半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下縫合技術(shù)的進(jìn)展

王旗鵬 ，侯開宇 ，何 川 ，趙慶剛

（1）大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000;2）云南大學(xué)附屬醫(yī)院/云南省第二人民醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，云南 昆明 650021;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，云南 昆明，650032）

半月板在膝關(guān)節(jié)中有著不可替代的作用，隨著全民運動意識的提高，半月板損傷的發(fā)生率也在不斷上升，年平均發(fā)病率為66/10 萬人[1]。半月板的損傷常發(fā)生在運動或娛樂活動中[2]，2019年有學(xué)者通過檢索、篩選數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)來系統(tǒng)評價運動損傷中半月板損傷的流行病學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)運動損傷中半月板損傷患病率為5%[3]。過去對于半月板損傷的外科治療主要采取半月板切除，但隨著對半月板的深入了解，人們發(fā)現(xiàn)半月板的修復(fù)狀態(tài)會影響膝關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)表面和膝關(guān)節(jié)的整體生物力學(xué)[4]，逐漸產(chǎn)生了創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效滿意的關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)技術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)縫合技術(shù)主要有由外向內(nèi)（Outsidein）、由內(nèi)向外（Inside-out）、和全內(nèi)縫合（Allinside）3 種方法。本文就半月板結(jié)構(gòu)功能、損傷機制、3 種常見縫合方法優(yōu)缺點以及幾種特殊半月板損傷的修復(fù)技術(shù)作綜述。

1 半月板結(jié)構(gòu)及功能

半月板為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維軟骨組織，墊襯在股骨與脛骨內(nèi)外側(cè)髁之間，內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，分為前、后角和體部，前角附著于前交叉韌帶前方，后角附著于后交叉韌帶前方，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶后部及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊密相連，限制了內(nèi)側(cè)半月板的活動度；外側(cè)半月板呈環(huán)形，近似“O”形，也分為前角、體部及后角，前角附著于前交叉韌帶后面，后角附著于髁間隆起后方、內(nèi)側(cè)半月板后角附著點前方[5]。內(nèi)側(cè)半月板的最外側(cè)20%～30%和外側(cè)半月板的最外側(cè)10%～25%（紅-紅區(qū)）可以從內(nèi)側(cè)和外側(cè)膝部動脈獲得豐富的血液供應(yīng)，而越接近內(nèi)部，血液供應(yīng)越少（紅-白區(qū)），最內(nèi)部（白-白區(qū)）的半月板基本無血液供應(yīng)。因此，半月板紅-紅區(qū)的損傷，通過縫合技術(shù)基本可以達(dá)到半月板損傷修復(fù)、愈合效果，但半月板其余區(qū)損傷的縫合手術(shù)，一直存在著損傷部位不愈合以及縫線成為關(guān)節(jié)腔異物需二次手術(shù)的問題。對此，很多方法被提出來用以加強半月板損傷縫合后的愈合能力，包括使用間充質(zhì)干細(xì)胞、富血小板血漿及纖維蛋白凝塊等組織工程方法進(jìn)行輔助愈合[6-8]。

半月板光滑、質(zhì)韌并具有一定的彈性，能緩沖兩骨面撞擊，吸收震蕩，具有承載和擴展載荷的功能。同時半月板還有散布滑液，增加潤滑，減少摩擦等功能[9]。

2 半月板的損傷機制

半月板損傷按其病因可分為創(chuàng)傷性損傷和退行性損傷，前者多由扭轉(zhuǎn)等間接暴力引起，后者則由微小創(chuàng)傷和勞損引起。膝關(guān)節(jié)損傷被認(rèn)為是年輕運動參與者最常見的關(guān)節(jié)損傷[10]，在運動過程中常常會出現(xiàn)當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈伸狀態(tài)下同時發(fā)生旋轉(zhuǎn)，甚至外翻，半月板既要完成伸屈時的移位運動，又要完成旋轉(zhuǎn)時的移位運動，就會使半月板在呈受垂直壓力的同時又遭受牽拉或剪力，造成半月板損傷[11]。另外，膝關(guān)節(jié)長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)、慢性勞損、膝關(guān)節(jié)退行性改變以及發(fā)育異常等原因，均可導(dǎo)致半月板損傷。

3 關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合技術(shù)

近年來，隨著對半月板的深入研究，盡可能保留多的半月板組織，盡量修復(fù)半月板可愈合部分（紅-紅區(qū)、紅-白區(qū)）已成為眾多醫(yī)師的共識，保留半月板的修復(fù)技術(shù)也越來越受到重視，Outside-in、Inside-out 和All-inside 是3 種半月板縫合基本方法，3 種技術(shù)均能獲得良好的愈合和預(yù)后[12]，但也存在一定的局限性。同時，隨著對半月板的深入研究，一些特殊部位的半月板損傷也逐漸引起更多團(tuán)隊的關(guān)注。

3.1 由外向內(nèi)（Outside-in）縫合

關(guān)節(jié)鏡下Outside-in 縫合技術(shù)，在1985 年由Russel Warren 首次報道[13]，適用于半月板前角、中部三分之一的撕裂損傷[14-15]。該技術(shù)的原理是在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將兩根針從外面穿過皮膚、關(guān)節(jié)囊和半月板的撕裂部位，過線后將縫線拉到關(guān)節(jié)囊外打結(jié)[16]。

使用該技術(shù)修復(fù)半月板，器材上使用腰椎穿刺針或普通注射器針頭穿刺即可完成，經(jīng)濟(jì)實惠，同時可以獲得滿意的臨床療效、較高的半月板愈合率。曾偉清等[17]采用此技術(shù)縫合38 例膝關(guān)節(jié)半月板前體部損傷患者，術(shù)后隨訪1～2 a，通過比較術(shù)前及末次隨訪時患者膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm 評分及國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC）膝關(guān)節(jié)主觀功能評分，發(fā)現(xiàn)所有患者在末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm 及IKDC 評分均高于術(shù)前。緊接著，Liu 等[18]在2020 年報道了他們的研究成果，隨訪了2015 年1 月至2017 年10月用該技術(shù)治療半月板的95 例患者，根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn)判斷半月板撕裂臨床愈合情況，發(fā)現(xiàn)有90 例（94.7%）患者獲得半月板臨床愈合。同樣，Almeida等[19]學(xué)者通過對8 例采用相同技術(shù)縫合半月板的患者進(jìn)行15 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)在核磁共振上50%的病例半月板愈合，關(guān)節(jié)核磁和關(guān)節(jié)CT 顯示75%的病例有愈合跡象，得出了通過該技術(shù)縫合的半月板影像學(xué)評價愈合的優(yōu)良率為87.5%的結(jié)論。Elmallah 等[20]對關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)技術(shù)的現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)采用Outside-in縫合技術(shù)較其余2 種有更好的半月板愈合率。更加令人振奮的是，代朋乙等[21]隨訪調(diào)查了66 例使用該技術(shù)修復(fù)半月板撕裂的患者，對所有患者隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)前癥狀均消失，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，核磁檢查顯示66 例膝半月板撕裂部完全愈合，術(shù)后6 個月的膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分、IKDC 評分明顯高于術(shù)前，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分明顯低于術(shù)前，術(shù)后6 個月所有患者均可參加體育活動。

然而，該技術(shù)需要做皮膚輔助切口，有時皮下組織和關(guān)節(jié)囊絞窄會引起疼痛；穿刺時需要有經(jīng)驗的醫(yī)師控制關(guān)節(jié)內(nèi)半月板的出針口，縫合比較費時；將半月板直接固定在關(guān)節(jié)囊上，改變了正常的解剖和生物力學(xué)，限制了半月板在運動過程中的活動。Imada 等[22]采用Outside-in 技術(shù)修復(fù)19 例桶柄狀撕裂半月板，平均隨訪40.6 個月后發(fā)現(xiàn)有2 例（10.5%）患者發(fā)生臨床失敗（臨床失敗定義為因半月板需要再次手術(shù)的病例或有限制日常生活或運動活動的癥狀的病例）。

3.2 由內(nèi)向外（Inside-out）縫合

關(guān)節(jié)鏡下Inside-out 縫合技術(shù)，是由Charles Henning 在1983 年首次報道[23]，該技術(shù)可以在關(guān)節(jié)鏡直視下實現(xiàn)半月板精準(zhǔn)、牢靠的縫合，被認(rèn)為是半月板縫合的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通常用于半月板體后部的撕裂縫合[24-25]。Inside-out 縫合是從關(guān)節(jié)內(nèi)向關(guān)節(jié)外引線，在關(guān)節(jié)鏡直視下將縫線穿過半月板，最終將線結(jié)固定于關(guān)節(jié)囊外。

使用該技術(shù)修復(fù)損傷的半月板，縫合更加整齊，同時，線結(jié)留在關(guān)節(jié)囊外，減少了線結(jié)對半月板的影響。此技術(shù)修復(fù)的半月板損傷可取得滿意的療效，Cinque 等學(xué)者[1]納入2010 年到2014年間由同一術(shù)者進(jìn)行的Inside-out 半月板修復(fù)的173 例患者，進(jìn)行了1 項隊列研究，隨訪至少2 a后，Lysholm 評分的最小臨床重要性差值為10.1 分。對于外側(cè)半月板過度活動的病人，Kamiya 等[26]進(jìn)行了20 例Inside-out 垂直堆疊縫合的病例，平均隨訪37 個月，患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前平均72.0 分提高至術(shù)后2 a 平均97.8 分。

Inside-out 技術(shù)可以提供良好的愈合率，成本更低，但代價是手術(shù)時間的延長、血管神經(jīng)損傷風(fēng)險更高，需要附加切口利用弧形擋板保護(hù)血管神經(jīng)。Elmallah 等[19]對3 項研究結(jié)果做薈萃分析中注意到，Inside-out 技術(shù)縫合的手術(shù)時間明顯長于All-inside 技術(shù)。該技術(shù)目前文獻(xiàn)描述的失敗率約為20%[27]，并且有報道稱隱神經(jīng)或其分支損傷在Inside-out 技術(shù)中的發(fā)生率為1.52%至9%[28]。

3.3 全內(nèi)（All-inside）縫合

All-inside 縫合技術(shù)在1991 年由Morgan 學(xué)者[29]首次報道后，逐漸被廣泛應(yīng)用于半月板后角破裂，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后角的破裂，也適用于體部、前角的損傷。常用的有縫合器技術(shù)、縫合鉤技術(shù)。縫合器技術(shù)是將快速鎖定縫合器（Rapidloc）、快速固定縫合器（Fast-fix）等半月板縫合器經(jīng)裂口穿出到半月板后緣將第1 個固定擋板推出，回撤針頭后以同樣的方法推出第2 個固定擋板，將2 個擋板通過水平褥式或垂直褥式固定在半月板撕裂的一側(cè)或兩側(cè)，抽出縫合器，用推結(jié)器將結(jié)拉緊、剪線。縫合鉤技術(shù)首先用左轉(zhuǎn)45° 縫合鉤穿刺撕裂半月板的外側(cè)，過線，然后更換右轉(zhuǎn)45° 縫合鉤穿刺撕裂半月板的內(nèi)側(cè)，使用過線技術(shù)牽引第1 根縫線跨越撕裂的兩側(cè)，關(guān)節(jié)鏡直視下打結(jié)、剪線。對于后根部止點留有較多穩(wěn)定的殘余半月板的患者，利用半月板后根部止點殘留的半月板與斷端半月板組織進(jìn)行All-inside 的邊對邊縫合技術(shù)，亦可顯著改善患者的客觀和主觀功能結(jié)局，提高半月板愈合率[30]。總體來說，Allinside 技術(shù)因操作簡單、快捷，不易損傷血管和神經(jīng)等優(yōu)勢，近年來越來越受到臨床醫(yī)生的青睞。

All-inside 技術(shù)手術(shù)療效滿意，操作簡單，手術(shù)時間短，不需輔助切口，不易損傷血管和神經(jīng)，生物力學(xué)強度高。在半月板中、后段水平撕裂中，All-inside 技術(shù)可獲得顯著的療效，Atsumi 等[31]隨訪了13 例采用All-inside 半月板垂直縫合技術(shù)修復(fù)半月板的患者，Lysholm 評分由術(shù)前（70.2±13.1）分提高至術(shù)后（98.9±2.64）分。Goh 等[32]在2013 年到2015 年期間的1 項前瞻性研究中，對招募的20 例桶柄式半月板撕裂患者，進(jìn)行了21次全內(nèi)修復(fù)，術(shù)后18 到24 個月行膝關(guān)節(jié)磁共振成像檢查，發(fā)現(xiàn)有19 例撕裂碎片得到穩(wěn)定復(fù)位。該技術(shù)在術(shù)后生物力學(xué)性能方面更具優(yōu)勢，Doig等[33]為了評估All-inside 與Inside-out 技術(shù)修復(fù)半月板放射狀撕裂的有效性，將新鮮冷凍豬半月板平均分組，制作并修復(fù)放射狀撕裂，然后將半月板固定在材料試驗機上，進(jìn)行循環(huán)加載和加載-失效測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)All-inside 修復(fù)技術(shù)具有更好的生物力學(xué)性能。Cu él lar 等[34]通過對8 具尸體膝關(guān)節(jié)的對比研究，發(fā)現(xiàn)相比于Inside-out 縫合，All-inside 技術(shù)對外側(cè)半月板主要血供的損傷風(fēng)險較小。

但是，全內(nèi)技術(shù)存在術(shù)后半月板囊腫發(fā)生率高，易引起移植物破裂、軟骨損傷，半月板縫合器費用較高，縫合器脫落、刺激而導(dǎo)致縫合失敗、感染等不足。關(guān)節(jié)鏡下半月板修補術(shù)后半月板囊腫的發(fā)生率為1.7%～40.0%，Nishino 等[35]學(xué)者回顧性分析了2008 年10 月到2014 年12 月在關(guān)節(jié)鏡下采用All-inside 技術(shù)和（或）Inside-out 技術(shù)修復(fù)的患者資料，根據(jù)修復(fù)方式不同分為全內(nèi)組（30 例）、內(nèi)外組（60 例）、聯(lián)合組（12 例），平均年齡21.0 歲，術(shù)后平均隨訪3.8a，發(fā)現(xiàn)半月板囊腫的發(fā)生率全內(nèi)組（40%）顯著高于內(nèi)外組（1.7%）和聯(lián)合技術(shù)組（8.3%）。此外，All-inside 縫合術(shù)后可能出現(xiàn)感染，Tanaka 等[36]在2022 年7 月報道了1 例半月板撕裂通過All-inside 術(shù)后出現(xiàn)感染的病例，切除標(biāo)本經(jīng)組織病理學(xué)證實為帶縫線結(jié)的壞死半月板碎片。

3.4 特殊區(qū)域半月板損傷的修復(fù)技術(shù)

隨著近年來對半月板的深入研究，半月板一些特殊部位的損傷逐漸引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，如：半月板根部的撕裂損傷、腘肌腱裂孔區(qū)的損傷、內(nèi)側(cè)半月板后角與后下方結(jié)構(gòu)的連接過渡區(qū)域（Ramp 區(qū)）的損傷等。

對于內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂，經(jīng)脛骨隧道拉線修復(fù)術(shù)和帶線錨釘修復(fù)術(shù)是目前主流的修復(fù)方式[37-38]。

（1）經(jīng)脛骨隧道拉線修復(fù)術(shù)：關(guān)節(jié)鏡入路下確認(rèn)撕裂損傷部位，將撕裂面新鮮化，置入前十字韌帶脛骨導(dǎo)向器并定位于內(nèi)側(cè)半月板后根部脛骨止點處，沿導(dǎo)向器鉆入2.0 mm 導(dǎo)針，再用4.5 mm鉆頭鉆取脛骨隧道，應(yīng)用高強度縫合線及縫合鉤垂直褥式縫合后根部，再將聚對二氧環(huán)己酮線引入關(guān)節(jié)腔并將高強度縫合線拉出，于脛骨表面穿過帶袢鋼板后進(jìn)行打結(jié)固定。Feucht 等[39]對該技術(shù)修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂后的臨床、影像學(xué)和二次關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，納入7 項研究（172 例患者），平均隨訪30.2 個月后，Lysholm 評分從術(shù)前的52.4 分上升到術(shù)后的85.9 分。Hiranaka等[40]采用三維計算機斷層掃描技術(shù)識別預(yù)期的內(nèi)側(cè)半月板后根附著中心和脛骨隧道中心，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)側(cè)半月板后根附著中心5.8 mm 范圍內(nèi)進(jìn)行解剖修復(fù)可改善半月板愈合。該技術(shù)具有減輕患者疼痛和提高術(shù)后功能恢復(fù)及運動水平的優(yōu)點，相較于帶線錨釘技術(shù)，對于骨質(zhì)較差的患者能夠起到更好的固定作用[41]。

（2）帶線錨釘修復(fù)術(shù)：在關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路下新鮮化撕裂面，建立后內(nèi)側(cè)入路，于后根脛骨止點處擰入1～2 枚帶線錨釘，先用縫合鉤及聚對二氧環(huán)己酮線垂直褥式縫合內(nèi)側(cè)半月板后根部，再用抓線鉗將聚對二氧環(huán)己酮線于后內(nèi)側(cè)入路引出，捆綁錨釘縫線后將其拉進(jìn)內(nèi)側(cè)半月板后根部脛骨止點部，最后應(yīng)用推結(jié)器打結(jié)固定。此方法屬于原位固定，不需要建立骨隧道，減少骨質(zhì)創(chuàng)傷，但對于骨質(zhì)疏松患者，錨釘松動、脫出風(fēng)險加大，進(jìn)而導(dǎo)致固定失敗[41]。

（3）腘肌腱裂孔區(qū)的修復(fù)：腘肌腱裂孔區(qū)的外側(cè)半月板是一個特殊的區(qū)域，由半月板、腘肌腱、脛骨和腓骨的各種結(jié)構(gòu)連接匯合而成[42]。由于腘肌腱的干擾、解剖上毗鄰神經(jīng)血管、有限的手術(shù)視野和空間，該區(qū)域的手術(shù)修復(fù)難度較大。有研究報道[43-44]，All-inside、Inside-out 和Outsidein 均能對該區(qū)域進(jìn)行縫合修復(fù)，且效果良好。Fang 等[41]在2020 年報道了20 例全內(nèi)修復(fù)腘肌腱裂孔區(qū)外側(cè)半月板水平撕裂的患者，平均隨訪（11.8±2.1）月，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分平均值從術(shù)前（58.6±10.1）分，顯著增加至（89.3±7.8）分。本著安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，Wang 團(tuán)隊[42]在2023 年報道了1 種關(guān)節(jié)鏡下單針All-inside 技術(shù)：患者仰臥位，患肢保持四字形位置，關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，器械通過前內(nèi)側(cè)入路引入關(guān)節(jié)。將探針指向腘肌腱前方的皮膚，從而找到引入脊髓針的安全位置。在探頭尖端的關(guān)節(jié)中引入脊髓針，并在外側(cè)半月板下方引導(dǎo)，通過脊髓針將聚對二氧環(huán)己酮線引入關(guān)節(jié)中，從前內(nèi)側(cè)入路的關(guān)節(jié)中更換編織縫合線。然后縫合線環(huán)繞彎月面，打滑結(jié)，將結(jié)放置在非承重區(qū)域。術(shù)后患者療效滿意，但仍需進(jìn)一步的研究和長期隨訪。

（4）Ramp 區(qū)損傷的修復(fù)：Ramp 區(qū)損傷，因其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)隱匿、作用重大、血供豐富的特點，現(xiàn)已被骨科和運動醫(yī)學(xué)外科醫(yī)生置于聚光燈下爭相探索[45-47]。湯明團(tuán)隊[48]隨訪使用Fast-fix縫合技術(shù)修補內(nèi)側(cè)半月板Ramp 區(qū)損傷的15 例患者，其Lysholm 評分、IKDC 評分在術(shù)后半年和術(shù)后1 a 均高于術(shù)前，半月板愈合率高達(dá)86.7%。但是，修復(fù)半月板Ramp區(qū)損傷經(jīng)典的方法仍然是關(guān)節(jié)鏡下建立后內(nèi)通道使用縫合鉤進(jìn)行全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合，其比單純All-inside 更具優(yōu)勢[49]。有研究團(tuán)隊通過對比使用上述兩種方法修復(fù)半月板Ramp區(qū)損傷的患者，發(fā)現(xiàn)后者的失敗率是前者的2 倍。

4 小結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為以上幾種關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合技術(shù)均能達(dá)到理想的修復(fù)效果，但各有利弊。目前，許多研究已在半月板損傷修復(fù)的愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、主觀評分的改變、手術(shù)時間等多個方面進(jìn)行了探討，但是，仍需進(jìn)一步的研究和長期的隨訪來評估臨床結(jié)局，因而暫未能形成系統(tǒng)的指南。半月板損傷縫合修復(fù)的方式取決于其損傷的部位、并發(fā)癥的發(fā)生率以及半月板是否穩(wěn)定等多個因素，需要更多高級別證據(jù)形成指南。

隨著醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)步，近幾十年來，半月板損傷的治療取得了很大的發(fā)展。目前，眾多醫(yī)生已將“盡可能保留半月板形態(tài)、功能和生物力學(xué)特性”當(dāng)作半月板臨床治療的目標(biāo)，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合技術(shù)的不斷進(jìn)步，更是為臨床上實現(xiàn)這一目標(biāo)提供了技術(shù)保障。特別是近年來，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，半月板縫合器的多樣化推出，眾多臨床醫(yī)生在此3 種縫合方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一系列的技術(shù)改良。但其長期療效及其對運動的影響仍需進(jìn)一步研究，同時還需要研發(fā)更加安全、便捷、廉價的All-inside 器械及術(shù)式，以提高手術(shù)效率，改善療效。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與不斷革新，關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的修復(fù)治療技術(shù)將會迎來更加廣闊的前景。