代謝綜合征合并冠心病案
——仝小林院士教學(xué)查房實(shí)錄

韋 宇，逄 冰，田佳星，王 涵，李修洋，趙林華，倪 青*

（1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

代謝綜合征是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，包括腹部肥胖或超重、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗或糖耐量異常等。我國(guó)代謝綜合征患病率約24.5%[1]，已經(jīng)成為重要的健康問(wèn)題[2]。中醫(yī)對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí)不離本虛標(biāo)實(shí)，本虛涉及肝、脾、腎等，標(biāo)實(shí)則有痰濁、血瘀等[3]。現(xiàn)介紹本病查房病例一則，本次查房于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行，邀請(qǐng)仝小林院士指導(dǎo)代謝綜合征的中醫(yī)診療。

1 住院病例

王某，男，47 歲。主訴：間斷口干多飲8 年，胸悶1 年，加重1 周。現(xiàn)病史：患者由于長(zhǎng)期飲食不節(jié)、飲酒等原因于2013 年出現(xiàn)口干多飲、乏力，伴多食易饑，體檢時(shí)測(cè)空腹血糖6.6 mmol·L-1，尿酸520 umol·L-1，未予重視及系統(tǒng)診療。2015 年空腹血糖8 mmol·L-1，餐后2 小時(shí)血糖12 mmol·L-1，診斷為“2 型糖尿病”，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。2020 年患者口干多飲、乏力癥狀加重，伴胸悶、胸痛1 月，行冠脈CT 造影檢查示：1）冠脈鈣化積分為97.4。2）冠脈粥樣硬化，具體部位：LAD 近、中段多發(fā)混合斑塊及鈣化斑塊，管腔不規(guī)則輕度狹窄，最窄處狹窄約30%；中段非鈣化斑塊，局部管腔重度約80%不規(guī)則狹窄。診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II 級(jí)（NYHA 分級(jí)）”，近5 年患者體質(zhì)量下降6 kg。1 周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干多飲、胸悶加重，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治收入我科。

入院癥見(jiàn)：時(shí)有口干多飲，胸悶，偶有胸痛，持續(xù)30 秒后可自行緩解，情緒變化時(shí)發(fā)作頻，乏力，偶有頭暈，活動(dòng)時(shí)加重，視物模糊，偶有心悸，肢體麻木，納佳，眠差，入睡困難，易醒，多夢(mèng)，左側(cè)臥眠時(shí)感心前區(qū)憋悶加重、易做噩夢(mèng)驚醒，排便費(fèi)力，大便稍干，無(wú)便血，1 ～2 日一行。小便量可，色黃，伴少量泡沫，夜尿1 ～2 次，平素急躁易怒。

既往史：高血壓病史24 年，最高血壓達(dá)170/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平素血壓波動(dòng)在130 ～140 mm Hg/70 ～80 mm Hg。脂肪肝、肝功能異常病史22 年，高脂血癥病史13 年，高尿酸血癥、痛風(fēng)病史8 年，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變病史4 年。非毒性多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)、膽囊結(jié)石、高眼壓癥、肺結(jié)節(jié)病史1 年。

查體：血壓（BP）119/76 mm Hg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.70 kg·m-2，腰圍89 cm，臀圍92 cm，腰臀比0.97；精神可，雙足皮膚干燥，右踝內(nèi)側(cè)可見(jiàn)約0.5 cm×0.5 cm 結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。甲狀腺可觸及I 度腫大，質(zhì)軟，血管雜音陰性。雙肺叩清音，雙側(cè)呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心音低鈍，律齊，每分鐘心率78 次，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹微膨隆，柔軟，壓痛陰性、反跳痛陰性，腹部未觸及包塊。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)下肢皮溫減低，雙側(cè)踝反射減弱，雙側(cè)下肢振動(dòng)覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)針刺痛覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)溫度覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。10 g 尼龍絲實(shí)驗(yàn)（-）。

影像及實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白6.4%；血常規(guī)+CRP、便常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺抗體、尿蛋白分析、胰島抗體四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物常規(guī)、傳染病系列無(wú)明顯異常；生化葡萄糖 [GLU] 6.51 mmol·L-1，乳酸 [LC] 2.60 mmol·L-1；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 [ALT] 33.3 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 [AST] 22.3 U·L-1，谷草/谷丙 [AST/ALT] 0.67，總蛋白 [TP] 64.4 g·L-1，甘膽酸 [CG] 3.66 mg·L-1，球蛋白[GLB] 19.80 g·L-1；總膽固醇 [CHO]3.21 mmol·L-1，三酰甘油 [TG] 0.93 mmol·L-1，低密度脂蛋白 [LDL-C] 1.69 mmol·L-1，高密度脂蛋白[HDL-C] 1.20 mmol·L-1，脂蛋白（a）[Lp（a）]43.80 mg·dL-1，載脂蛋白B [ApoB] 0.52 g·L-1。患者2017年，2020 年，2021 年葡萄糖耐量測(cè)定情況，見(jiàn)圖1。

圖1 葡萄糖耐量試驗(yàn)曲線（A.胰島素曲線，B.葡萄糖曲線）

胸部高分辨CT 平掃：1）右肺上葉后段實(shí)性微結(jié)節(jié)，考慮良性可能。2）雙肺少許索條，左肺尖胸膜鈣化灶。3）雙下肺少許磨玻璃影，少許間質(zhì)性病變不除外，請(qǐng)結(jié)合臨床。4）主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化。5）前片肝臟密度較低。彩色超聲心動(dòng)圖：EF60%，左室假腱索。眼科會(huì)診：屈光不正視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。

中醫(yī)診斷：脾癉心病，心脾兩虛，痰瘀互結(jié)證。

西醫(yī)診斷：2 型糖尿病心臟病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，2 型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病，高血壓2級(jí)（很高危），高脂血癥，高尿酸血癥，主動(dòng)脈硬化，脂肪肝，膽囊結(jié)石，非毒性多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)。

治療計(jì)劃：根據(jù)糖尿病相關(guān)診療指南，予以控糖等規(guī)范治療。

中醫(yī)治療：中醫(yī)湯藥以健脾養(yǎng)心，祛痰活血為法，方用瓜蔞薤白半夏湯加味，藥物組成：全瓜蔞30 g，薤白12 g，清半夏12 g，桂枝15 g，麩炒枳實(shí)9 g，厚樸9 g，丹參15 g，三七粉6 g，黃芪24 g，黨參15 g，生白術(shù)15 g，炙甘草片15 g，水煎服，日1 劑，早晚分服，本方患者共服用28 劑。

2 查房筆記

2021 年12 月21 日14 時(shí)，仝小林院士聽(tīng)取病歷匯報(bào)后，床旁查看患者，重點(diǎn)詢問(wèn)了患者既往體質(zhì)量情況，吸煙飲酒病史，疾病發(fā)生、發(fā)展情況，隨后檢查患者的舌象、脈象。患者嗜酒，飲酒30 年，以飲用白酒為主，平均每次300 g，每周2 ～3 次，未戒酒。既往最高體質(zhì)量75 kg，腹部肥胖。結(jié)合患者的病史，發(fā)病特點(diǎn)，癥狀等，建議增加代謝綜合征的診斷。

患者為中年男性，平素過(guò)食肥甘厚膩，中焦脾胃郁滯，日久化熱，發(fā)為脾癉，日久脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，困于心胸，發(fā)為胸痹心痛。患者津不上承，出現(xiàn)口干多飲；脾主四肢，脾氣虧虛，四肢失養(yǎng)則乏力；痰瘀互結(jié)，阻滯于心脈，則血行不暢，不通則痛，出現(xiàn)胸悶、心悸；痰瘀上蒙腦竅，故頭暈；阻于周?chē)}絡(luò)，則肢體麻木。患者中焦脾胃郁而化熱，痰濕上擾心神，故眠差。結(jié)合舌質(zhì)紫暗，苔淡黃黏膩，脈弦滑，四診合參，診為脾癉，證屬痰瘀互阻證，病性虛實(shí)夾雜，病位主要在心、脾、胃。治宜化痰祛瘀為法。方用小陷胸湯加減。前方中薤白、桂枝合用，可能會(huì)過(guò)于辛熱。“脾癉”主要由于嗜食肥甘厚味所致，病機(jī)以中滿內(nèi)熱為主，用藥無(wú)須太熱，前方中應(yīng)去桂枝。擬定處方：黃連片6 g，清半夏9 g，全瓜蔞15 g，醋莪術(shù)15 g，三七粉6 g，浙貝母6 g，降香9 g，丹參9 g，赤芍15 g，茵陳9 g，紅曲3 g，生姜3 片 。7 劑，水煎服每日1 劑，早晚分服。

本次查房圍繞中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)代謝綜合征，如何認(rèn)識(shí)從肥胖到代綜到多種并發(fā)癥的發(fā)病過(guò)程，中醫(yī)如何防治代謝綜合征的大小血管并發(fā)癥，如何提高中醫(yī)診療代謝綜合征的臨床療效進(jìn)行展開(kāi)。

3 病例治療要點(diǎn)與難點(diǎn)分析

3.1 脾癉與消癉病程辨異

根據(jù)現(xiàn)代糖尿病發(fā)病特點(diǎn)構(gòu)建了符合臨床實(shí)際的糖尿病診療體系[4]，糖尿病首先對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)，依據(jù)患者肥胖與否辨明是脾癉還是消癉。典型的脾癉病程由肥胖到脾癉再到脈絡(luò)病，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2型糖尿病的病程[5]。I 型糖尿病多屬于消癉。兩者起病不同，疾病進(jìn)展也有不同，因此在臨床中應(yīng)注意鑒別。消癉多以微血管并發(fā)癥多見(jiàn)，病機(jī)以瘀為主，而脾癉以大血管合并微血管并發(fā)癥多見(jiàn)。病機(jī)以痰瘀互結(jié)為主。消癉瘀脾癉的鑒別，除了關(guān)注當(dāng)下的體質(zhì)量，仍需關(guān)注既往最高體質(zhì)量這個(gè)指標(biāo)。關(guān)注既往肥胖帶來(lái)的影響。既往最高體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg·m-2，即達(dá)到超重標(biāo)準(zhǔn)的，可以歸為脾癉范疇。既往最高體質(zhì)量不超過(guò)25 kg·m-2，可歸屬為消癉范疇。

本例患者既往最高體質(zhì)量為75 kg，最高BMI為27.16 kg·m-2；現(xiàn)在的BMI 24 kg·m-2。整個(gè)病程符合典型的“肥胖-脾癉-脈絡(luò)病”發(fā)病過(guò)程，本例患者后期出現(xiàn)體質(zhì)量下降，是否由于其轉(zhuǎn)為“消渴”呢？未必如此，可能是因藥而瘦（鹽酸二甲雙胍片）、因食而瘦或因運(yùn)動(dòng)而瘦，并未見(jiàn)到明顯“三多一少”癥狀。本例患者的發(fā)病順序：肥胖-高血壓-高脂血癥-糖尿病-痛風(fēng)-糖尿病周?chē)窠?jīng)病變-冠心病。若是糖尿病發(fā)病在前，糖尿病微血管并發(fā)癥陸續(xù)出現(xiàn)。若是高血壓發(fā)病在前，糖尿病大血管并發(fā)癥先出現(xiàn)。對(duì)待患者的治療存在差異。醫(yī)師應(yīng)該在疾病發(fā)展的時(shí)空上有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)和理解，把握疾病發(fā)展脈絡(luò)。

3.2 態(tài)靶辨治代謝綜合征

圍繞進(jìn)一步提升臨床療效提出了態(tài)靶辨治診療體系[6]，態(tài)這一概念是在把握疾病發(fā)展的全過(guò)程而抽提出的，提示疾病發(fā)展的刻下?tīng)顟B(tài)以及前因后果。靶則包括針對(duì)疾病的病靶，針對(duì)臨床癥狀的癥靶，針對(duì)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)的指標(biāo)靶。在治療中，運(yùn)用態(tài)靶同調(diào)藥物，既可針對(duì)疾病之態(tài)，又能直指靶標(biāo)，即基于辯證的前提下進(jìn)行打靶。

對(duì)于代謝綜合征的治療，注意進(jìn)行分類(lèi)分期，辨別態(tài)靶。先分虛實(shí)兩類(lèi)， 虛者腹部松軟，納呆倦怠，腠理疏松。實(shí)者腹部緊實(shí)，食欲旺盛，腠理致密。再分“膏濁、痰瘀、臟損”三期，分別對(duì)應(yīng)著疾病早期，僅有體質(zhì)量增加，血脂，血糖等指標(biāo)異常，無(wú)明顯不適；疾病中期，可有動(dòng)脈硬化以及血流改變。晚期則有著心、腎、腦等多臟器并發(fā)癥。之后辨別“壅、熱、寒、痰、瘀、虛”六態(tài)，識(shí)別血糖，血壓，血脂，體質(zhì)量靶標(biāo)。治療時(shí)西藥盡可能少用，“能中不西”，減少使用西藥，使用態(tài)靶同調(diào)藥物控制血糖，血壓，血脂檢驗(yàn)指標(biāo)異常。

代謝綜合征的標(biāo)靶包含腹部肥胖，血糖、血壓、血脂的異常等。虛胖者，可用生薏苡仁、茯苓、山藥三味小方[7]，實(shí)胖者，厚樸、枳實(shí)、大黃通腑泄熱或半夏、陳皮、茯苓化痰除濕[8]。降糖態(tài)靶同調(diào)藥物，胃腸實(shí)熱證選用厚樸、枳實(shí)、生大黃，胃腸濕熱證選用葛根、黃芩、黃連，肝胃郁熱選用桑葉、桑枝、桑白皮，陰虛火旺選用知母、黃柏、生地黃等。降壓態(tài)靶同調(diào)藥物，選用茺蔚子、茯苓、車(chē)前子治療水態(tài)高血壓病，葛根、川桂枝、白芍治療寒凝經(jīng)脈型高血壓，決明子、萊菔子、大黃治療“壅態(tài)”高血壓，夏枯草、黃芩、鉤藤治療肝熱型高血壓等[9]。降尿酸藥物可選用土茯苓、威靈仙、萆薢等[10]，臨床常用降脂肪的靶藥為紅曲、山楂、荷葉、五谷蟲(chóng)[11]。

3.3 代謝綜合征從肝論治

代謝綜合征的治療應(yīng)該從肝入手[12]。一個(gè)重視肝膽的氣機(jī)疏泄，另一個(gè)是肝臟的器官的損傷。《血證論》記載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”表明肝氣的疏泄在食物運(yùn)化過(guò)程中起到關(guān)鍵作用。飲食水谷入胃，賴肝脾氣化之力，才能吸收精微物質(zhì)，散步周身。《靈樞》記載：“中焦受氣取汁，變化而赤”。而代謝綜合征則是由于肝疏泄失責(zé)，致使代謝產(chǎn)物堆積，不能及時(shí)排除體外。

肝臟器官是人體最大的消化腺，具有多種代謝以及分泌、排泄功能，是多代謝紊亂的核心和樞紐。肝臟胰島素抵抗（IR）是代謝性疾病的主要特征。目前肝臟IR 被認(rèn)為是外周IR 的一個(gè)早期步驟和優(yōu)先事件，通常先于非酒精性脂肪肝和肥胖的發(fā)生[13]。此外有研究顯示代謝綜合征與肝臟相關(guān)事件的發(fā)生相關(guān)，代謝綜合癥增加了肝臟相關(guān)事件發(fā)生的危險(xiǎn)程度[14]。因此代謝綜合征的治療應(yīng)該從肝出發(fā)，通過(guò)調(diào)達(dá)肝氣，開(kāi)啟中焦脾胃樞紐，可使升降有序，運(yùn)化復(fù)常。

患者消渴癥狀不明顯，自少年起體型肥胖，且平素嗜酒，為典型的“酒客”，注意肝臟相關(guān)檢查回報(bào)，脂肪肝程度，脂肪性肝炎程度斷。治療應(yīng)注重從肝脾論治，處方中宜加入茵陳蒿、赤芍等藥，從肝啟動(dòng)，緩解代綜。

3.4 血管并發(fā)癥脈絡(luò)并治

糖絡(luò)病理論認(rèn)為應(yīng)該早期通絡(luò)[15]，全程通絡(luò)，關(guān)注糖尿病患者的大血管、微血管并發(fā)癥。脈絡(luò)是氣血運(yùn)行的主要通路，《靈樞·脈度》提出“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，可見(jiàn)脈者，氣血運(yùn)行通路之主干也；絡(luò)者，氣血運(yùn)行通路之旁支也。脈類(lèi)似與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大血管，絡(luò)類(lèi)似與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的微血管。絡(luò)病可以根據(jù)絡(luò)脈瘀滯程度分為絡(luò)滯，絡(luò)瘀，絡(luò)閉。絡(luò)滯為氣機(jī)郁滯，當(dāng)行氣活血；絡(luò)瘀氣機(jī)郁滯基礎(chǔ)上出現(xiàn)瘀血，重在化瘀。絡(luò)閉階段絡(luò)脈閉塞，血行不通，當(dāng)破血逐瘀。大血管病變之脈絡(luò)損傷常用治法活血化瘀，消痰化濁。心脈痹阻之冠心病用瓜蔞薤白半夏湯，腦絡(luò)損傷后遺癥用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，微血管損傷致絡(luò)脈損傷，腎絡(luò)損傷以黃芪、丹參、水蛭等活血通瘀。肢體麻木者用黃芪、桂枝、雞血藤活血溫經(jīng)通絡(luò)。

患者患有冠心病、主動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，舌底絡(luò)脈迂曲，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注是否患有糖尿病視網(wǎng)膜病變。患者全身血液循環(huán)稍差，加入丹參、三七粉等偏入“血絡(luò)”之藥味可以活血通絡(luò)止痛；加入水蛭、地龍等藥味亦可入“血絡(luò)”；因患者伴有胸悶、胸痛等癥，加入辛香走竄之“氣絡(luò)”藥味，如降香、檀香、沉香、麝香[16]等，可提高臨床療效。

患者服藥后病情好轉(zhuǎn)，血糖控制可，予以出院。出院后隨訪患者間斷服用中藥，血糖及并發(fā)癥病情控制尚可。

4 思考體會(huì)

4.1 最高體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)研究

診療中可以用最高體質(zhì)量指數(shù)（maxBMI）來(lái)區(qū)分脾癉，消癉，以此指導(dǎo)后續(xù)的診療過(guò)程。日本做過(guò)一系列研究，通過(guò)對(duì)住院的634 例糖尿病患者進(jìn)行分析，表明maxBMI 是糖尿病患者發(fā)生微血管、大血管病變的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[17]。根據(jù)大阪大學(xué)醫(yī)院的病歷數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)maxBMI 與晚期糖尿病腎臟病獨(dú)立相關(guān)。高maxBMI 的患者微血管并發(fā)癥進(jìn)展更快[18]。maxBMI 可能是與β 細(xì)胞功能相關(guān)的獨(dú)立因素，可以預(yù)測(cè)診斷時(shí)的胰島素分泌能力，但它似乎不影響診斷后胰島素分泌能力下降的速度。在診斷后的治療期間，無(wú)論maxBMI 如何，通過(guò)降低患者的BMI來(lái)保持β 細(xì)胞功能都很重要[19]。魏文等[20]的研究納入黑龍江地區(qū)社區(qū)居民1 071 名，多因素回歸分析顯示maxBMI 高者患T2DM 的OR 值為3.06（P=0.001 3），表明maxBMI 與糖尿病具有相關(guān)性。在糖尿病人中，maxBMI 顯然比當(dāng)下的BMI 更有優(yōu)勢(shì)。盡管可能存在回憶偏倚，但是maxBMI 不受反向因果的影響。當(dāng)然maxBMI 不能更改，不能成為醫(yī)學(xué)治療的目標(biāo)。上述研究表明面對(duì)一個(gè)糖尿病患者不僅要關(guān)注現(xiàn)在是否肥胖，也要關(guān)注曾經(jīng)的體質(zhì)量狀況。

4.2 態(tài)靶辨治代謝綜合征提高療效

在臨床診療的過(guò)程中，應(yīng)充分利用態(tài)靶辨治體系指導(dǎo)患者用藥治療。在仝小林院士的處方中，處處體現(xiàn)了態(tài)靶辨治的學(xué)術(shù)思想。小陷胸湯為治療痰熱互結(jié)的代表方，針對(duì)患者痰濕之態(tài)，加用化斑湯莪術(shù)、三七、浙貝母，增加活血化瘀消痰之力，以小陷胸湯合化斑湯調(diào)痰瘀互結(jié)之態(tài)。針對(duì)患者冠心病心絞痛癥狀，瓜蔞半夏合用即瓜蔞薤白半夏湯去辛熱之薤白，加降香、三七增加活血之力。瓜蔞半夏化痰，開(kāi)胸陽(yáng)之郁閉，降香為氣絡(luò)之藥，辛香通絡(luò)，丹參、三七活血補(bǔ)血，散瘀止痛，為通血絡(luò)之藥。降香、丹參、三七為治療冠心病態(tài)靶同調(diào)藥物，均具有活血化瘀，保護(hù)心臟之功。茵陳赤芍均入肝經(jīng)，清利肝膽，藥理學(xué)研究表明可以保護(hù)過(guò)度飲酒造成的肝損傷[21]，改善肝臟微循環(huán)[22]。紅曲健脾益氣降脂，降血脂具有高效性、耐受性和安全性。生姜調(diào)和諸藥，固護(hù)脾胃。

4.3 代謝綜合征發(fā)病與肝臟代謝密切相關(guān)

從西醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，肝臟是糖原合成、脂肪合成和膽固醇代謝的中樞器官，調(diào)節(jié)肝臟相關(guān)激素和脂肪因子水平，在維持機(jī)體糖脂代謝平衡中起著重要作用[23]。肝臟相關(guān)病變與代謝綜合征密切相關(guān)。非酒精性脂肪肝合并代謝綜合征患者不僅肝臟損傷嚴(yán)重，其肝硬化、肝癌的發(fā)病率也隨之升高，而且糖尿病、動(dòng)脈硬化性心腦腎疾病等肝外代謝疾病的發(fā)病率也很高，諸多病因共同導(dǎo)致肝臟疾病和心血管疾病相關(guān)死亡率顯著增加[24-25]。

從中醫(yī)角度來(lái)看，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，其主疏泄，暢氣機(jī)，助精血津液之運(yùn)行輸布、脾胃之氣升降暢達(dá)及舒暢情志，正如《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”此外人的氣血的運(yùn)行，飲食的消化、吸收，糟粕的排泄，津液的宣發(fā)、輸布，都需要通過(guò)肝的疏泄功能來(lái)調(diào)理，而代謝綜合征導(dǎo)致的肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥等的癥狀表現(xiàn)與肝失疏泄所引起的癥狀有相似之處。因此，不管從西醫(yī)學(xué)還是從中醫(yī)學(xué)角度，均表明代謝綜合征的發(fā)生與肝有著密切的聯(lián)系。

4.4 代謝性疾病的泛血管病變

2002 年 Peter Lanzer 和 EricJ. Topol 首次提出“泛血管”疾病的概念。泛血管疾病是一組全身性血管疾病，血糖、血脂、血壓的紊亂可同時(shí)累及大、中血管以及微血管等，主要危害的靶器官包括心、腦、外周血管、腎臟和視網(wǎng)膜等。目前認(rèn)為糖尿病患者大、中血管病變的基本病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等；微血管病變是糖尿病腎臟病和糖尿病視網(wǎng)膜的病理基礎(chǔ)和特異性表現(xiàn)。而血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡是泛血管疾病進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制，改善血管功能與結(jié)構(gòu)紊亂的核心在于維護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能[26]。

大血管病變與小血管病變?cè)诖x綜合征患者身上都可以見(jiàn)到。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的泛血管疾病通常發(fā)病年齡更早且起病隱匿，常常在檢出時(shí)已經(jīng)發(fā)生血管病變，甚至已經(jīng)造成心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件，且T2DM 患者的血管病變更廣泛、嚴(yán)重，易并發(fā)多部位的血管病變。鑒于代謝綜合征患者一般患有糖尿病，因此在治療代綜的過(guò)程中應(yīng)該充分重視大小血管并發(fā)癥。定期進(jìn)行心、腦、外周血管、腎臟和視網(wǎng)膜等的篩查[27]。中醫(yī)診療時(shí)注重脈絡(luò)并治。

5 小結(jié)

綜上，代謝綜合征在診斷上需要依據(jù)最高體質(zhì)量指數(shù)辨別脾癉還是消癉。并依據(jù)脾癉、消癉不同注意防范大、小血管并發(fā)癥，在診療之初，注意篩查各種血管并發(fā)癥。在治療上，使用態(tài)靶辨證，注重調(diào)肝，從肝啟動(dòng)，酌情使用清肝，調(diào)肝之品。運(yùn)用態(tài)靶同調(diào)藥物，積極解決患者血糖、血脂、血壓等標(biāo)靶異常。消癉患者注重通絡(luò)，脾癉患者在通絡(luò)之上還需注重脈絡(luò)損傷。