滋腎泄濁方聯合氯沙坦鉀片治療老年早期糖尿病腎病的療效

張雪琴 張桂瑛

(山西中醫藥大學 1附屬醫院腎病科,山西 太原 030024;2研究生院)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病并發癥中發病率較高的一種微血管病變,后期發展成的終末期腎病是導致老年糖尿病患者病死的重要原因〔1〕。早期發現、早期治療老年DN對延緩DN進展、改善患者生存質量十分必要。氯沙坦鉀片是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,有降壓、心血管保護及腎臟保護作用,是腎臟疾病患者降蛋白尿治療中的常用藥物〔2〕。臨床研究發現〔3〕,單一應用氯沙坦鉀片對部分早期DN癥狀較重的患者療效并不理想,患者腎功能康復緩慢。中醫將老年早期DN歸為“腎消”的范疇,以腎陰虧虛證多見,多因消渴癥日久、久病傷腎,腎虛氣化無力致使水液積蓄而為痰甚至產生濕毒,治療以益腎填精、泄濁化瘀為主〔4〕。滋腎泄濁方由六味地黃湯合方化裁而來,具有補腎益氣、利水泄濁之功效,其與腎陰虧虛證治療原則相符〔5〕。本研究旨在探究滋腎泄濁方聯合氯沙坦鉀片在老年早期DN治療中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2020年1月至2023年1月山西中醫藥大學附屬醫院老年早期DN患者106例。采用隨機數字表法分為兩組,各53例。觀察組年齡64～71歲,平均(67.58±1.63)歲;男30例,女23例;糖尿病病程5～10年,平均(7.52±0.82)年;體質量指數22.89～26.70 kg/m2,平均(24.68±0.85)kg/m2。對照組年齡64～71歲,平均(67.62±1.57)歲;男32例,女21例;糖尿病病程5～9年,平均(7.58±0.77)年;體質量指數22.17～27.04 kg/m2,平均(24.75±0.92)kg/m2。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05),有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2診斷標準 ①西醫:符合老年早期DN〔6〕診斷標準,確診為Ⅲ期DN;②中醫:腎消符合《中醫病癥診斷療效標準》〔7〕中腎陰虧虛證的診斷標準,主癥:腰膝酸軟,尿頻量多,口干唇燥;次癥:頭暈目眩,耳鳴,失眠心煩;舌脈:舌紅無苔,脈細數。

1.3納排標準 (1)納入標準:①符合上述中西醫診斷標準;②年齡60～75歲;③有確切2型糖尿病病史≥5年。(2)排除標準:①合并低蛋白血癥;②伴頑固性高血壓;③對研究藥物不耐受或對研究藥物過敏;④伴凝血功能障礙;⑤合并其他腎小球疾病,如急慢性腎炎、腎病綜合征等。

1.4治療方法 兩組均給予常規治療及管理,包括疾病健康知識教育、運動指導、低鹽低脂優質蛋白質飲食、降糖治療等。對照組應用氯沙坦鉀片治療,口服上海新黃河制藥有限公司生產的氯沙坦鉀片(國藥準字:H20223111,規格:50 mg)50 mg/次,1次/d,持續治療8 w。觀察組應用滋腎泄濁湯聯合氯沙坦鉀片治療,治療方法同對照組,另給予滋腎泄濁湯治療。藥方:枸杞子、茯苓各20 g,山藥、熟地黃、黃芪、黨參、丹參各15 g,山茱萸、當歸、大黃、澤瀉各10 g。水腫明顯加薏苡仁、冬瓜皮各30 g;尿中泡沫多加芡實15 g。每天1劑,由藥房代煎取汁200 ml,分早晚2次溫開水加熱后內服。持續治療8 w。

1.5臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔8〕中相關內容,依據治療前后中醫證候積分減分率評估療效(癥狀按無、輕、中、重度分級,主癥分別計0、2、4、6分,次癥計0、1、2、3分,舌脈分為正常0分、非正常1分,總分28分)。顯效:中醫體征明顯改善,中醫證候積分減少率>70%;有效:中醫體征有所好轉,中醫證候積分減少率為30%～70%;無效:中醫體征不符合上述標準,中醫證候積分減少率<30%;總有效率=(顯效例數+有效例數)/總數×100%。

1.6糖脂代謝指標 于治療前后采集兩組空腹指尖血,空腹血糖(FBG)應用血糖儀檢測;糖化血紅蛋白(HbA1c)應用HbA1c分析儀檢測。另采集兩組空腹外周靜脈血5 ml,分離血清,血清三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)采用全自動生化分析儀檢測。

1.7腎功能指標 于治療前后,采集空腹外周肘靜脈血5 ml,分離血清,血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平使用全自動生化分析儀檢測;采集24 h尿液標本,尿微量蛋白(U-MALB)采用免疫比濁法檢測。

1.8不良反應 患者治療過程中,記錄并比較胃腸道反應、頭暈、惡性嘔吐等不良反應。

1.9統計學處理 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 治療后,觀察組治療總有效率、整體療效(96.23%,顯效15例、有效36例、無效2例)顯著優于對照組(81.13%,顯效9例、有效34例、無效10例;χ2=6.014,Z=2.305,均P<0.05)。

2.2糖脂代謝指標 治療前,兩組FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均顯著降低,HDL-C水平均顯著提升,且觀察組上述指標水平均顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組糖脂代謝指標比較

2.3腎功能指標 治療前,兩組Scr、BUN及U-MALB比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組Scr、BUN及U-MALB顯著降低,且與對照組比較,觀察組上述指標顯著降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

2.4不良反應 治療過程中,觀察組不良反應總發生率(13.21%,包括胃腸道反應4例,頭暈1例、惡心嘔吐2例)與對照組(7.55%,包括胃腸道反應2例、頭暈、惡心嘔吐各1例)無明顯差異(χ2=0.913,P>0.05)。

3 討 論

老年DN早期無明顯臨床表現容易被忽視,確診時患者腎臟已遭受不可逆的損傷,腎衰竭風險明顯增加〔9,10〕。臨床研究證實,腎素-血管緊張素Ⅱ受體是造成DN患者出現腎功能損傷的重要因素,可引起腎小球高灌注、高濾過,因而臨床多在降血糖、降血脂等常規治療基礎上應用腎素-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔11〕。氯沙坦鉀片屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,是降蛋白尿治療的首選藥物,對DN、高血壓腎病、隱匿性腎炎等均有較好療效〔12,13〕。但臨床研究發現,單一應用氯沙坦鉀片對部分早期DN患者療效欠佳,需聯合其他治療方法提升治療獲益。

中醫認為老年早期DN是消渴病的慢性并發癥,病機主要是長久消渴、腎陰虧虛,使臟腑功能失調而氣陰兩虛、濕濁淤血互結于內,繼而阻礙氣血津液正常化生并加重腎虛,最終導致腎失于固攝封藏而引發該病,治療應以益腎填精為本,泄濁化瘀為標〔14〕。滋腎泄濁方中茯苓可利水滲濕、健脾安神;枸杞子可滋補肝腎、益精明目;黃芪可補氣升陽、利水消腫;黨參可補中益氣、養血生津;山藥可補氣生津、益精補腎;熟地黃可補血滋陰、益精填髓;丹參可活血祛瘀,通經止痛;山茱萸補益肝腎、收澀固脫;澤瀉可利水滲濕、化濁降脂;當歸可補血活血、止痛,大黃可通腑瀉濁、清熱瀉火,加薏苡仁冬瓜皮利水消腫,加芡實益腎固精,上述諸藥合用可充分發揮補腎益氣、利水泄濁之功效〔15〕。

本研究結果表明,滋腎泄濁方聯合氯沙坦鉀片治療老年早期DN療效確切,可有效調節患者糖脂代謝。滋腎泄濁方中黃芪可強化組織對于胰島素的敏感性,可改善胰島β細胞功能、調節血糖,滋腎泄濁方中黃芪中的黃芪多糖、黃酮等物質可增強患者代謝能力,改善患者血脂水平〔16〕。滋腎泄濁方中的枸杞子具有一定降血脂作用,同時其所含的多糖物質可刺激胰島β細胞,提高機體對胰島素敏感性,降低腸內葡萄糖的攝入量,從而改善患者血糖指標〔17〕。因此,滋腎泄濁方與氯沙坦鉀片聯合應用可彌補單一應用提高氯沙坦鉀片的不足,有效調節老年早期DN患者糖脂代謝,提高臨床療效。

本研究結果表明,滋腎泄濁方聯合氯沙坦鉀片可有效改善老年早期DN患者腎功能,降低尿蛋白。這是因為,滋腎泄濁方中黃芪可以擴張血管、增加腎血流量、降低腎小球毛細血液壓力,具有減輕腎小球高灌注、高濾過的效果。大黃可抑制腎小球系膜細胞增生和成纖維細胞增殖,改善腎小球濾過屏障,有利于蛋白尿的控制,與氯沙坦鉀片在調節腎血漿流量、腎小球濾過率方面有協同作用〔18〕;丹參具有擴張血管、改善微循環效果,增加腎血漿流量與腎血流量,可改善患者腎小管重吸收功能,減少蛋白尿〔19〕。因此,滋腎泄濁方聯合氯沙坦鉀片可協同增效,有效改善老年早期DN患者腎功能,降低尿蛋白。此外,本研究結果顯示上述藥物聯用治療老年早期DN不增加不良反應,這與滋腎泄濁方中所含的成分對人體刺激性小、毒副作用少有關。