依帕司他聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療老年非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果

劉婕 顧永輝 魯曦婷 王瑩 李之喆

(蘇州市立醫(yī)院本部眼科,江蘇 蘇州 215002)

老年糖尿病患者大多病程較長(zhǎng),且由于長(zhǎng)期久坐、缺乏運(yùn)動(dòng),血液流動(dòng)緩慢易導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變,引發(fā)視力下降、視野模糊等癥狀,甚至失明〔1〕。目前,臨床針對(duì)重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變,常采用全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(PRP)治療,可在短期內(nèi)明顯提高患者視力并促進(jìn)眼底康復(fù)〔2〕。但PRP治療風(fēng)險(xiǎn)較大,一旦操作不當(dāng)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管出血、黃斑損傷等并發(fā)癥,且需進(jìn)行多次治療,具有一定局限性〔3〕。依帕司他為醛糖還原酶新型抑制劑,可有效降低果糖及山梨醇的積累,改善細(xì)胞中鈣離子的蓄積,從而減少糖尿病引起的血管及神經(jīng)病變,進(jìn)而改善視網(wǎng)膜眼底病變,且相對(duì)于PRP治療更加簡(jiǎn)單且安全,但短期效果并不明顯〔4〕。因此,本研究旨在分析依帕司他與PRP聯(lián)合應(yīng)用于老年非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法,選取2020年11月至2021年11月于蘇州市立醫(yī)院本部眼科就診的老年非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕,經(jīng)由檢眼鏡、裂隙燈等檢查明確;②雙眼發(fā)病;③年齡≥60歲;④患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心血管疾病;②合并眼部激光治療史;③合并惡性腫瘤;④合并肝、腎功能不全及重要臟器疾病;⑤合并眼部外傷、手術(shù)史或激光治療史;⑥對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏;⑦合并其他眼部疾病。采用奇偶數(shù)法隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組各51例。觀(guān)察組年齡61～77歲,平均(67.21±4.19)歲;糖尿病病程1～8年,平均(4.59±1.82)年;男27例,女24例;眼壓20～26 mmHg,平均(23.06±1.47)mmHg。對(duì)照組年齡60～75歲,平均(66.95±4.58)歲;糖尿病病程2～8年,平均(5.06±1.47)年;男25例,女26例;眼壓19～26 mmHg,平均眼壓(23.26±1.19)mmHg。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組均遵醫(yī)囑規(guī)律口服降糖藥物,將空腹血糖控制在<8 mmol/L范圍內(nèi),并接受驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈、檢眼鏡檢查,同時(shí)接受眼底照相熒光素眼底血管造影術(shù)(FFA)檢查,排除術(shù)前禁忌。

對(duì)照組接受PRP治療:散瞳后進(jìn)行眼球表面麻醉,將眼科激光光凝機(jī)(科醫(yī)人有限公司,型號(hào):Novus Spectra)光斑直徑設(shè)置為200 μm,曝光時(shí)間為0.25 s,功率為150～250 mW,光斑數(shù)目為1 200～2 000點(diǎn),隨后叮囑患者始終固視激光機(jī)上的注視燈,將光斑強(qiáng)度設(shè)定為Ⅱ～Ⅲ級(jí),進(jìn)行治療,全部PRP治療分4次進(jìn)行,依據(jù)鼻上-顳下-鼻下-顳上順序進(jìn)行,1次/w,每次光凝治療結(jié)束后滴散瞳藥物3 d。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予依帕司他治療:接受第1次PRP后口服依帕司他片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20040012,規(guī)格:50 mg/片)50 mg/次,3次/d,口服至PRP治療結(jié)束,治療結(jié)束后滴散瞳藥物3 d。兩組均于治療后1個(gè)月時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組視野平均敏感度、屈光度變化情況。于治療前、治療后1個(gè)月應(yīng)用視野計(jì)〔卡爾蔡司醫(yī)療技術(shù)(德國(guó))股份有限公司,型號(hào):hunphrey840〕檢查并記錄視野平均敏感度,應(yīng)用眼科光學(xué)生物測(cè)量?jī)x〔卡爾蔡司醫(yī)療技術(shù)(德國(guó))股份有限公司,型號(hào):IOLMaster 700〕檢查并記錄屈光度,均取患者雙眼平均值進(jìn)行對(duì)比;(2)對(duì)比兩組角膜地形圖相關(guān)指標(biāo)(角膜表面規(guī)則性指數(shù)、角膜表面不對(duì)稱(chēng)性指數(shù))。于治療前、治療后1個(gè)月時(shí)應(yīng)用角膜地形圖儀(上海天視科技發(fā)展有限公司,型號(hào):TMS-4N)拍攝角膜地形圖像,對(duì)所得圖像中最為清晰的地形圖進(jìn)行分析,測(cè)定角膜表面規(guī)則性指數(shù)、角膜表面不對(duì)稱(chēng)性指數(shù),均取患者雙眼平均值進(jìn)行對(duì)比;(3)對(duì)比兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效判定方法〔6〕將視網(wǎng)膜平復(fù)、玻璃體出血基本吸收,視力穩(wěn)定或有進(jìn)步,視網(wǎng)膜新生血管無(wú)灌注消化判定為治愈;將視網(wǎng)膜基本平復(fù),玻璃體出血部分吸收,視網(wǎng)膜新生血管無(wú)灌區(qū)或減少判定為好轉(zhuǎn);其余情況判定為無(wú)效。將治愈及好轉(zhuǎn)判定為總有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀(guān)察組總有效率〔96.08%(49例),治愈13例、好轉(zhuǎn)36例、無(wú)效2例〕顯著高于對(duì)照組〔80.39%(41例),治愈4例、好轉(zhuǎn)3例、無(wú)效10例;χ2=6.044,P=0.014〕。

2.2視野平均敏感度、屈光度 治療后1個(gè)月,兩組屈光度明顯降低,且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組,視野平均敏感度明顯升高,且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3角膜地形圖相關(guān)指標(biāo) 治療后1個(gè)月,兩組角膜表面規(guī)則性指數(shù)及不對(duì)稱(chēng)性指數(shù)明顯降低,且觀(guān)察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4不良反應(yīng) 觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔1.96%(暗適應(yīng)能力差1例)〕明顯低于對(duì)照組〔17.65%(9例),其中視網(wǎng)膜血管出血、視力下降各3例、暗適應(yīng)能力差2例、周邊視野損傷1例;χ2=3.991,P=0.046〕。

表1 兩組視野平均敏感度、屈光度及角膜地形圖相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔夏晏悄虿』颊叱Ｒ?jiàn)并發(fā)癥,研究表明,若能在非增殖期接受及時(shí)有效地治療,患者視力可得到明顯提升〔7〕。PRP治療可通過(guò)激光光凝使視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜屏障功能減低,可有效緩解病情,降低致盲率〔8〕。但PRP治療過(guò)程中對(duì)于視網(wǎng)膜有一定損傷,可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力下降,影響預(yù)后。而研究表明,依帕司他具有抑制葡萄糖的轉(zhuǎn)化功能,從而降低山梨醇代謝紊亂,恢復(fù)視受損微血管,在長(zhǎng)期治療眼底病變中可有較好療效〔9〕。基于此,推測(cè)將依帕司他與PRP治療聯(lián)合用于老年糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療中或可對(duì)臨床療效的改善有增益作用。

本研究結(jié)果表明,將依帕司他與PRP治療聯(lián)合用于老年糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療中,可顯著改善臨床療效。分析其原因,PRP治療過(guò)程中,在激光的光熱效應(yīng)下,可形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕,從而降低視網(wǎng)膜的代謝需求,進(jìn)一步減輕視網(wǎng)膜的缺氧情況,進(jìn)而刺激局部微循環(huán)〔10〕。同時(shí)PRP治療可通過(guò)對(duì)視網(wǎng)膜的激光光凝,使視網(wǎng)膜變薄,有助于脈絡(luò)膜血管的氧可供給至視網(wǎng)膜內(nèi)層,維持正常的氧張力,進(jìn)而得到有效治療〔11〕。而依帕司他可抑制機(jī)體內(nèi)的葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇,可對(duì)微血管及血流動(dòng)力學(xué)的異常表達(dá)起到調(diào)節(jié)作用,并能夠改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏情況,從而起到恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和防止視網(wǎng)膜組織中蛋白的異常滲漏的作用,進(jìn)而有效治療眼底病變〔12〕。因此,二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高老年非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床療效。

本研究結(jié)果表明,將依帕司他與PRP聯(lián)合治療老年糖尿病視網(wǎng)膜病變可改善患者視野并降低屈光度。分析其原因,PRP通過(guò)對(duì)黃斑區(qū)之外的視網(wǎng)膜進(jìn)行激光光凝治療,小動(dòng)脈在PRP治療后會(huì)出現(xiàn)收縮,同時(shí)已出現(xiàn)擴(kuò)張的小靜脈及毛細(xì)血管在光凝治療后也會(huì)出現(xiàn)收縮劑閉塞,在此作用下,視網(wǎng)膜滲出和水腫情況將得到減輕,進(jìn)而改善患者視野平均敏感度及屈光度〔13,14〕。而依帕司他作為一種醛糖還原酶抑制劑,可通過(guò)降低機(jī)體中的8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷酸及丙二醛含量,減輕了氧化應(yīng)激反應(yīng),對(duì)眼部周?chē)窠?jīng)和眼底微血管病變可起到保護(hù)作用,增強(qiáng)視網(wǎng)膜的微血管滲透功能,從而改善患者視野并降低屈光度〔15〕。因此,二者聯(lián)合應(yīng)用可改善患者視野并降低屈光度。

此外,本研究結(jié)果表明,將依帕司他與PRP治療聯(lián)合用于老年糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療中可改善角膜表面形態(tài),且能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率。分析其原因,PRP的光凝作用可破壞視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管,同時(shí),大片毛灌注區(qū)在光凝作用下可成功封閉,在此作用下,視網(wǎng)膜缺血將得到有效改善,新生血管生長(zhǎng)因子分泌也會(huì)由此得到減少,從而減少新生血管的形成,進(jìn)而促使Bruch膜與視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮間產(chǎn)生粘連,改善視網(wǎng)膜色素上皮功能,吸收視網(wǎng)膜下液,改善角膜表面形態(tài)〔16,17〕。而依帕司他可對(duì)醛糖合成起到抑制作用,在此作用下,多元醇的生成也受到抑制,而多元醇的過(guò)度激活會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)滲透性水腫,形成微血管病變,通過(guò)抑制多元醇的生成能夠減輕視網(wǎng)膜損害,進(jìn)而改善患者角膜表面形態(tài),具有長(zhǎng)效穩(wěn)定作用〔18〕。此外,依帕司他還可改善微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué),從而恢復(fù)末梢神經(jīng)所必需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)供給,進(jìn)行有效避免PRP治療引起的視網(wǎng)膜出血、暗適應(yīng)能力差等不良反應(yīng)。因此,二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善角膜表面形態(tài),且能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率。