淺談醫院病案的管理工作

文/福建省龍巖市第一醫院 張燕

目前，病案管理規定工作在我國的醫療事業中未得到重視，醫院病案管理制度更是許久沒有得到改善的工作環節之一，而制度得以完善才能提升醫院的醫療水平[1]。以福建省龍巖市第一醫院為例，該院病案管理在ICD 編碼、疾病編碼、手術操作編碼及主要診斷編碼的選擇方面依舊存在一些不足，導致病案首頁診斷和手術操作數據上傳的質量不高。為了保障病案管理系統的質量，本文通過對福建省龍巖市第一醫院病案管理數據進行分析，提出了具有針對性的優化策略，進而提高醫院病案管理工作的效率與質量。

一、醫院病案管理工作的要點

衛健委醫政司的病案管理規定旨在建設一個覆蓋全國，可靠的、可衡量的醫療服務和高效率的數字化檔案系統，以便能夠更好地反映和指導臨床診斷和治療過程，同時，也可以對這一過程進行不斷優化和改善。實現這一目標的關鍵在于建立一個可靠的、可衡量的、可操縱的病案檔案系統。據有關資料顯示，一些醫療機構的病歷記錄存在著嚴重的問題，包括數據不全、編排混亂及精度不高等，存在大量的空白、錯誤的程序及不合常規的編排。根據原衛生部《關于修訂住院病案首頁的通知》等文件的相關要求，依據國際疾病分類第一版ICD-10的疾病主要診斷選擇原則及ICD-9-CM-3 的主要手術選擇原則，參考《廣東省病歷書寫與管理規范》標準，按照病案管理系統上傳首頁時間、質量等要求，發現首頁數據上傳的缺陷有疾病診斷個數、手術/操作個數及排列邏輯順序、住院次數、出入院日期、病案號、入出院科別等，這些缺陷會直接影響整個病案首頁上傳的質量。基于此，提高病案管理數據上傳的一致性、完整性和邏輯性至關重要[2]。

二、醫院病案管理工作的現狀及存在的問題

通過對病案管理病案首頁診斷和手術操作數據上傳前的完整情況進行分析后，發現當前病案管理工作有以下要點：第一，要確保主要診斷和主要手術的ICD 編碼（包括中文名稱）相符合；第二，確保病案管理和省廳兩個端口的疾病診斷、ICD 編碼和手術/操作的名稱和手術編碼相一致；第三，首頁中各項診斷和手術操作的個數與數量和排列順序相符合。因此，提高病案管理系統的質控質量非常重要。病案管理數據中存在的主要問題包括上傳時間不恰當、完成時效不高、質控條件不完善、病歷ICD 編碼上傳不及時、疾病和手術編碼規則不一致、編碼不完整、工作流程效率不高等問題。病案管理過程的改善，有利于工作效率的提升，能降低員工負擔，促進編碼師技能水平的提升，使企業管理逐步從單純粗放式向科學化管理轉變，從而提高決策質量[3]。

三、醫院病案管理中現存問題的主要原因

（一）醫院沒有對病案管理工作提高重視。由于病案管理工作的復雜性、煩瑣性，以及無法直接為醫院帶來實質性收益等特點，致使醫院相關監管人員忽略了這項工作，將重點放在了那些可以直接為醫院帶來實質性收益的項目上，對病案管理工作沒有引起足夠的重視。同時，醫院管理層也未重視病案管理工作，在思想上沒有將其作為醫院運營中的重點，可見，醫院內部從上至下并未形成良好的病案管理氛圍。

（二）醫院病案管理工作制度不夠完善。“無規矩不成方圓”，必須有正確、科學的規則，并遵守規則，工作流程才能有序地執行下去，從而實現工作目標。一套完善的病案工作管理制度，既有助于提升治療結果的準確性，也有助于提升治療結果的有效性，從而為患者提供最佳的治療服務，為醫院的持續穩定發展提供助力。

（三）醫院病案管理工作人員缺乏專業管理能力。醫療機構的核心競爭優勢源于其擁有的優秀醫療團隊，醫療團隊專業的知識儲備、先進的科學儀器、豐富的實戰經驗，都是醫療機構得以持續穩定發展的重要支撐。目前，相關醫院的病案管理工作人員專業素養較低，一些管理人員甚至沒有病案管理相關經驗，無法及時掌握相關專業知識和設備操作技能，降低了工作效率，對醫院的持續穩定發展造成了不良影響。

（四）病案書寫不規范。醫院病案首頁的填寫是最容易出現差錯的一個環節，病案填寫人員若馬虎大意，就會導致患者病案信息的填寫出現錯誤，包括患者姓名、性別、出生日期、年齡等，都容易出現差錯。病歷首頁的病歷編碼、病歷內容書寫不規范、書寫標準不達標、簡單符號的錯誤或者空格、替代等問題，均是醫院病案首頁書寫常出現的問題。部分醫院的醫生不夠重視病案的書寫，容易出現書寫粗糙、記錄內容生搬硬套、病情描述過于簡單、醫學專業用語表達不準確等問題。此外，部分患者診斷問詢的內容不準確，且未進行正確的分析和判斷，會使得后續病案的填寫和補充無法及時進行，導致病案填寫的內容失真、完整性不足。上述問題都非常容易影響患者疾病的治療，甚至引發醫療糾紛事件[4]。

四、優化策略

（一）重抓病案存檔及時性指數。醫院應根據病案存檔及時性報表對臨床各科七天存檔率、五天存檔率、三天存檔率、一個月平均存檔數等情況實行月評估。力爭臨床各科的病歷單月累計存檔率達到100%，每七日存檔率達到90%以上。唯有存檔內容準確，方能確保數據編碼的真實有效[5]。

（二）完善病案首頁質控條目。質控條目分為完整性質控和一致性質控，共計1200 余條質控條件。醫院應對所有首頁項目的必填項逐條設定，對能客觀獲取的項目全部設成必填項，并根據相關文件設置填寫規則。如入院日期、出院日期、手術日期等都是必填項目，不得為空。對于無法即時或客觀掌握的事項則設定為“非必填項”，并可以加設一些填寫制度加以控制。例如，在“身份證”欄目中是非必填的，但有規定身份證號碼的設定方式和個數必須符合身份證規定。

（三）改變病案管理流程。醫院應與時俱進，納入信息技術系統，將原有“病歷存檔—整理裝訂—編號—翻拍—上架”過程，修改為“病歷存檔—編號—翻拍—整理裝訂—上架”，使ICD 編碼工作從程序中心前移。同時，要求編碼師提高工作效率和質量，要求其在病案歸檔后3天內完成編碼。

（四）為編碼員減負，加強對編碼員的統一培訓。編碼師工作長期停留在病案的裝訂、上架等作業中，沒有用一定的時間和精力對技術含量很高的ICD 代碼進行研究。醫院可聘用相關工作人員專職裝訂工作。專人裝訂的優點是相關人員可以長期穩定地從事一項工作，工作效率高，且能透徹掌握病歷順序。在編碼師減去裝訂作業之后，將會有更多的時間去進行更加精細的ICD 編碼作業，對疾病實行電子化翻拍。同時，應對編碼員進行統一培訓，要求解碼員掌握相關系統，了解正常病人的一般檢查與術后處理解碼、并發癥解碼、腫瘤形態學解碼、外傷編碼等規則。特別是要熟練掌握要點疾病、要點外科動作，以及相關醫學專業必要技能的編號規定，例如，對胃鏡檢查伴有生活組織檢驗，包括各類穿刺治療動作等技能的編號，要達到院內、科室內的高度統一[6]。

（五）加強對相關人員的培訓。目前，部分臨床醫生并不重視病案管理工作，對病案的填寫不夠認真，未對病案順序加以重視，為后續工作帶來了不良影響。病案順序是病案內容的重要組成部分，在每月的病案歸檔中，應將病案順序作為臨床病案質量檢查標準之一，以此提高病案順序質量。此外，還應提高醫院線上醫療保障支付制度管理人員的管理能力，合理引進信息技術管理。在先進科技的幫助下，提高醫院醫療保障支付制度的工作效率，促進醫療保障支付制度的創新和發展，定期對管理人員進行培訓，確保線上應聘人員掌握更加先進的管理技術，提高其管理能力。

（六）完善各方的工作銜接。當前，患者在門診疾病醫保基金申請過程中常出現不能及時進行審核、無法及時獲得新政策信息的情況，進而導致患者與醫院之間產生一定的矛盾，其主要原因是新舊政策銜接不及時，以及定點醫療機構和第三方審核機構之間的鑒定標準不統一。由于第三方審核機構未對醫療機構解釋患者無法通過審核的原因，醫療機構也無法向患者解釋無法通過審核的原因，無法幫助患者對需審核的資料進行改進，就會導致患者資料審核的通過率不高。對此，醫院應加強與第三方審核機構的溝通交流，及時了解最新政策，并將政策通過簡單易懂的方式向患者及相關人員進行宣傳，使其能了解政策變化，提高其對醫院工作的配合度。醫院也應加強內部各部門之間的協作交流，提高工作效率，節約患者及其家屬的時間。同時，在門診疾病治療患者治療的過程中，要加強醫保部門與門診疾病治療之間的聯網結算，完善網絡應用設備，減輕醫護人員的負擔，提高醫療結算效率，避免基金結算出現漏洞。患者購藥期間的診斷、用藥明細等均要上傳給醫保部門。醫保部門應對藥物藥品用藥明細進行檢查，對藥品品種、藥量及費用進行全面監管，對藥品使用過程中的問題進行整改。

（七）修訂準入標準。針對一些特殊的疾病，如糖尿病、高血壓等慢性病，由于過去的準入標準中只將部分疾病的診斷納入考慮范圍，沒有對實踐操作過程進行考慮，導致了材料不真實、虛假申報材料的情況出現。因此，修訂準入標準、規范準入流程是保障材料信息準確的重要途徑，醫療機構在后續疾病治療患者的申報過程中要強調患者病種的相關住院經歷、住院彩超報告單和化驗單實名制[7]。

（八）集中管理。為了提高醫保基金的使用效率，滿足門診慢性病患者的醫療需求，醫院可采取集中管理的就醫方式，即讓患者進行定點集中購藥。患有疾病治療的患者在病情較為嚴重和需要進行住院或手術治療的情況下，可選擇三級醫院進行治療；而病情不太嚴重的患者可選擇在二級醫院進行治療；對于僅僅需要在恢復期購買藥品的患者，可在基層定點醫院購買固定的藥品。在患者較多的情況下，可通過對各定點醫院和零售藥店的技術水平進行評估，設置多個為疾病治療患者提供治療服務的定點醫療機構[8]。

（九）登記建檔。通過對不同疾病患者的病案進行登記，進而達到規范疾病治療患者用藥、控制慢性門診治療費用、提高醫保基金使用效率的作用。醫院應對疾病治療的患者疾病檢查治療、藥品購買情況等資料進行病案管理，對疾病治療患者的用藥采取規定藥品使用范圍、規范藥品使用品種、控制藥品使用劑量，嚴格根據患者疾病治療的特點和病情嚴重程度對藥品的用藥療程進行規范。同時，若患者需要使用核定范圍外的藥品，則需要在醫保局的核批下使用藥物，避免藥物濫用的情況出現。

（十）提高病案書寫質量。醫院要嚴格落實《醫療文書書寫規范與病案管理》中的條例，確保病案內容書寫客觀、準確、規范，確保及時根據患者的病情更新診治情況。同時，對病案書寫進行督導和檢查，及時發現不完整和不規范的病案，避免隨意涂改。此外，還應規范借閱流程，不可隨意讓人查看病歷，醫護人員要認識到病案管理的重要性。

五、結語

病案管理對于醫院的發展而言具有非常重要的意義。在病案管理系統的資料上傳流程中，病案管理工作人員應能夠及時發現并解決存在的問題與疏漏。在進行資料上傳操作時，要注意仔細檢查每一個操作環節中是否存在問題，并逐步克服，實現對病案管理的改善和優化。病案室人員應順應時代發展，利用好病案管理系統，為醫院評審評價提供幫助。