“事實自證”規則在美國醫療案件中的應用

湯文華

一、“事實自證”規則的起源

“事實自證”規則（res ipsa loquitur1）起源于19世紀英國Byrne? v. Boadle（1863年）一案。在該案中，原告Byrne經過面包店時被樓上掉下的面包桶砸傷。面包桶是被告Boadle面包店的物品，掉下來的原因不明。原告提起訴訟，指控被告的過失責任。

該案大法官波洛克（Pollock）認為：任何人在自己的倉庫中存放木桶時，都有責任確保木桶不會掉落。被告使用這棟建筑物，木桶在他的管理下，他對雇員的行為負有監督責任。因此，木桶掉落的事實足以構成過失的表面證據（prima? facie? evidence）。原告無須提供證據，因為如果沒有被告的過失，木桶就不會掉落。在這個案件中，被告被推定為有過失，但如果被告能夠提供與過失不符的其他事實，那么他就可以免除過失責任。

隨后，英國的另一起著名案件Scott v. London & St. Katherine Docks Co.（1865年），在法律上確立了“事實自證”規則的適用標準。在該案件中，原告Scott是一名海關官員，在檢查被告倉庫時，因為六袋糖包從起重機上掉下，被擊中而受傷，且受到永久性傷害。

該案法官威廉斯·厄爾（Williams Erle）在判決中寫道：對于過失，必須提供合理的證據。然而，當事物處于被告或其雇員的管理之下，并且在一般情況下，如果被告已經采取適當的注意和管理措施，意外事件就不應該發生。事件本身就已經提供了合理的證據，如果被告未能提供合理的解釋或證據，那么可以認為意外事件是由于缺乏注意引起的。該案件在法律上確立了“事實自證”規則的適用標準，即原告在無法提供被告過失的直接證據時，可以根據兩個要件將事件本身作為過失認定的依據：（一）被告對過失行為具有管理和控制力；（二）如果沒有缺乏注意或管理失當，過失行為就不會發生。

19世紀晚期至20世紀初，英國的“事實自證”規則也引起了美國法律界的關注。最初，約翰·威格莫爾 （John Wigmore）教授在1905年的證據法教科書中確認了這一法律規則。根據威格莫爾教授的觀點，要滿足“事實自證”規則應具備以下三個條件：（一）原告遭受的損害是在被告過失的情況下發生的；（二）導致損害的工具或方法必須在被告的排他性掌控之下；（三）對于損害的發生，原告不能存在故意行為或有其他可解釋的原因。只要滿足這三個條件，即使原告沒有直接證據證明，法院仍然可以推定被告存在過失。

二、“事實自證”規則在美國醫療案件中的應用

在醫療領域，特別是在復雜的醫療行為和手術過程中，患者通常難以了解醫療細節。因此，當原告難以提供直接證據時，美國法院可能會考慮應用“事實自證”規則，目的是確保患者在醫療錯誤案件中能夠獲得公正的裁決，即使他們無法提供詳細的事實或證據。

在美國醫療案件中，“事實自證”規則的應用通常涉及兩個方面：普通常識原則（Common Knowledge Doctrine）和專家證言（Expert Testimony）。

（一）普通常識原則（Common Knowledge Doctrine）

“事實自證”規則允許法院在某些情況下，根據普通常識和一般人的經驗來推斷被告的過失。在醫療案件中，如果某個事件或結果非常明顯，在沒有醫學專家證言的情況下，普通人也能夠理解其中的錯誤或疏忽，這時法院就會考慮應用“事實自證”規則，讓陪審團判斷，以推定被告是否存在過失。例如，在常規手術中遺留手術器械或海綿等，或治療手肘卻導致生殖器官受傷，針對這類明顯的過失行為，法院可以依據普通常識來推定醫生或醫療機構存在過失。

在Kambat v. St. Francis Hospital（1997）一案中，原告在接受子宮切除手術時，被告醫生誤將一塊剖腹墊遺留在她的腹腔內。在這起醫療事故案件中，原告指控被告醫院和醫生犯有過失，導致剖腹墊遺留。法院認為，根據日常生活經驗，陪審團無須專家證言，就能夠判斷術后剖腹墊不應該遺留在患者腹腔內。因此，法院裁定被告醫院和醫生有過失，并判決賠償原告。

但是，當醫療事故超越一般人根據普通常識所能判斷的范圍，便不適用“事實自證”規則。例如，在Bin Xin Tan v. St. Vincent’s Hospital & Medical Center（2002）一案中，患者（原告）被醫生診斷為患有肝癌，于是接受了右肝葉切除手術。原告的律師主張患者實際上并未患有癌癥（右肝葉的病理結果為良性），因此本無須切除肝臟。由于右肝葉的切除，患者不得不進行肝臟移植手術，卻在手術中不幸身亡。經過調查，作為被告診斷原告患癌依據的細胞切片已經丟失，因此無法證明原告是否真的患有癌癥。

該案法院認為，雖然右肝葉的病理結果為良性，但被告醫師誤診是否存在過失，以及是否與死者死亡之間具有因果關系，均超越一般人根據普通常識所能判斷的范圍， 因此不適用“事實自證”規則。

基于以上兩個案件，可以看出法院一致認為，除非在過失行為明顯的案例中，根據一般人的普通常識足以證明被告醫生存在過失，否則不適用“事實自證”規則。

（二）專家證言（Expert Testimony）

在一些復雜的醫療案件中，“事實自證”規則可能需要依賴專家證言來證明案件中的技術性細節和專業問題。雖然“事實自證”規則本身通常不要求專家證言，但是在復雜的醫療事故中，一般陪審員無法理解復雜的醫學事實，這時有必要依賴專家證言，厘清相關的醫學知識，幫助法院理解案件，使當事人雙方地位平等，并最終確定是否應該應用“事實自證”規則。

例如，在States? v.? Lourdes? Hospital（2003）一案中，原告在被告醫院接受手術，但術后其右肩、右臂和軀干右側發生疼痛，她認為醫生在手術過程中因疏忽致其手臂發生極端角度彎曲，進而導致疼痛。原告對被告醫院提起醫療過失索賠，并傳喚了一位專家證人作證，證明在無過失情況下，她所受的傷害不太可能發生。初審法院允許采用專家證言，并駁回了被告醫院的總結判決動議。上訴法院推翻了初審法院的裁決，不允許采用專家證言。但是，最高法院認為，專家證言可以與“事實自證” 規則并存，且專家證言能在陪審團的普通常識及醫生的專業知識之間構筑橋梁，彌補差異。

在美國法律體系中，專家證言在“事實自證”規則下的應用是一個復雜而具有挑戰性的領域。一般來說，“事實自證”規則允許法院在某些情況下，根據普通常識和一般人的經驗來推斷被告的過失。然而，在醫療法律案件中，通常涉及高度復雜性和技術性的醫學問題，這使得一般人很難理解和判斷。因此，在這種情況下，通常引入專家證言，以幫助法院理解案件并確定是否應該應用“事實自證”規則。

在法律實踐中，專家證言的作用是解釋復雜的醫學事實，幫助法院和陪審團理解案件的技術細節。專家可以提供關于醫學標準、醫生的行為是否符合專業標準，以及事件的普遍性和概率等方面的專業知識。這些專家證言可以幫助法院確定是否應該應用“事實自證”規則，并在案件中起到關鍵作用。

三、“事實自證”規則的構成要件

“事實自證”規則允許從事件發生中推斷被告的過失，從而形成足以提交給陪審團的過失初步證據。為了使推斷能夠提交給陪審團考慮，原告必須證明： （一）如果沒有被告的過失，原告的傷害通常不會發生；（二）被告對導致損害的工具或方法具有排他性的控制權（exclusive control）；（三）原告對損害的發生沒有故意行為或其他可解釋的原因，即事故的發生不是由原告的任何自愿行為（voluntary action）所致。

（一）無過失則損害不發生

美國法院認為，如果沒有被告的過失行為，原告的損害就不會發生，從而可以推斷被告存在過失。例如，在Tucson General Hospital. v. Russel （1968年）一案中，原告在醫院的X光臺上準備進行X光檢查時，被X光機掉下來的部件砸傷。上訴法院裁定，就“事實自證”規則而言，該事故通常在沒有過失的情況下不會發生，因此可以合理推定醫院對其X光機的控制存在過失。被告繼續上訴，最高法院裁定，本案適用“事實自證”規則，因為事故是被告未妥善安置X光機所致。

但是，如果原告的損害可能是由其他非被告原因所致，美國法院通常認為不適用“事實自證”規則，因為沒有滿足“無過失則損害不發生”這一要件。例如，在Locke v. Pachtman（1994年）一案中，被告進行手術時，縫針斷裂，因無法找到斷裂的縫針頭，被告將縫針頭碎片留在原告體內。事后，原告身體出現持續劇痛，于是去看了另一位醫生，該醫生通過手術取出了斷裂的縫針頭碎片。原告以醫療過失起訴被告，要求被告為醫療過失造成的疼痛和精神損害進行賠償。

一般而言，推斷被訴損害在沒有過失的情況下不會發生，要么必須得到專家證詞的支持，要么必須是陪審團的共識。在該案中，法院認為這兩種標準都沒有得到滿足。庭審中，原告首先主張，專家證詞足以使陪審團認定縫針斷裂在沒有過失的情況下不會發生，但法院駁回了這一主張，因為即使是原告的專家證人也承認，縫針斷裂是手術的正常風險。原告的專家證人并沒有就醫生在原告手術中應該采取的合理行動提供其他證詞，無論是使用縫針，還是縫針頭斷裂方面。因此，過失的初步證明在這里并不充足。

作為替代方案，原告又主張不需要專家證詞，而是應用“事實自證”規則，讓陪審團判斷被告是否存在過失——縫針在沒有過失的情況下通常不會斷裂。法院同樣駁回了原告的主張，因為縫針斷裂是手術風險的一部分，而且縫針斷裂后，被告采取了積極措施尋找縫針頭碎片，這與因疏忽將縫針頭留在切口內的過失行為大不相同。因此，基于一般人的普通常識，法院認為不可能合理地得出這樣的結論：在沒有過失的情況下，這種事件通常不會發生。

（二）被告有排他性控制力

通常情況下，法院不會按照“排他性控制”（exclusive control）的字面意思來執行。例如，在被告排他性控制的工具離開被告控制后發生事故的情況下，也適用“事實自證”規則，前提是已經證明被告在被指控的過失行為發生時具有排他性的控制權。

具體而言，“被告有排他性控制力”，是指被告在特定事件發生時對與該事件相關的任何過失負有責任，并且被告必須對造成傷害的工具或方法具有實際或義務上的控制能力。這種控制力要求證據提供一個合理的基礎，即事件的原因可能與被告的過失有關。該要求的目的是排除除被告過失之外的所有可能性，而不是要求消除其他原因的可能性，只需將它們的可能性降低到被告的責任更大的程度。

在現實中，關于被告對醫療器具（instrumentality）的控制權問題很容易引起爭議。特別是在多個加害人參與的情況下，當原告無法明確哪位被告負有責任時，被告對醫療器具是否具有控制權就成為一個爭議點。

在相關案件中，例如Ybarra v. Spangard（1944年）一案，原告在手術中遭受傷害，但無法明確指出特定的被告。在該案中，原告因腹痛咨詢了醫生A（被告）。醫生A診斷原告患有闌尾炎，并安排了醫生B（被告）為原告進行闌尾切除手術。手術前，原告由護士C（被告）用輪椅推入手術室，由麻醉師D（被告）安置在手術臺上。麻醉師D將原告的頭頸和肩膀靠在兩個“硬物”上，并進行了麻醉。手術后，原告醒來時感到頸部和右肩劇烈疼痛。在離開醫院后，疼痛加劇，導致右臂癱瘓和功能喪失。原告接受了其他兩位醫生的檢查，他們認為原告受傷的原因是頸部和右臂受壓力或拉力。原告根據“事實自證”規則對涉及的所有醫護人員提起訴訟，意味著應該根據他的傷害推斷醫護人員的過失。被告醫護人員辯稱，如果在造成傷害的行為中涉及多個被告或工具，并且實際上無法追溯到任何一個具體的被告或工具，那么“事實自證”規則不適用。

法院駁回了被告的主張，認為該案適用“事實自證”規則，因為傷害發生的性質足以推斷醫生的過失，即使無法確定具體是哪位醫生或哪個器械導致了傷害。這一判決在醫療事故責任領域確立了“事實自證”規則的適用范圍，即使無法明確責任方，如果傷害本身足以表明過失，原告仍有權主張醫療事故責任。

該案法院認為，在醫療過程中，醫生和護士互為暫時代理人，醫生應為護士的錯誤負責。在這種情況下，所有對于原告身體或導致傷害的工具或方法具有控制力的人，均被認定具有過失，必須對原告的損害負責。這種觀點的支持者認為，由于被告更容易獲得證據，醫療專家通常不愿意為原告作證，因此在判定責任時，應該由被告承擔證明舉證的責任，也就是由被告來提供更多的證據證明其沒有過失。此外，依據“事實自證”規則，被告醫療人員有責任對無法解釋的風險承擔責任，這有助于創造一種動力，推動醫療人員盡最大努力來避免醫療事故的發生。在醫生與患者之間存在一種信任關系，醫生有特殊的義務和責任，其中包括對損害的解釋和說明。

（三）原告行為不具原因力

“原告行為不具原因力”是指原告所采取的行為或做法，并非直接導致訴訟中所宣稱的損害或事件發生。在法庭上，被告可能會提出一種反駁觀點，即認為原告的行為是導致損害的直接原因，從而試圖推翻原告的訴訟主張。這種主張通常涉及對原告所陳述的因果關系的質疑，即被告認為原告所宣稱的損害并非由被告的行為引起，而是由其他原因或行為引發的。在法律程序中，證明原告行為不具原因力可能會影響案件的最終判決。

如果原告的行為被視為事件發生的原因，則不得應用“事實自證”規則。例如，在Brockman v. Harpole（1968年）一案中，原告未經預約到診所要求醫生為其清潔耳朵。由于醫生當時正在進行手術，原告不愿等待，堅持要求護士代勞。護士用力過度導致耳朵鼓膜破裂。法院裁定，原告拒絕等待醫師進行耳朵檢查，其行為直接導致損害發生，因此不適用“事實自證”規則。

然而，在另一起案件（Meier v. Ross General Hospital，1968年）中，盡管死者參與了事故的發生，但“事實自證”規則仍然適用。在該案件中，一位精神病患者嘗試自殺，后被安置在醫院的精神病護理病房。醫院實行“開放門政策”（the open-door policy），允許患者在家庭式環境中不受束縛地生活。該精神病患者在病房可以自由活動，最終跳窗自殺。原告（患者的妻子）起訴醫院和醫生，要求法官指示陪審團，即使死者參與事故，只要排除其行為是事故責任的原因，仍可依賴“事實自證”規則。醫院主張其“開放門政策”符合業界標準。法院裁定有利于原告，認為死者的自愿行為不應剝奪“事實自證”推定的效力。

上述案件中，法院解釋稱，死者的“自愿行為或貢獻”（voluntary action or contribution）并不剝奪“事實自證”規則的效力。法院強調，即使死者的自殺行為被視為自愿行為，但自殺死亡本身就是案件中的損害，而不是導致死亡的“負責原因”。因此，法院支持原告的主張，“事實自證”規則在排除死者行為是事故責任的原因后仍然適用。

1 res ipsa loquitur是拉丁文，字面意思是“事實自證”或“事情自有說服力”（the thing speaks for itself） 。根據2019年《布萊克法律詞典》第11版，該規則允許“從事故的發生中單純地推斷出疏忽。這個規則只是承認了我們從日常經驗中所知道的：有些事故本質上通常只有在有疏忽的情況下才會發生。res ipsa loquitur并不為原告創建假設，而只是允許從事件的環境中推斷出疏忽。該規則實際上構成了足以提交陪審團審議的疏忽初步證據，陪審團可以——但并不是必須——得出可以推斷的結論……”。也就是說，在某些情況下，事件本身就足以證明被告的過失，無須原告提供具體的證據。在這種情況下，舉證責任落在被告身上，否則法院可以推定被告存在過失或責任。

（作者單位：中國政法大學）