頭項針聯合對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及生活質量的影響

張為民 岳盼盼 任杰 孫萍萍 劉航 閆雪

(1長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院,吉林 長春 130021;2長春中醫藥大學)

腦卒中作為我國重大慢性非傳染性疾病,擁有高發病率、高死亡率的特點,且近年來隨著社會老齡化的發展,腦卒中的危險因素趨勢明顯〔1〕。腦卒中后吞咽障礙作為常見后遺癥之一,其發生率高達22%～65%,吞咽障礙患者誤吸發生率超過40%,還可引起營養障礙、吸入性肺炎〔2〕、生活質量下降等多種并發癥,間接導致患者死亡。近年來腦卒中后吞咽障礙的康復治療受到廣泛關注,可顯著縮短病程,減輕家庭社會負擔〔3〕,降低腦卒中后死亡率,因而對腦卒中后吞咽障礙進行積極治療具有極高的臨床和社會價值。針刺治療腦卒中引起的腦卒中后吞咽障礙有較好的臨床療效〔4,5〕,并寫入2021年腦卒中后吞咽困難的診斷與治療專家共識。但尚未有統一中醫康復方案,本文基于頭針聯合項針的針刺治療方案可同時調神機調形體,發揮中醫整體治療觀念,分析頭針聯合項針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效,明確其康復優勢和安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入2021年5月至2022年12月長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院腦病中心康復科腦卒中后吞咽障礙患者90例。采取隨機數字法分為試驗組、對照組各45例;脫落6例后,最終試驗組、對照組各42例。兩組性別、年齡、病程、病因差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準,均獲本人或家屬知情同意。納入標準:(1)臨床診斷為首發單側大腦半球腦梗死或腦出血,并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實;(2)符合吞咽障礙診斷標準;(3)在評估過程中有吞咽障礙(口腔期、咽期)異常表現;(4)腦卒中病程及吞咽障礙持續時間在3個月之間;(5)患者神志清楚,生命體征穩定,無發熱和肺部感染。排除標準:(1)非單側部位病灶;(2)既往有腦腫瘤、腦外傷及其他神經精神病史;(3)既往有吞咽困難病史;(4)頭顱存在顱骨缺損、開放性腦損傷、嚴重感染、潰瘍、瘢痕者;(5)合并有認知障礙、失語;(6)有嚴重心肺腎并發癥;(7)不能配合檢查與治療者。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均給予腦卒中常規基礎治療。試驗組:采取頭針聯合項針康復方案,1次/d,5次/w,共治療2 w。項針取穴:雙側風池、供血、發音、吞咽、廉泉、外金津、外玉液。采用0.25 mm×50 mm一次性毫針,以75%醫用酒精常規消毒。針尖微向下向喉結方向刺入風池穴2 cm;供血穴直刺向對側口唇出2 cm;施捻轉手法,10 min 1次,15 s/次,以有酸脹感或放射感為度,共留針30 min。吞咽穴、發音穴向外斜刺0.5 cm;廉泉穴向舌根方向刺2.5 cm;外金津、外玉液向舌根方向刺2～3 cm,捻轉10 s后出針。(2)頭針取穴:百會、四神聰。采用0.25 mm×50 mm一次性毫針,以75%醫用酒精常規消毒。百會、四神聰平刺入針1.25～2.00 cm(0.5～0.8寸),采取夾持進針法或指切進針法,與皮膚呈30 °角迅速刺入穴位,緩慢進針平刺至帽狀腱膜下,然后行手法捻轉,速度為200 r/min,捻針頻率為10 min 1次,2～3 min/次,之后留針30 min。對照組:采取吞咽功能訓練康復方案,1次/d,5次/w,共治療2 w。包括口腔器官訓練(面部、頰部及下頜運動;唇部運動;舌頭、軟腭的力量及運動訓練)、咽和喉部功能訓練,并配合呼吸訓練和門德爾松吞咽法;采用冰棉棒刺激或冰水漱口,刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部。

1.3主要指標 (1)標準吞咽功能評價表(SSA):分為臨床檢查、吞咽水試驗與飲水試驗3個主要階段,于干預前,干預后1、2 w進行評價,總分18～46分,分數越高表示吞咽功能越差。(2)吞咽造影評分表(VFSS)〔6〕:于干預前、干預后2 w評價,主要包括口腔期、咽期、呼吸3部分評分,其中口腔期0～3分,咽期0～3分,誤吸程度0～4分,分數共10分,分數越高表示吞咽功能越好。(3)洼田飲水試驗(WST)〔7〕:是吞咽障礙程度評價常用的評價方法,采用日本洼田俊夫飲水測試,共5分,于干預前,干預后1、2 w進行評價,分數越高表示吞咽功能越差。(4)藤島一郎吞咽障礙評分:包含康復方法的選擇,以營養攝取為線索反映經口進食的能力,于干預前,干預后1、2 w進行評價,分為0～10分,10分表示正常吞咽。

1.4項目共性評價指標 (1)腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL):包括12個與日常生活質量相關的單項(包括精力、情緒、個性、語言能力、活動能力、思維、社會角色等),于干預前,干預后1、2 w進行評價,分值0～100分,得分越高健康狀況越好。(2)中醫健康量表(HSTCM)〔8〕于干預前、干預后2 w評價。

1.5統計學處理 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后SSA評分比較 干預前及干預后1 w兩組SSA評分無明顯差異(P>0.05)。干預后2 w及1個月隨訪,試驗組SSA評分明顯優于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2兩組干預前后WST評分比較 干預前兩組WST評分無明顯差異(P>0.05)。干預后1、2 w及1個月隨訪,試驗組評分明顯優于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.3兩組干預前后藤島一郎吞咽障礙評分比較 干預前及干預后1 w兩組藤島一郎吞咽障礙評分無明顯差異(P>0.05)。干預后2 w及1個月隨訪,試驗組明顯優于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.4兩組干預前后SS-QOL評分比較 干預前,干預后1、2 w兩組SS-QOL評分均無明顯差異(P>0.05)。1個月隨訪,試驗組評分明顯優于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組SSA、WST、藤島一郎吞咽障礙評分比較〔M(Q),分,n=42〕

2.5兩組干預前后VFSS評分比較 干預前試驗組與對照組VFSS評分〔3.07(2.00)、2.93(2.00)分〕無明顯差異(Z=-0.481,P=0.631)。干預后2 w,兩組均較治療前有所提升,且試驗組〔7.55(1.00)分〕評分優于對照組〔6.48(1.00)分〕,差異顯著(Z=-4.066,P=0.000)。

2.6兩組干預前后HSTCM評分比較 干預前、干預后2 w兩組HSTCM評分無明顯差異(P>0.05)。1個月隨訪,試驗組HSTCM評分明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HSTCM評分比較〔M(Q),分,n=42〕

3 討 論

祖國醫學中腦卒中后吞咽障礙歸屬為中風、喉痹等范疇,病位主要在腦,同時涉及肝、脾、腎等臟腑,虛實夾雜,腦卒中后機體臟腑虧虛,神失所養,以致痰瘀痹阻,上擾腦竅,五竅不為臟腑所用而致咽中塞窒不舒、吞咽不利〔9〕。腦卒中后吞咽障礙患者神機功能失司,易出現思維意識喪失、精神活動異常〔10,11〕,常表現語言不能、表情淡漠等神機異常,亦表現出舌強口、吞咽不利等功能異常。頭針與項針聯合可調節機體整體及大腦、咽喉局部的氣血陰陽平衡,同時喚起患者主觀能動性,恢復與吞咽相關的病變神經功能,使其支配的肌肉功能恢復正常,有效改善吞咽障礙。本研究以中醫整體觀念為指導,既注重開竅醒腦、豁痰利咽,又強調滋養肝腎、補益腦髓,逐步形成頭針與項針聯合治療的康復方案。

頭針可以通過刺激頭部特定穴位,來調節臟腑功能,通過對神機的調節來治療疾病,亦可作用于吞咽相關中樞〔12,13〕,改善神經肌肉興奮性,重塑神經沖動傳導通路,提高吞咽障礙患者吞咽功能,醒腦開竅,調神以調形,取百會和四神聰,醒神開竅、調節陰陽。頸項部是臟腑經絡與頭腦聯系的重要樞紐,多項研究表明〔14～17〕,針刺頸項部腧穴能改善椎-基底動脈及頸內動脈等的血液供應,增加腦血流量,保護腦組織;同時針刺是對末梢神經系統給予適度的刺激,可提高感覺興奮信號傳導,改善大腦皮質對皮質腦干束的調節,對改善吞咽障礙具有良好的作用。項針治療選取風池、供血、治嗆等穴,風池穴為足少陽膽經〔18〕,針刺可平肝熄風,豁痰利咽,且風池穴深部及周圍有大量血管,針刺該穴位,可改善局部血液循環〔19〕,有效緩解大腦缺氧缺血狀態,同時可刺激延髓,擴張血管、改善血供以修復腦部相關損傷;外金津與外玉液位于頜下部,針刺可直接刺激舌下神經,改善舌體運動及吞咽功能;廉泉為任脈穴,刺之可調節陰經之氣,以滋陰健腦、通關利竅,且深部為會厭,針刺可興奮迷走神經以調節會厭功能,減緩咽延遲而致食物滯留的問題〔20〕;諸穴合用,共奏開竅醒腦、舒筋通絡、行氣化痰、利咽通竅之功效。頭針直接作用于腦,近可養腦安神、調節陰陽,亦可條暢氣機、理氣活血以祛瘀通絡;項針既可改善腦內血流循環,又能直接刺激吞咽功能相關神經、肌肉,增強神經反射、提高肌肉協同能力,本研究取頭針與項針聯合運用治療腦卒中后吞咽障礙,體現中醫的整體觀念,恢復頸部血液動脈循行進而改善腦部血液供應,腦部病損組織的恢復又可恢復中樞神經系統的支配功能,進而提高患者吞咽功能。

目前針對吞咽障礙評價的效應指標較多,但信度和效度往往不夠理想,WST是目前吞咽障礙診斷和治療中最常用的指標,優點為簡便、無創、迅速,但研究發現其敏感度和特異性不佳,且不能有效判斷誤吸情況,故本研究聯合應用SSA、藤島一郎吞咽障礙評分、WST作為療效評價指標〔21〕,VFSS作為吞咽障礙檢查的診斷金標準,本研究同時采取VFSS作為客觀評價指標進行對照,結果說明頭針聯合項針的中醫康復方案治療效果更佳。HSTCM作為近年來出現的中醫健康類評價指標,更注重中醫整體觀念之形神,其主要部分即主要反映人的精神意識思維,即中醫所說之神,然而神亦不能離開人體而獨立存在,有形才有神,形健則神旺,本研究進一步將HSTCM應用于腦卒中患者的評價,有利于評估腦卒中患者的健康狀態,了解該疾病患者的預后和結局,可進一步為患者提供中醫治療方面更適宜的治療與調護。但本研究還存在諸多不足,如吞咽障礙分期不夠詳盡、樣本量較小等,以后可從吞咽障礙的不同分期(口腔期、咽期)分階段進行研究,多角度多維度完善針刺治療腦卒中后吞咽障礙的中醫方案。