冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)在自發(fā)性冠脈夾層中的應(yīng)用

元鋒 金基永

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 延吉 133002)

自發(fā)性冠脈夾層(SCAD)定義為非動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素引起的冠狀動(dòng)脈夾層。SCAD主要機(jī)制為由于壁內(nèi)血腫(IMH)或內(nèi)膜斷裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞,而非由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或冠脈內(nèi)血栓導(dǎo)致,具體可表現(xiàn)急性冠脈綜合征(ACS)和心源性猝死。SCAD的發(fā)病受到性別、懷孕、激素水平、炎癥性疾病、肌纖維發(fā)育不良、遺傳因素及環(huán)境、身體和情感等一系列因素的影響〔1〕。

1 SCAD流行病學(xué)特征

SCAD與動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)不同,SCAD患者幾乎沒(méi)有心血管危險(xiǎn)因素〔2～5〕。SCAD最早于1931年在對(duì)1例猝死的中年女性患者尸檢后被報(bào)道,其確切的發(fā)病率尚不清楚。關(guān)于SCAD的發(fā)病率,近期的一系列研究在排除醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和動(dòng)脈粥樣硬化夾層等類型夾層后,發(fā)現(xiàn)SCAD的患者在所有的ACS患者中占比達(dá)1%～4%〔6～9〕,且在年齡≤50歲的女性急性心肌梗死(AMI)患者中,SCAD患病比例占到35%〔8,10,11〕,在圍生期女性AMI中占43%〔12〕。SCAD可發(fā)生在冠狀動(dòng)脈任何部位〔13〕,其中左前降支最易受累(32%～46%),回旋支及鈍緣支占15%～45%,右冠狀動(dòng)脈和銳緣支、后降支、左室后支占10%～39%,左主干病例高達(dá)4%。在大多數(shù)病例中,SCAD發(fā)生在冠狀動(dòng)脈中至遠(yuǎn)端節(jié)段。多血管SCAD發(fā)生在9%～23%的病例中。

2 SCAD的發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)

IMH是SCAD主要的標(biāo)志性特征。在組織病理學(xué)上,由于動(dòng)脈壁中膜和外膜之間存在分離導(dǎo)致IMH形成。目前對(duì)于SCAD的形成主要有兩種假說(shuō)〔14〕:①“由內(nèi)而外”假說(shuō)。動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔內(nèi)血液經(jīng)破裂口進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)致假腔生成和血腫形成。②“由外而內(nèi)”假說(shuō)。動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈自發(fā)性出血形成血腫。多項(xiàng)組織研究顯示夾層常常發(fā)生于中膜的外1/3,IMH壓迫真腔,從而引起冠狀動(dòng)脈供血不足和AMI〔15〕。雖然兩種假說(shuō)都可以解釋IMH的形成,但是根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)結(jié)果發(fā)現(xiàn),因病理生理原因而異,可能在IMH判斷結(jié)果上存在一定的偏差〔16〕。比如,由內(nèi)而外的機(jī)制常導(dǎo)致動(dòng)脈壁出現(xiàn)典型的管腔內(nèi)線狀的充盈缺損,將管腔分為兩部分,存在伴或不伴造影劑滯留的問(wèn)題。相反,由外而內(nèi)可能僅表現(xiàn)為管腔狹窄,如果是局灶性,可能會(huì)被誤診為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。

3 SCAD的臨床表現(xiàn)

SCAD 的臨床表現(xiàn)與ACS相似,以胸痛為首發(fā)癥狀最為常見(jiàn)。 絕大多數(shù)SCAD患者都有胸痛或類似癥狀,胸痛發(fā)作時(shí)可伴或不伴手臂和頸部的放射痛,除此之外還可出現(xiàn)惡心和嘔吐、大汗、呼吸困難和背痛等癥狀。但并非所有患者都具有胸痛的典型表現(xiàn),有一部分患者疼痛的性質(zhì)可能是非典型的,少數(shù)患者可出現(xiàn)“燒灼感”“胸膜炎性”“撕裂樣”和“體位相關(guān)”的疼痛〔2〕。SCAD 相關(guān)檢查上可有心肌壞死標(biāo)志物升高(例如高敏感性肌鈣蛋白),心電圖表現(xiàn)與ST段抬高或非ST段抬高的AMI相一致,此外還可出現(xiàn)為室性心律失常、心源性休克或心搏驟停〔17〕。

4 SCAD的診斷

SCAD主要與動(dòng)脈粥樣硬化性ACS鑒別,還需與心肌炎、冠狀動(dòng)脈痙攣、應(yīng)激性心肌病、冠狀動(dòng)脈血栓栓塞和冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死等疾病相鑒別〔18,19〕。目前還沒(méi)有確定的針對(duì)SCAD特異性血液生物標(biāo)志物。CAG是臨床上診斷SCAD的主要檢查方法〔20,21〕。CAG是一種通過(guò)顯示造影劑填充下的血管腔內(nèi)二維輪廓來(lái)間接反映管壁情況,在提供冠狀動(dòng)脈內(nèi)結(jié)構(gòu)及冠狀動(dòng)脈生理學(xué)等信息方面作用非常有限,部分SCAD患者CAG不能發(fā)現(xiàn)造影劑在血管壁內(nèi)滯留,很難單憑血管造影結(jié)果明確診斷。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)可清晰顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜和外膜,并識(shí)別IMH和內(nèi)膜破裂。因此使用血管內(nèi)超聲(IVUS)或光學(xué)相干斷層掃描(OCT)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成像是SCAD診斷金標(biāo)準(zhǔn)〔22〕。

4.1SCAD的冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn) 目前SCAD最常用的血管造影分類改編自Saw等〔16,22〕。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影特征分為以下4型〔23〕:1型指動(dòng)脈壁的典型造影劑染色及多個(gè)射線可透的腔隙。2型特征是無(wú)內(nèi)膜撕裂,IMH導(dǎo)致不同嚴(yán)重程度的彌漫性狹窄,狹窄長(zhǎng)度常常≥20 mm。2型又可分為兩個(gè)亞型,2a型及2b型。其中2a型指IMH近段和遠(yuǎn)段仍可見(jiàn)正常血管階段,2b型是IMH延伸至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。3型為長(zhǎng)短不一的彌漫性狹窄,表現(xiàn)為局灶性或管狀狹窄,狹窄長(zhǎng)度通常<20 mm,類似于動(dòng)脈粥樣硬化。4型為血管完全閉塞,通常是遠(yuǎn)端血管。冠狀動(dòng)脈造影其他表現(xiàn)可有冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、好發(fā)于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端、主要累及左前降支及其分支、夾層部位與心肌橋連接等。多血管夾層并不罕見(jiàn),SCAD可涉及不止一個(gè)冠狀動(dòng)脈血管的多血管夾層。約10%的病例在就診時(shí)會(huì)出現(xiàn)多血管夾層的情況,因此在診斷為SCAD患者中評(píng)估CAG影像時(shí)每條血管都需要仔細(xì)觀察〔14〕。雖然CAG是診斷SCAD的主要的檢查方法,但這種有創(chuàng)檢查技術(shù)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。Prakash等〔24〕研究報(bào)道SCAD患者在CAG和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療期間發(fā)生繼發(fā)性醫(yī)源性?shī)A層的風(fēng)險(xiǎn)增加(CAG期間的風(fēng)險(xiǎn)為 2%,PCI期間為 14.3%,而非SCAD血管造影期間的風(fēng)險(xiǎn)為0.2%)。肌纖維發(fā)育不良可能是SCAD患者增加醫(yī)源性?shī)A層主要原因。

4.2冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)的作用 有報(bào)告指出,彌漫性狹窄即2型SCAD中最為常見(jiàn),發(fā)生率高達(dá)67.5%〔11,25〕,1型占29.1%,3型占3.4%〔26〕。其中2型和3型最易漏診或誤診,單憑通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影診斷SCAD可能會(huì)導(dǎo)致>70%以上病例漏診。熟悉IMH引起的彌漫性狹窄的CAG影像特征和使用冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)是提高SCAD診斷的重要步驟。

4.2.1IVUS在SCAD診斷中的應(yīng)用 IVUS在臨床上使用已超過(guò)了20年。IVUS是將微型化的超聲換能器通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)置入血管腔內(nèi),再經(jīng)電子成像系統(tǒng)顯示心血管橫斷面的形態(tài)。因此IVUS可提供血管的橫截面畫像,不僅可觀察管腔的形態(tài),還可以觀察管壁的結(jié)構(gòu),直接顯像位于管壁上的病變。IVUS空間分辨率為150 μm,其信號(hào)穿透力可達(dá)冠狀動(dòng)脈三層結(jié)構(gòu),可以評(píng)估IMH的深度和范圍,同時(shí)可以排除部分由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的造影劑在血管管壁內(nèi)滯留,還可以檢測(cè)出內(nèi)膜撕裂、假腔及腔內(nèi)血栓。IMH在IVUS表現(xiàn)為中膜內(nèi)均勻的高回聲信號(hào)的血流聚集,常為“新月形”,并將血管的外彈力膜向外擠壓,內(nèi)彈力膜擠壓向內(nèi)側(cè)。血栓的表現(xiàn)為血管腔內(nèi)的團(tuán)塊狀物質(zhì),呈分葉狀或分層狀,相對(duì)低回聲,隨血流可見(jiàn)輕微波動(dòng),有時(shí)可見(jiàn)該團(tuán)塊內(nèi)部有微小血流通過(guò),部分患者可見(jiàn)內(nèi)膜片。但其分辨率并不能將以上特征完全區(qū)分開(kāi)來(lái)〔27,28〕。

4.2.2OCT在SCAD診斷中的應(yīng)用 OCT技術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種新的光學(xué)診斷技術(shù)。它經(jīng)由一種非接觸、高分辨率層析和生物顯微鏡成像設(shè)備,應(yīng)用近紅外光干涉成像,通過(guò)使用干涉儀接受并記錄不同深度生物組織成分的反射光,再經(jīng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理而得到生物組織斷層圖像。OCT的分辨率可達(dá) 10～20 μm,能夠評(píng)估冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度和范圍〔29〕,還可以精確地顯示血管壁的三層結(jié)構(gòu)(內(nèi)膜、中膜和外膜),清晰觀察到組織內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu),因其結(jié)果與病理檢查高度一致,在醫(yī)學(xué)界被稱為“光學(xué)活檢”〔30～32〕。

在SCAD中OCT的一般表現(xiàn)為:①由內(nèi)-中膜的撕裂導(dǎo)致的雙腔(真、假腔)。②分離的內(nèi)膜與外層血管壁之間有相對(duì)均勻、高反射且強(qiáng)衰減的光學(xué)信號(hào)的IMH。③附著在管腔表面或在管腔內(nèi)漂浮的不規(guī)則團(tuán)塊的血栓。可與動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈痙攣、冠狀動(dòng)脈血栓閉塞等情況相鑒別,在確診SCAD中有客觀、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。

4.2.3冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)局限性 IVUS具有較高組織穿透力(4～8 mm,OCT為1～3 mm),因此IVUS較OCT能夠更好地檢測(cè)管腔大小和IMH的深度和范圍;OCT則具有更高的空間分辨率,大約是IVUS的10倍,能夠識(shí)別IMH、內(nèi)皮撕裂或假腔的細(xì)微結(jié)構(gòu)。OCT檢測(cè)更接近于組織學(xué),在IMH的深度和范圍在臨床意義不大,因此OCT在診斷SCAD方面比IVUS具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

SCAD的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)例如冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、小血管、遠(yuǎn)端病變可能會(huì)帶來(lái)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成像操作中的安全隱患。由于血管內(nèi)腔內(nèi)影像學(xué)檢查需要在指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲的預(yù)置下進(jìn)行,OCT操作過(guò)程中還需要排空冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流,注射造影劑,可能造成夾層的延伸、真腔縮小,甚至是血管閉塞,尤其是在1型SCAD中。IVUS采集影像無(wú)需進(jìn)行血液排空,引起夾層延展的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查時(shí),需要衡量利弊,如經(jīng)CAG已確診則不需要再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查。如CAG難以確診且存在疑惑時(shí),則需要綜合判斷管腔直徑大小,病變部位是否可容納冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像導(dǎo)管。在操作過(guò)程中確保指引導(dǎo)管的同軸性,防止指引導(dǎo)管深插,切忌暴力操作,確認(rèn)導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)。送入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像導(dǎo)管時(shí)如遇到阻力時(shí)不要盲目推送,可以減少醫(yī)源性損傷。迄今為止的報(bào)告表明,只要小心操作,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像檢查是安全的〔22,33,34〕。

5 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)在介入治療中的應(yīng)用

目前SCAD的治療方案尚無(wú)指南推薦。胸痛是SCAD的主要癥狀,但是單純胸痛并不一定意味著存在持續(xù)性心肌缺血,也有可能是夾層本身帶來(lái)的疼痛。因此不能僅憑胸痛作為緊急血運(yùn)重建的指征。大多數(shù)SCAD病變有自愈傾向(70%～97%),經(jīng)保守治療的SCAD會(huì)隨著冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的恢復(fù)而愈合。此外,一些研究表明,SCAD病例經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月保守治療完全愈合〔35〕。因此專家共識(shí)(非隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù))表明,對(duì)于臨床病情穩(wěn)定的患者,藥物治療優(yōu)于立即血運(yùn)重建〔2,13〕。Choi等〔36〕研究報(bào)道即使多血管夾層,藥物治療也能帶來(lái)良好的遠(yuǎn)期愈后。SCAD藥物治療目標(biāo)是緩解癥狀、恢復(fù)或維持心肌灌注和心臟功能。已有報(bào)道SCAD溶栓治療后引起夾層延長(zhǎng)或血腫內(nèi)出血加重的相關(guān)的不良事件〔37〕,因此通常不推薦溶栓。

SCAD仍有5%～10%的患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、反復(fù)心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克和室性心律失常的情況,需要進(jìn)行PCI血運(yùn)重建治療,當(dāng)PCI失敗或某些高風(fēng)險(xiǎn)患者(例如左主干夾層伴持續(xù)缺血或梗死),可進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)〔38〕。

與動(dòng)脈粥樣硬化性AMI相比,PCI在SCAD中的并發(fā)癥發(fā)生率更高,包括醫(yī)源性?shī)A層和血管突然閉塞。導(dǎo)絲可能進(jìn)入假腔導(dǎo)致阻塞真腔或動(dòng)脈破裂、持續(xù)性遠(yuǎn)端夾層、IMH延伸導(dǎo)致側(cè)枝血流受限或閉塞、球囊擴(kuò)張和支架植入也可能帶來(lái)夾層延伸或IMH向近段或遠(yuǎn)段延展導(dǎo)致血管阻塞、需要植入長(zhǎng)支架以確保完全覆蓋IMH的近端和遠(yuǎn)端可能帶來(lái)支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成。此外隨著IMH的吸收可能導(dǎo)致亞急性和晚期支架貼壁不良〔39〕。鑒于PCI在SCAD中高并發(fā)癥,歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心血管理護(hù)理協(xié)會(huì)關(guān)于SCAD 的立場(chǎng)文件中提出的PCI策略〔2〕,包括:①普通球囊血管成形術(shù)恢復(fù)血流,然后采用保守策略。②植入較長(zhǎng)支架,減少近端或遠(yuǎn)端血腫傳播的機(jī)會(huì)。③多支架植入,先用支架植入血管遠(yuǎn)端和近端,然后再植入中間,以盡量減少IMH傳播。④在內(nèi)膜剝離的近端植入支架,防止IMH向近端延展。⑤使用切割球囊使假腔的血液流入真腔從而解除擠壓,根據(jù)情況選擇是否植入支架。⑥植入生物可吸收支架。在PCI成功之后,應(yīng)根據(jù)支架進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。

冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成像技術(shù)在SCAD患者的PCI中有很好的指導(dǎo)作用:①識(shí)別真假管腔。②識(shí)別內(nèi)膜破裂口和IMH的深度和范圍。③確保導(dǎo)絲在真腔內(nèi)。④指導(dǎo)支架尺寸、長(zhǎng)度和最佳植入點(diǎn)。⑤確保消除假腔或充分壓迫IMH。此外可以最大限度地減少PCI相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率〔40〕。

綜上,及時(shí)診斷SCAD至關(guān)重要,因?yàn)榕c動(dòng)脈粥樣硬化引起的AMI相比,夾層引起的AMI在治療策略上有明顯的差異。CAG作為目前主要診斷方法仍有不足,可造成漏診和誤診。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像技術(shù)的應(yīng)用提高了SCAD診斷率,為治療提供了重要影像學(xué)信息;幫助提高PCI治療的成功率,并為長(zhǎng)期的觀察、隨訪及治療方法的研究提供有力證據(jù)。