踝關節力量不足[15]。此外,踝關節扭傷常見于球類、攀巖、登山及田徑項目[13],在日常生活中,男性往往較女性從事此類運動更多,這可能是造成男性易發生踝關節扭傷的主要原因。而本研究未能將運動因素納入研究范圍,具有一定的局限性。

既往研究認為兒童及青少年較易發生踝關節韌帶損傷,而老年人相對較少見[8,16-17]。與本次研究結果基本相符。本次研究結果顯示踝關節急性扭傷致韌帶損傷中青年組發病率最高,其次是未成年組,中老年組及老年組發病率相對較低,考慮可能與從事戶外運動的概率及種類、強度等有關[16]。各種球類運動、田徑項目及徒步旅行等往往易導致急性踝關節扭傷的發生[16,18]。未成年組可能因為課業繁忙從事戶外活動較少,另外少年兒童正處于生長發育階段,關節靈活,韌帶柔韌性較好,不易損傷。而中老年組可能由于年齡及身體原因,戶外運動的種類及強度有別于中青年人群。中青年人群是多種高強度社會活動的主體,暴露于致傷因素的時間和概率高于兒童及中老年。既往的研究也證實了年輕人主要在體育活動中受傷,老年患者主要是在家中扭傷[19]。此外,年齡增加會導致運動期間步幅變短、變慢和變寬[20],這可能也是老年人急性踝關節扭傷發生率較低的原因之一。

綜上所述,對一般人群而言,急性踝關節扭傷時最易損傷的韌帶為ATFL,且男性較女性發病率更高。中青年人群較其他年齡組發病率高,主要集中在18～36歲。一般情況下急性踝關節扭傷所致的韌帶損傷主要以Ⅰ型損傷為主。