小兒膽道閉鎖的超聲研究進展

陽亞麗，劉華平，葉 軍

（1. 贛南醫學院第一臨床醫學院；2. 贛州市婦幼保健院超聲醫學科；3. 贛南醫學院第一附屬醫院超聲醫學科，江西 贛州 341000）

膽道閉鎖（Biliary atresia，BA）是指當膽道部分或完全閉塞，膽汁淤積，膽管持續進行性增厚，迅速發展為不可逆性膽汁性肝硬化而死亡，在小兒肝膽疾病中較為罕見[1］。其發病機制及致病原因復雜多樣，包括環境因素與自身因素[2-4］。若錯過最佳治療時期，多數患兒極可能于出生后1年內因出現不可逆性肝衰竭而死亡，目前首選治療措施是早期診斷并施行肝門腸吻合術（Kasai手術，即葛西手術）[5-6］。研究報道，對于新生兒黃疸性疾病的診斷，肝臟活檢和術中腹腔鏡下膽道造影依然是金標準[7-8］，但均屬于有創檢查，而超聲在實質器官、空腔臟器與血管結構等方面檢查具有較高的敏感性與特異性，能實時成像與動態監測，相較于其他影像學診斷方法具有一定優勢。為進一步了解BA 在超聲上的表現及診斷價值，現綜述如下。

1 第一肝門征象

1.1 肝門部三角形條索征（Triangle sign cord，TC征）TC征被認為是超聲診斷BA的直接征象，根據Kasai 分型，膽道梗阻分為3 型，以第Ⅲ型最為常見，TC 征是該型最常見表現[9］。超聲顯示門靜脈周圍區域的膽管因纖維化增厚，表現為異常的三角形或錐形回聲[10］。如果精確分析典型的TC征，其診斷準確率高達98%[11］。報告的敏感性因不同研究中TC厚度的位置、截斷值、醫師操作水平不同而差異較大（20%～100%），但仍具有較高的特異性（89%～100%）[12］。TC 征通常作為肝門靜脈匯合處或門靜脈右支前壁的團塊或弦狀高回聲表現，回聲厚度＞4 mm[13］。在BA 早期發現TC 征很困難，因短時間內門靜脈周圍纖維化程度不高。HWANG S M 等[14］觀察到3個小于30天嬰兒TC征最初為陰性，隨后呈陽性，對于年齡較小的疑似BA 患兒應進行隨訪檢查。劉紹玲等[15］研究認為，使用高頻線陣探頭掃查門靜脈左支橫部更容易顯示TC 征。此外，OHYAMA K等[16］通過測量BA 組與非BA 組中門靜脈右支前方組織回聲與其后方組織回聲的厚度比（TC 比），TC內有無呈梭形回聲區域的囊性病變及在門靜脈前高回聲區域內無血流信號等研究，認為TC 比及TC內囊性回聲可能與BA 有關，但該研究樣本數量受限，需進一步研究驗證此結論。當探及肝門部異常增高增寬回聲時，要進行鑒別診斷，有些疾病在發病早期因纖維化可引起門靜脈周圍水腫或增厚而出現假陽性TC征，被誤認為是BA。在小兒早期，尤其在新生兒期，超聲醫師能否正確識別TC征的存在對診斷小兒BA至關重要。

1.2 膽管異常BA以膽道系統纖維化閉鎖為主要特點，超聲下膽總管未顯示可作為其診斷依據。對于膽總管的測量，充滿挑戰性，一方面，正常3 月齡以下嬰幼兒的膽總管發育不全，非常纖細，膽總管直徑只有（0.69±0.48） mm[17］，另一方面，腸氣的干擾使目標區域模糊等因素給超聲檢查造成很大的困擾。即使是膽總管可見也不能排除BA，因為某些類型的BA 肝外膽道可能是部分存在的，在BA 患兒中，膽總管可能未完全閉塞，與膽囊相連的遠端膽總管通暢，而近端閉塞。超聲探及膽總管時，不能排除BA，其易與肝動脈相混淆，新生兒肝動脈直徑比膽總管大，有時會被錯誤地測量。使用彩色多普勒可以幫助區分膽總管和肝動脈[18］，需要仔細進行多次檢查。隨著超聲技術的發展，超聲引導下經皮膽囊膽管造影已逐漸用于排除BA 的診斷[19］，然而該技術有膽漏導致腹膜炎的風險，需要進一步改進，并不作為常規方法使用。

1.3 肝門部其他征象MéRIAM K 等[20］研究發現，肝門處孤立囊腫是診斷BA 的一項可靠標志，特異性可達98%～99%。YU P等[21］通過對98例疑似膽道閉鎖患兒進行生產前后超聲聲像圖回顧性分析，發現BA 患兒最早的囊腫檢測階段是在妊娠第13 周，膽總管囊腫在妊娠第12 周。BA 的囊腫在妊娠16～20 周增大，但此后無明顯變化。膽總管囊腫在出生前后均持續增加，可作為產前篩查BA 的補充，這與肖靜等[22］研究結論一致。張雪華等[23］研究顯示，通過超聲檢查可發現囊腫型膽道閉鎖的囊腫體積較小、囊壁較厚，膽囊形態學異常及膽囊收縮功能不良發生率高于膽總管囊腫及聯合其他超聲聲像圖特征，進一步提高了BA 的診斷。位于肝門和肝十二指腸韌帶周圍的淋巴結為肝門淋巴結，BA的病因復雜，發病機制尚不清楚，病毒感染可能是其發病因素之一，可造成肝門淋巴結腫大，WENG Z J 等[24］在BA 鑒別診斷中，發現肝門部淋巴結長軸的最佳截止值為6.0 mm，其敏感性和特異性分別為91.1%和82.9%，為BA的有效診斷提供了一定的參考。多數BA 通過肝門部增大的淋巴結、膽囊異常及肝門三角形纖維塊可被識別，敏感性甚至可達100%[24］。超聲多參數的聯合提高了診斷BA的準確性。

2 膽囊異常

膽囊異常征象在 BA 患兒中普遍存在，林婧等[25］對51例術后病理檢驗確診為BA 的患兒進行術前超聲回顧性分析，患兒膽囊均出現異常，患兒進食30 min 后復查膽囊，多數患兒膽囊收縮功能欠缺，這說明膽囊異常與BA 密切相關。HWANG S M等[14］通過對74 例BA 患兒進行研究，證實了膽囊形態異常在BA 早期即可出現。膽囊形態異常目前尚無統一分類標準，通常表現為膽囊小（＜15 mm）或缺如、膽囊壁異常、進食后膽囊無收縮或收縮程度差[13，26］。ZHOU W Y 等[27］研究結果表明，空腹時間對膽囊診斷的影響不大。CHOOCHUEN P 等[28］回顧性分析100例高膽紅素血癥和黃疸原因未知的嬰兒超聲檢查結果，結果顯示，BA組和非BA組膽囊長寬比差異有統計學意義，當膽囊長寬比＞4.1 時，靈敏度為71.7%，膽囊長寬比可能成為超聲診斷BA 的一個參數。TAKAMIZAWA S 等[29］提出，當存在TC征，合并小膽囊、膽囊壁或膽囊收縮異常時，診斷BA的陽性預測值為98%，可使用超聲單獨診斷BA。低頻超聲下，對膽囊大小顯示較好，但膽囊壁顯示不佳、膽囊壁顯示不清的情況下，需要通過增加超聲頻率及其他方面來對膽囊進行更全面的檢查。

3 肝膽系統血管異常

肝由肝動脈和門靜脈雙重供血，自TC征的報道以來，許多研究開始使用肝動脈和門靜脈增寬、流速增快、阻力值增高等超聲特征來協助BA 的早期診斷，國內外肝動脈增寬已作為診斷BA 的一個間接征象。不同研究中，對于肝動脈所取的閾值不同，ZHOU L Y 等[30］和徐魏軍等[31］分別以＞1.9 mm和＞2 mm為閾值，敏感性、特異性、曲線下面積都較高，但多數研究以肝右動脈直徑＞1.5 mm 為閾值獲得了很好的結果。KIM W S 等[32］研究還提出，肝右動脈直徑與門靜脈右支直徑之比＞0.45 亦提示BA可能。HWANG S M 等[14］研究顯示，肝動脈增大在年齡大于3 個月患兒中比年齡小于3 個月患兒更常見，證實了隨著年齡的增長，BA 患兒出現肝動脈增大或門脈高壓征象會更加常見。在門靜脈高壓情況下，當門靜脈流量減少，肝動脈流量代償性增加，通過彩色多普勒可探查到肝內的血流直接延伸至肝包膜邊緣這一現象成為肝包膜下血流。CHAO S等[33］通過納入9 項診斷性研究進行Meta 分析，認為肝包膜下血流對檢測BA 患者具有較高的準確性。劉曉云等[34］研究發現，肝包膜下血流敏感性92%，而特異性只有60%。當肝包膜下血流聯合其他超聲特征診斷BA 的特異性明顯提高，值得進一步推廣。對于Kasai 術后患兒，肝包膜下血流仍具有重要意義[35］，需要進一步的研究來有效地將這些發現用于BA的臨床檢測。

4 肝臟異常

BA 患兒的肝纖維化比其他膽汁淤積患者進展快，測量肝臟硬度可能有助于識別結合膽紅素高血癥BA 患兒。彈性成像可用于量化膽汁淤積性患兒的肝硬化和纖維化，并促進BA 的鑒別診斷[36-39］。WU J F等[40］通過瞬時彈性成像（Transient elastography，TE）技術測得，對于小于90天膽汁淤積患兒，肝臟硬度值（Liver stiffness measurement，LSM）＞7.7 kPa 可作為鑒別小兒是否存在BA 的最佳橫斷值。也有研究表明，較高的截止值（8.8 kPa）對于91～180 天的嬰兒可產生更高的診斷敏感性和特異性[41］。張國英等[42］通過對比分析實時組織彈性成像（Real-time tissue elastography，RTE）與聲輻射力脈沖成像（Acoustic radiation force impluse，ARFI）對45 例BA患兒的診斷價值，認為ARFI 與RTE 評價BA 患兒LSM 的曲線下面積、靈敏度、特異度都較高。雖然有大量研究表明這兩個技術與肝纖維化有關[43-45］，然而RTE 技術與ARFI 技術容易受到呼吸運動、腹水及肥胖等因素影響。段星星等[46］研究發現，當LSM 為12.35 kPa，AUC 為0.936 時，敏感性與特異性分別為84.3%、89.7%。DUAN X X等[47］也證實了SWE 具有較高的敏感性和特異性。肝實質回聲增強、肝臟增大、肝緣變鈍、肝包膜波浪樣改變、脾臟增大進而引起腹水、臍靜脈改變等亦可提示BA 肝硬化。超聲彈性成像技術的應用一定程度上彌補了常規超聲成像診斷BA 的不足，因彈性成像技術受到多方面的制約與干擾，進一步制定大樣本、多中心的研究以提高BA的診斷是必要的。

5 超聲聯合其他技術

目前，沒有單一的無創診斷方法可以明確區分BA與其他膽汁淤積疾病，幾種無創臨床參數結合的模型提供較佳的BA 診斷效能[48-51］。DAI S Y 等[52］采用多變量篩選模型將實驗室肝功能標志物和超聲特征結合起來，預測BA的列線圖的AUC為0.87，其預測BA 概率與實際BA 概率基本一致，這與衛園園等[53］結論相似。DILLMAN J R 等[54］對41 例3 個月左右疑似膽道閉鎖伴有膽汁淤積（直接膽紅素＞2 mg·dL-1）患兒進行前瞻性研究，發現二維超聲SWE 聯合GGT 可導致AUC 增加，觀察到的AUC 為0.93，接近一種新的血清來源標志物基質金屬蛋白酶7（MMP-7）的AUC。近年來，有研究[55-57］發現，MMP-7 單獨或聯合使用時，其靈敏性、特異性都達90%，準確性可達95%，MMP-7 和二維超聲SWE 的結合是否提供最佳的診斷效能，還需要進一步的研究來證實這種可能性。吳晶晶等[58］通過對108例疑似BA 的膽汁淤積患者進行超聲聯合血管內皮生長因子A 的檢查，發現敏感性相較于單一超聲參數明顯提高，具有較高的應用價值。CHEN Y 等[59］通過應用三色風險分層對187 例患兒進行前瞻性研究，表明這種簡單的方法可以排除BA，為醫師提供有關BA 患兒可能風險的信息，并防止不必要的侵入性手術。

6 總結與展望

膽道閉鎖的早期診斷是決定患兒預后的重要因素，而超聲作為一種無創、便捷、可重復性高的檢查方式，為BA 的診斷和研究提供了重要線索，在超聲聲像圖上，當發現TC征、膽囊膽管異常、肝門孤立囊腫、肝門淋巴結腫大、肝膽系統血管異常、肝臟異常改變單個或多個聯合聲像圖表現時，應高度懷疑BA。新技術和新指標的出現為臨床醫師對BA 的早期診治提供了參考，BA的早期診斷趨于多技術多方法聯合應用。超聲醫師掌握豐富的理論知識，提高超聲操作手法與技巧，正確認識BA 在超聲上的聲像圖變化，聯合其他多種診斷BA 技術的結果，有助于提高診斷BA的準確性。