益氣祛腐生肌法對2型糖尿病老年患者肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的影響

張曉 余先昊

(1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科,貴州 貴陽 550000;2貴州商學(xué)院)

肛瘺是肛腸科常見的疾病之一,主要是由于肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素導(dǎo)致肛管或直腸與肛周皮膚相通后出現(xiàn)的肉芽腫性管道,瘺管的內(nèi)口多位于齒狀線附近,直通肛周皮膚處的外口,該病往往無法自愈,需要通過手術(shù)治療,但由于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面較大,加之受到創(chuàng)面微循環(huán)障礙、局部炎癥反應(yīng)、排便刺激等因素的影響,可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時間延長,往往導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合時間延長,不僅使患者承受巨大痛苦,且加大治療難度〔1〕。2型糖尿病(T2DM)患者是肛瘺的高發(fā)人群,若患者血糖過高,可導(dǎo)致創(chuàng)面感染概率增加,延長愈合時間,因此,如何在有效控制血糖的基礎(chǔ)上促進肛瘺創(chuàng)面的快速愈合是目前研究的熱點。創(chuàng)面換藥成為促進創(chuàng)面愈合、降低創(chuàng)面感染發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵,在換藥過程中輔以藥物治療可有效抑制細菌繁殖、促進表皮生長。近年來,中醫(yī)藥憑借作用直接、不良反應(yīng)小、患者依從性好及藥物依賴性低等優(yōu)勢,廣泛應(yīng)用于慢性創(chuàng)面治療中。本課題組自制益氣祛腐生肌膏應(yīng)用于老年T2DM肛瘺患者術(shù)后的創(chuàng)面治療中,并分析其具體作用機制,旨在為臨床制定相關(guān)治療方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2017年6月于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的T2DM伴肛瘺患者96例,采用隨機數(shù)表法分為兩組:對照組48例,男21例,女27例;年齡60～90〔平均(72.63±5.82)〕歲;病程0.4～1.3〔平均(1.21±0.87)〕年;疼痛評分3～7〔平均(5.14±1.32)〕分;創(chuàng)面面積7～21〔平均 (12.51±5.13)〕cm2。實驗組48例,男22例,女26例;年齡60～90〔平均(71.42±5.44)〕歲;病程0.5～1.4〔平均(1.31±0.92)〕年;疼痛評分3～9〔平均(5.42±1.32)〕分;創(chuàng)面面積6～20〔平均 (11.97±5.45)〕cm2。兩組一般資料符合正態(tài)分布且具有均衡性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2納排標準 納入標準:①西醫(yī)診斷:均符合《實用痔瘺學(xué)》〔2〕中關(guān)于肛瘺的相關(guān)診斷標準并行肛周彩色超聲確診者;②中醫(yī)診斷:均符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》辨證為溫?zé)嵯伦⑿?③均依據(jù)《中國糖尿病防治指南》確診T2DM;④無手術(shù)禁忌證者,均給予肛瘺手術(shù);⑤知悉本研究相關(guān)內(nèi)容并自愿簽署知情同意書者。排除標準:①治療依從性較差者;②存在主要臟器耗損性疾病者,如心、肝、腎等;③合并腸道腫瘤、胃腸道炎性疾病者;④對本研究用藥過敏者;⑤由肛周皮膚感染、腫瘤破潰、肛周外傷、潰瘍性結(jié)腸炎、再生障礙性貧血、白血病、克羅恩病等原因引起的肛管直腸周圍膿腫者;⑥合并影響傷口愈合的肛腸疾病者,如中度以上結(jié)直腸炎、嚴重混合痔等。

1.3方法 兩組患者術(shù)前均給予口服降糖藥物或注射胰島素的方法控制血糖,當(dāng)空腹血糖達到4.4～ 7.0 mmol/L,隨機血糖<10.0 mmol/L時,給予肛瘺切除術(shù),術(shù)后均給予易消化、半流質(zhì)飲食,正常排便。于術(shù)后利用3%過氧化氫、0.9%氯化鈉溶液仔細清洗膿腔及傷口創(chuàng)面,利用0.3%碘伏對創(chuàng)面及周圍皮膚進行消毒,擦拭干后,對照組將浸泡過甲硝唑(吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司,國藥準字H22024568)的紗條填塞創(chuàng)面,外蓋敷料并固定,每日換藥。實驗組術(shù)后利用自制益氣祛腐生肌紗條填塞,益氣祛腐生肌敷料成分包括當(dāng)歸12 g、白芷12 g、紫草12 g、甘草12 g、黃芪15 g、黨參10 g、丹參10 g,凡士林適量。上述藥物均浸入500 g麻油中浸泡約24 h,加熱麻油,將藥物炸至藥枯,濾去藥渣。將藥油與凡士林混勻,充分攪拌,直至油溫變冷,高溫滅菌條件下制成換藥紗條。采用對照組方式清洗消毒傷口后,以祛腐生肌紗條填塞,外蓋敷料并固定,每日換藥1次。兩組療程均為4 w。

1.4觀察指標

1.4.1術(shù)后創(chuàng)面水腫情況 于術(shù)后1、2、4 w,觀察術(shù)后創(chuàng)面的水腫情況 評分標準:0分:創(chuàng)面皮膚柔軟且無異樣;1分:創(chuàng)面光亮微突起、皮膚柔軟;2分:創(chuàng)面偶有變硬、紅腫現(xiàn)象,皮膚透亮;3分:創(chuàng)面出現(xiàn)腫塊狀突出異樣,局部皮膚出現(xiàn)壞死或糜爛。

1.4.2肉芽組織生長情況 于術(shù)后1、2、4 w,觀察術(shù)后肉芽組織的生長情況 評分標準:0分:未見明顯新鮮肉芽組織生長;1分:肉芽組織創(chuàng)面覆蓋率≤30%;2分:31%～40%;3分:41%～50%;4分:51%～60%;5分:61%～70%;6分:71%～80%;7分:81%～100%。

1.4.3創(chuàng)面愈合時間 出院后至患者肛門指檢順利、傷口被覆新鮮肉芽組織完全愈合且排便通暢,未出現(xiàn)大便失禁、肛門狹窄、出血、疼痛等癥狀的天數(shù)。

1.4.4炎性細胞因子、細胞生長相關(guān)因子的表達 分別于治療后第1、2、4周取創(chuàng)面肉芽組織,大小約0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測肉芽組織中白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-22、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血管性血友病因子(vWF)的表達。

1.4.5肉芽組織中毛細血管的生成情況 分別于治療后第1、2、4周取創(chuàng)面肉芽組織,10%的甲醛固定,常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片、脫蠟至水,蘇木精染色5 min,乙醇分化脫色,伊紅染色2 min,蒸餾水清洗3次、乙醇梯度脫水,中性樹膠封片,光學(xué)倒置顯微鏡下觀察毛細血管數(shù)。

1.4.6Western印跡檢測創(chuàng)面組織中轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β/p-Smad3/基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-1信號通路蛋白和collagenⅠ及Ⅱ的表達 分別于治療后第1、2、4周取創(chuàng)面肉芽組織,大小約0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm,剪碎后采用組織裂解液提取總蛋白,采用二喹啉甲酸(BCA)檢測蛋白的濃度后,取20 μg蛋白上樣后進行十二烷基硫酸鈉(SDS)凝膠電泳,后經(jīng)過轉(zhuǎn)膜封閉后,TBST洗滌后,加入一抗,4 ℃孵育過夜,加入二抗,TBST洗滌后,室溫孵育2 h。凝膠成像系統(tǒng)拍照,分析各目的條帶的相對表達量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后水腫情況 兩組術(shù)后水腫評分逐漸降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);兩組術(shù)后1 w水腫評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2、4 w實驗組水腫評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后水腫情況比較分,n=48)

2.2術(shù)后肉芽組織生長情況 兩組術(shù)后肉芽組織生長評分逐漸升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);兩組術(shù)后1 w肉芽組織生長評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2、4 w實驗組肉芽組織生長評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3創(chuàng)面愈合時間 實驗組術(shù)后腐肉脫落時間〔(4.37±1.35) vs(6.39±1.73)d〕和創(chuàng)面愈合時間〔(15.02±2.49) vs(23.36±4.46)d〕均明顯短于對照組(t=3.095、11.312,均P<0.05)。

2.4毛細血管計數(shù) 兩組術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織毛細血管數(shù)量比較:術(shù)后4 w>術(shù)后2 w>術(shù)后1 w(均P<0.05),且術(shù)后1、2、4 w,實驗組創(chuàng)面肉芽組織毛細血管數(shù)量均明顯高于對照組(均P<0.05)。見圖1、表3。

表2 兩組術(shù)后肉芽組織生長評分比較分,n=48)

圖1 兩組肛瘺術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織病理(HE染色,×200)

2.5炎性細胞因子的表達 兩組術(shù)后IL-6、IL-8水平均逐漸降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);兩組術(shù)后1 w IL-6、IL-8水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2、4 w實驗組IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表4。

2.6血管生長相關(guān)因子的表達 兩組術(shù)后VEGF、vWF水平逐漸升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);兩組術(shù)后1 w VEGF、vWF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2、4 w實驗組VEGF、vWF水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

2.7肉芽組織中TGF-β1、p-Smad3、MMP-1、colla-genⅠ及Ⅱ表達 兩組術(shù)后TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平逐漸升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);兩組術(shù)后1 w TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2、4 w實驗組TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。兩組術(shù)后MMP-1水平逐漸降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);兩組術(shù)后1 w MMP-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2、4 w實驗組MMP-1水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表5、圖2。

表3 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織毛細血管計數(shù)(n=48,個,

表4 兩組炎性細胞因子及血管生長相關(guān)因子表達水平比較

表5 兩組TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ、MMP-1水平比較

圖2 兩組肉芽組織中TGF-β1、p-Smad3、MMP-1、collagenⅠ及Ⅱ蛋白表達

3 討 論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將肛瘺歸屬于“肛漏”范疇,多因過食厚味辛辣、飲食不節(jié)等導(dǎo)致熱毒蘊結(jié)、火毒蘊結(jié)、肌膚損傷、淤血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、血敗肉腐、血行瘀阻肛門而成。本病主要發(fā)病機制為濕熱毒邪下注肛門、淤久化熱,氣滯血瘀,加之術(shù)后造成氣血運行不暢,傷及氣血,故而引發(fā)傷口紅腫熱痛,日久膿腫破潰,肛漏形成。通過手術(shù)治療可將膿腫腐肉去除,但余毒未清,經(jīng)絡(luò)仍然淤堵,而手術(shù)傷及皮肉經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血津液運行不暢,創(chuàng)面肉芽組織無氣血以滋養(yǎng),而造成創(chuàng)面愈合緩慢。我國著名中西醫(yī)結(jié)合瘡瘍學(xué)家李競教授提出“祛腐生肌”的理念,包含祛腐、生肌兩個基本內(nèi)涵,二者相輔相成、相互轉(zhuǎn)換。在祛腐基礎(chǔ)上,肉芽組織填滿創(chuàng)面,借助新生毛細血管肉芽組織可自下而上同步生長,進而促進創(chuàng)面愈合〔3〕。但由于T2DM患者往往陰虛燥熱,日久可導(dǎo)致氣血津液的虧虛,若氣血虧虛,腎精不足,無法化生氣血津液,導(dǎo)致創(chuàng)面愈合的延遲。故本課題組在去腐生肌的療法上加入補氣養(yǎng)血生津的中藥,在清熱化濕、斂瘡生肌的基礎(chǔ)上突出益氣養(yǎng)血的作用,以調(diào)節(jié)氣血,促進肉芽組織的生成。本研究自制益氣祛腐生肌療法,其中,補血和血、生肌止痛的當(dāng)歸為君藥,臣以白芷可燥濕止帶、消腫排膿、散寒燥濕;紫草可解毒透疹、活血;黃芪、黨參、丹參益氣活血、養(yǎng)血安神;爐甘石解毒收濕;甘草利于清熱解毒,諸多中藥聯(lián)用共奏益氣養(yǎng)血、斂瘡防腐生肌、清熱解毒的功效。現(xiàn)代藥理研究表明〔4〕,當(dāng)歸具有調(diào)節(jié)機體免疫功能、抗缺氧、抗腫瘤、抑菌等作用;白芷具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌等功效。本研究結(jié)果表明,給予肛瘺患者術(shù)后自制益氣祛腐生肌紗條填塞治療效果確切,有助于促進創(chuàng)面快速愈合,改善肉芽組織生長及水腫情況。

研究表明,肛瘺是一種炎癥性疾病,在瘺口部位可見多種炎性細胞因子參與該病的發(fā)生發(fā)展〔5,6〕。通過下調(diào) IL-6、IL-8、TNF-α、HIF-1表達抑制炎性反應(yīng),趨化炎癥細胞如TNF-α、IL-6等向傷口聚集,誘導(dǎo)肉芽組織生長和表皮形成〔7,8〕。IL-6是重要的炎性細胞因子,可調(diào)節(jié)免疫細胞的增殖與分化,活化中性粒細胞和單核細胞,促進炎癥的發(fā)生發(fā)展〔9〕。IL-8是一種CXC趨化因子,可趨化和激活白細胞,使白細胞聚集黏附于炎癥部位,引起T淋巴細胞的轉(zhuǎn)移與趨化〔10〕。本研究結(jié)果提示,自制的益氣祛腐生肌紗條可顯著清除存在于局部組織中的炎性細胞,降低肛周的炎性反應(yīng),促進創(chuàng)面愈合。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合是內(nèi)皮細胞、成纖維細胞的增殖分化、細胞外基質(zhì)合成及新生血管的生成及表皮細胞覆蓋的過程。而新生血管的生成在創(chuàng)面愈合過程中發(fā)揮重要作用,若創(chuàng)面肉芽組織血管數(shù)目多,微循環(huán)豐富,局部新陳代謝增快,組織氧供充足,傷口愈合時間縮短,否則,愈合將延遲。VEGF是重要的血管內(nèi)皮生長因子,可與內(nèi)皮細胞上的受體結(jié)合,刺激血管內(nèi)皮細胞的增殖,并可促進毛細血管通透性的增加,促進纖維蛋白原的滲出,增加較遠的形成,促進血管的生成〔11〕。vWF是重要的血管內(nèi)皮細胞標志物,由內(nèi)皮細胞合成,當(dāng)血管受損后,血漿中的vWF表達增加,與血小板共同參與血管的修復(fù)過程,并促進血管的新生〔12〕。本研究結(jié)果提示,益氣祛腐生肌療法可促進創(chuàng)面新生毛細血管的生成,改善局部微循環(huán),加速創(chuàng)面的愈合。

創(chuàng)面愈合過程中成纖維細胞和上皮細胞的增殖是關(guān)鍵。而這一過程中起主導(dǎo)作用的是TGF-β/p-Smad3/MMP-1信號通路的參與。TGF-β1是創(chuàng)面愈合過程中的重要信號分子,參與了纖維化和瘢痕形成過程,在細胞外基質(zhì)蛋白合成和降解中發(fā)揮重要作用,可直接促進成纖維細胞對基質(zhì)的合成,還可刺激肉芽組織的形成〔13〕。Smad3是TGF-β1受體激酶的重要底物,其激活后可將TGF-β1的信號從胞外傳遞至核內(nèi),其在被TGF-β1磷酸化活化后可抑制纖維形成的下游重要元件MMP-1的生成,減少MMP-1對細胞外基質(zhì)的降解,并促進細胞外基質(zhì)相關(guān)蛋白collagenⅠ、Ⅱ表達,加速創(chuàng)面的愈合過程〔14〕。本研究結(jié)果提示,自益氣祛腐生肌療法可顯著升高創(chuàng)面內(nèi)細胞外基質(zhì)的沉積,加速創(chuàng)面的愈合,其機制可能與TGF-β/p-Smad3/MMP-1信號通路的激活有關(guān)。