順行和逆行髓內釘治療股骨干中段骨折術后療效對比

宋偉,徐維臻,劉暉,羅德慶,張金輝,吳進

(聯勤保障部隊第909醫院暨廈門大學附屬東南醫院骨科,福建 漳州 363000)

股骨干骨折是臨床上常見的骨折之一,占全身骨折的4%～6%,通常是由于高能量的暴力造成。髓內釘是治療成人股骨干骨折的金標準[1-2],根據進釘點的方向可分為順行和逆行髓內釘,均是安全且可重復的技術[3]。但順行和逆行髓內釘均存在一定的不足,如順行髓內釘的進針點為股骨大轉子頂點處,對于較為肥胖的患者,進針點尋找困難,并且具有髖部周圍疼痛的發生率較高、髖關節周圍異位骨化、髖關節的外展功能受限等缺點;逆行髓內釘進針點為膝關節髁間窩處,雖然髖部的并發癥發生率較順行髓內釘低,但其可能伴隨較高的膝關節疼痛發生率。此外,髓內釘通常在閉合復位后進釘,發生對線不良的可能性較高。旋轉移位是最常見的對線不良,在影像學和臨床上很難檢測到,故常常被低估。有研究表明,采用閉合復位髓內釘治療股骨干骨折,術后出現股骨旋轉畸形(>10 °)的發生率高達56%[4]。過大的股骨旋轉畸形不僅會改變患者下肢外觀,還可能導致相應的功能障礙[5-6]。如果這種畸形長期存在,將會造成負重行走時下肢力線的改變,繼而導致膝關節軟骨不正常的磨損,晚期發展成為膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)[7-8]。

目前,關于股骨干中段骨折髓內釘治療術后旋轉移位問題的報道不多,順行和逆行髓內釘治療股骨干骨折術后旋轉移位的對比研究文獻更少。本研究回顧性分析2019年3月至2021年3月在廈門大學附屬東南醫院骨科接受髓內釘治療的45例股骨干中段骨折患者,旨在評估對比順行和逆行髓內釘治療股骨干中段骨折術后的旋轉移位和髖膝關節功能,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)年齡18～60歲;(2)骨折為單側、閉合性股骨干中段骨折;(3)隨訪時間>9個月。排除標準:(1)年齡<18歲或>60歲的患者;(2)股骨近端和遠端1/3骨折;(3)重要臟器損傷無法耐受手術或存在其他手術禁忌證不能行手術者;(4)開放性骨折或病理性骨折;(5)患肢既往有手術史;(6)隨訪時間<9個月。

本研究符合納入標準的患者共45例,其中男28例,女17例;年齡18～60歲,平均(39.5±10.4)歲。致傷原因:車禍傷20例,高處墜落傷14例,擠壓傷11例;受傷部位:左側21例,右側24例;骨折分型(AO/OTA分型),32-A型15例,32-B型21例,32-C型9例;臨床分組:順行髓內釘組(順行組)26例,逆行髓內釘組(逆行組)19例。兩組的性別、年齡、致傷原因、骨折側別及骨折分型等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 術前均予以脛骨結節牽引,預防深靜脈血栓和止痛等治療。手術操作均由同一組醫師完成,兩組均采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉。

1.2.1 順行組 患者麻醉滿意后,取仰臥位于牽引床上,復位骨折端后,透視下確認斷端對位、對線良好,常規消毒鋪巾后,以患側大轉子起點向近端做一長約5.0 cm的縱形切口,逐層顯露,縱向分離臀中肌和臀小肌。取股骨大轉子頂點前中1/3交界處進釘。如閉合復位困難,于骨折斷端取1.0～2.0 cm小切口,插入復位鉗,調整遠端骨塊的方向和角度,準備導針進入遠端髓腔內。進釘點確認后置入導針,行近端開口擴髓,在導針輔助下逐級擴髓直至合適大小,插入合適大小髓內釘,安裝瞄準器,擰入合適長度的股骨遠端鎖釘,放松股骨牽引,通過向近端打拔加壓股骨骨折端,C型臂透視確認股骨骨折斷端對位以及髓內釘位置良好,擰入股骨近端鎖釘,擰入尾帽,清點器械無誤后,沖洗縫合切口。

1.2.2 逆行組 患者麻醉滿意后,取仰臥位,無需骨科牽引床輔助。將患肢置于中立位,使用無菌巾單卷成條狀,置于膝關節后方使膝關節保持屈曲30 °～60 °位。取髕骨下極至脛骨結節縱形切口約6.0 cm,逐層顯露,縱形劈開髕韌帶,切開關節囊進入膝關節,充分暴露髁間窩,于后交叉韌帶股骨髁間窩止點處“12點鐘”方向開口,先置入1枚導針直至股骨骨折斷端,通過牽引復位閉合復位骨折端,如閉合復位困難,可在骨折斷端取1.0～2.0 cm小切口輔助復位。通過C型臂透視見導針及骨折斷端位置良好,在導針輔助引導下使用空心軟鉆逐級擴髓至合適大小,保持膝關節屈曲位插入合適大小逆行髓內釘至股骨小轉子下方,安裝瞄準器,擰入近端鎖釘,再鎖入骨折遠端鎖釘,選擇合適的尾帽,清點器械無誤后,沖洗縫合切口。

1.3 術后處理 術后24～48 h預防性使用抗生素,一般不超過48 h。同時予以消腫、止痛等對癥治療。評估兩組患者深靜脈血栓(venous thromboembolism,VTE)風險,術后第1天皮下注射低分子肝素抗凝治療,術后第2天根據引流量情況考慮是否拔除引流管。術后第1天行患肢被動功能鍛煉,后循序漸進加強康復鍛煉強度。術后5～6周根據復查情況考慮是否可拄拐下地行走,術后6～8周患肢可循序漸進地進行負重行走。術后3～6個月時根據術后隨訪影像學資料了解骨折斷端愈合情況決定患肢是否可完全負重。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者術后即刻和術后3、6、9個月的股骨旋轉角度;兩組術后髖關節Harris評分和Lysholm膝關節功能評分。

根據Jeanmart等[9]描述的方法進行股骨旋轉角度測量。沿著股骨后髁后緣畫線和穿過股骨頸畫線之間的角度確定股骨扭轉,患側和健側之間的角度差異確定旋轉角度。患側角度減小意味著遠端骨折塊的外旋增加,該角度的增加意味著遠端骨折塊的內旋增加,并使用王世坤等[10]利用股骨小轉子-股骨干切線以及股骨內外側后髁切線的角度再次驗證。王世坤等[10]使用足部的防旋支具固定受檢者的雙側足部于固定角度,將膝關節處于完全伸直位置,進行股骨小轉子以及股骨內外側髁CT掃描,于骨窗下確定股骨小轉子頂點層面,并沿股骨小轉子、股骨干皮質畫切線;確定股骨內、外側后髁頂點層面,并沿股骨內、外側后髁頂點畫切線,測量兩條直線的夾角。

2 結 果

術后即刻,順行組的平均旋轉角度為(11.4±4.0)°,逆行組的平均旋轉角度為(7.7±4.3)°,逆行組術后旋轉角度小于順行組,差異有統計學意義(P<0.05);術后9個月時順行組平均旋轉角度為(11.2±4.3)°,逆行組為(7.7±4.0)°,逆行組小于順行組,差異有統計學意義(P<0.05);術后9個月隨訪時,順行組和逆行組的旋轉角度較術后即刻對比差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組Harris評分和Lysholm評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);膝關節疼痛發生率方面,逆行組(5/19,26.3%)的發生率較順行組(1/26,3.8%)高,差異有統計學意義(P<0.05);順行組膝關節屈曲度為(130.5±5.4)°,逆行組(127.1±4.5)°,順行組屈曲度大于逆行組,差異有統計學意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組術后療效比較

典型病例一為41歲女性患者,因“車禍致右大腿腫痛、畸形、短縮2 h”入院。入院診斷:右股骨中下段骨折(AO/OTA分型A2型)。入院后7 d行“右股骨骨折閉合復位順行髓內釘內固定術”,術后切口愈合良好。術后即刻CT測量患側股骨旋轉角度33 °,健側為22 °,意味著內旋11 °?；紓润y膝關節無明顯疼痛,VAS評分為1分,Harris評分93分,Lysholm評分為95分,膝關節屈曲角度134 °。術后5周下地拄拐行走,恢復良好(見圖1～3)。

圖1 術前正側位X線片示股骨中下段骨折A2型

圖2 術后正側位X線片示骨折斷端及內固定位置良好

圖3 患健側CT測量角度對比示患側股骨內旋11 °

典型病例二為58歲男性患者,因“車禍致右大腿疼痛、畸形、功能障礙4 h”入院。入院診斷:右股骨中下段骨折(AO/OTA分型A2型)。入院后2 d行“右股骨骨折閉合復位逆行髓內釘內固定術”,術后切口愈合良好。術后即刻CT測量患側股骨旋轉角度6 °,健側為10 °,意味著4 °的外旋?；紓润y關節無明顯疼痛,膝關節中度疼痛,VAS評分為3分。Harris評分96分,Lysholm評分為90分,膝關節屈曲角度125 °。術后6周下地拄拐行走,恢復良好(見圖4～6)。

圖4 術前正側位X線片示股骨中下段骨折A2型

圖5 術后正側位X線片示骨折斷端及內固定位置良好

圖6 患健側CT測量角度對比示患側股骨外旋4 °

3 討 論

3.1 髓內釘的優缺點以及術后選擇評價 因髓內釘具有切口小、解剖少、骨折愈合好、患者恢復快等優點,已成為治療成人股骨干骨折的首選方法。但與鋼板內固定相比,旋轉控制不良是髓內釘的一個主要缺點[11],這也是鋼板內固定在股骨干骨折的治療中仍然發揮重要作用的原因之一[12]。不同于閉合復位髓內釘固定治療脛骨干骨折,股骨被多個大肌肉群覆蓋,缺乏類似脛骨的可觸及的骨性標志,導致旋轉畸形很難被識別,也很難通過重塑來糾正,使得旋轉畸形成為髓內釘固定股骨干骨折后的常見并發癥[12-13]。臨床上通常使用放射技術測量健側和患側股骨的旋轉差異來判斷股骨旋轉角度[14],其中超聲波[15-16]和CT[17-18]已經被證實是最可靠的方法。但超聲波法非常依賴于觀察者的經驗,所以本研究采用CT法來評價股骨干術后旋轉角度。

3.2 術后旋轉差異以及糾正方式 順行和逆行髓內釘在股骨干骨折術后旋轉角度方面是否存在差異目前仍有爭議。Tobias等[18]通過對82例使用股骨髓內釘治療股骨骨折的患者進行統計學分析后發現術后出現大于15 °的旋轉畸形患者發生率高達22%。在該研究中,股骨遠端1/3骨折均選擇逆行髓內釘,其他選擇順行髓內釘。在旋轉角度方面,順行和逆行髓內釘差異無統計學意義。但其他研究認為逆行髓內釘在導致旋轉不良方面較順行髓內釘略有優勢[19]。因此,更加精準的結果仍需進一步的研究。本研究中,順行組26例患者中5例(19%,5/26)術后存在超過15 °的旋轉畸形,其中內旋畸形1例,外旋畸形4例;逆行組19例患者中2例(10%,2/19)術后存在超過15 °的旋轉畸形,其中內旋畸形0例,外旋畸形2例。術后即刻股骨旋轉角度對比,逆行組優于順行組,差異有統計學意義。術后9個月隨訪時,再次測量股骨旋轉角度,逆行組仍優于順行組,差異有統計學意義。術后9個月隨訪時,順行組和逆行組的股骨旋轉角度較術后即刻對比差異無統計學意義。因此本研究結果認為逆行髓內釘無論是在旋轉畸形發生率還是在旋轉角度上均優于順行髓內釘。股骨術后明顯的旋轉畸形會改變下肢負重力線[20],影響肢體功能,最終導致髖膝關節退變性關節炎的發生[7-8]。因此,盡早發現糾正股骨骨折經髓內釘治療后的旋轉畸形,能夠避免患肢功能的受限和遠期髖膝關節因下肢力線問題導致的關節軟骨的病變。Holmenschlager等[21]報道的方法是通過透視確定骨折斷端的體表投影后,于骨折斷端切1個相對小的切口,通過器械去除骨折斷端的早期骨痂后,使骨折斷端新鮮化,再去除骨折其中一端髓內釘的鎖釘。在骨折兩端垂直于股骨干軸線分別經皮各置入1枚斯氏釘,類似Joystick技術,骨折近端為固定參照物標準,將骨折遠端旋轉進一步矯形。根據術前計劃確定要矯形的方向(內外旋)和度數,術中通過2枚斯氏釘間的夾角和方向進行旋轉畸形的矯正。遠端鎖釘去除后,旋轉骨折遠端至2枚斯氏釘重合于同一平面,旋轉畸形即得到矯正。

3.3 髖膝關節功能評價 順行髓內釘進針點一般選擇標準的梨狀窩或大轉子頂點作為進針點,逆行髓內釘進針點一般選擇后交叉韌帶止點正前方。由于梨狀窩位置較深,周圍較多肌肉覆蓋,因此對于較為肥胖患者,尋找進針點極為困難,而逆行髓內釘的進針點比較容易準確定位。仲飆等[22]研究發現與順行髓內釘組相比,逆行髓內釘進針點較容易找到,避免了反復透視,縮短手術時間。此外,在股骨干骨折行髓內釘治療時,逆行髓內釘可以取代順行髓內釘,特別當順行髓內釘進針困難和存在禁忌時[23]。然而,由于逆行髓內釘需破壞關節囊進入膝關節,膝關節相關的并發癥不在少數,主要是疼痛或活動受限[24]。本研究中,末次隨訪時兩組的Harris評分和Lysholm評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);但在膝關節疼痛發生率方面,逆行組的發生率較順行組高,差異有統計學意義(P<0.05),而在膝關節屈曲角度上,順行組也好于逆行組,差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,髓內釘治療股骨干骨折均可取得較為滿意的效果,但術后仍有發生旋轉移位的可能。逆行髓內釘術后旋轉畸形的發生率和旋轉角度較順行組略有優勢,但術后膝關節活動度小于順行組且膝關節疼痛發生率高于順行組。本研究樣本量較小,且隨訪時間較短,需更多的病例和更長的隨訪時間進一步驗證上述結論。