降鈣素原/白蛋白比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后的關系

劉娟 左園弋 張丹 顧博 康俊杰

(黔南州人民醫院重癥醫學科,貴州 都勻 558000)

重癥肺炎為臨床常見危重疾病,易引起呼吸功能不全及呼吸衰竭,導致機體器官發生功能障礙,甚至危及生命〔1〕。纖支鏡肺泡灌洗為重癥肺炎的常用治療方案,可快速控制肺部感染,改善臨床癥狀,但老年群體多合并慢性基礎疾病且自身免疫力低下,一旦感染肺炎極易惡化加重病情,引起多種并發癥增加病死風險〔2,3〕。因此,尋找與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后有關的指標十分重要。賀麗玲等〔4〕研究發現,降鈣素原(PCT)是反映機體感染的敏感性指標,其表達水平與肺組織損傷程度具有一定相關性;而由肝臟產生的血清白蛋白(ALB)可反映機體營養狀況,其表達水平與重癥患者預后具有一定相關性〔5〕。但老年重癥肺炎患者病情復雜,單獨PCT、ALB水平無法準確評估患者的病情,與預后結局的相關性一般,而范圍相對固定的PCT/ALB比值更具有敏感性,或可更有利于評估預后結局。基于此,本研究旨在分析PCT/ALB比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后結局的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院倫理委員會審批通過,采用前瞻性分析,選取2020年1月至2022年12月于醫院接受纖支鏡肺泡灌洗治療的老年重癥肺炎患者為研究對象。納入標準:(1)符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》〔6〕中重癥肺炎診斷標準;(2)接受氣管插管機械通氣治療,呼吸頻率≥30次/min或氧合指數≤250 mmHg;(3)肝、腎功能正常;(4)患者及家屬均知情同意。排除標準:(1)合并活動性肺結核、重度肺功能低下;(2)嚴重氣管支氣管畸形;(3)免疫功能低下或存在凝血機制障礙;(4)入院前接受過人血ALB或抗凝治療;(5)合并惡性腫瘤、晚期肝硬化、尿毒癥。

1.2治療方法 患者入院后均接受重癥肺炎規范治療及纖支鏡肺泡灌洗治療,且應用心電監護對病情進行全面監測:(1)吸氧:應用呼吸機(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司,型號:sv300)進行機械通氣治療,依據患者病情采用間歇指令性步驟進行通氣操作治療,若無創呼吸機通氣無法糾正缺氧狀態,可行氣管插管有創機械通氣治療;(2)抗感染治療:給予患者靜脈滴注亞胺培南西司他丁鈉(國藥集團國瑞藥業有限公司,國藥準字號H20074008,規格:1.0 g)治療,劑量:1 g亞胺培南西司他丁鈉+50 ml 0.9%氯化鈉溶液,3次/d;(3)營養支持:依據患者病情可酌情給予免疫球蛋白、胸腺肽等藥物提高機體的細胞免疫和體液免疫;(4)電解質:依據患者病情對癥補充相應電解質治療和補液治療,維持酸堿平衡及電解質平衡;(5)祛痰:針對痰量過多或有膿痰患者,可采用氣道霧化治療促進排痰;(6)纖支鏡肺泡灌洗:治療前靜注3～5 mg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司 ,國藥準字H10980025,規格:2 ml∶10 mg)進行鎮靜,緩解患者緊張情緒,并予以患者經氣管導管吸氧,依據患者情況選擇適當規格的纖維支氣管鏡(上海歐太醫療器械有限公司,型號:OIF-BP66E)治療,進入聲門后,使用5 ml 2%鹽酸利多卡因注射液(遂成藥業股份有限公司,國藥準字號H41023667,規格:20 ml∶0.4 g)對患者鼻腔、黏膜、會厭、聲門及氣管隆突進行局部麻醉,并觀察病灶,將分泌物吸出并送檢,吸凈分泌物后應用37 ℃生理鹽水10 ml/次對病變段或葉進行肺泡灌洗處理,每個病變部位反復灌洗2～3次,每次灌洗1 min后將灌洗液吸出,當灌洗液顏色清亮后結束灌洗。

1.3資料收集及實驗室指標檢測 (1)統計患者一般資料,包括性別、年齡、體質量指數、肺炎病程、肺炎類型(社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎)、吸煙史;(2)于治療前進行實驗室檢查,檢測患者PCT、ALB、D-二聚體、纖維蛋白原、C-反應蛋白、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2),并計算PCT/ALB比值。具體檢測方法:采集所有患者空腹靜脈血4 ml,以8 cm離心半徑、3 000 r/min離心6 min分離血清,將離心后血清置于-80 ℃冰箱進行保存,于室溫解凍后取2 ml采用免疫發光測定法檢測PCT,免疫比濁法檢測ALB,計算PCT/ALB比值;應用全自動凝血分析儀(上海太陽生物技術有限公司,型號:UP5000)檢測D-二聚體、纖維蛋白原;酶聯免疫吸附試驗檢測C-反應蛋白,應用血氣分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司,規格:PT1000)測量患者PaO2及PaCO2指標。

1.4預后結局判定 患者入院后均接受纖支鏡肺泡灌洗治療,密切監測生命體征,將入院后28 d內因重癥肺炎及其并發癥死亡的患者判定為病死;將治療后癥狀逐漸好轉并消失,病情得到控制及好轉的患者判定為存活。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行經Shapiro-Wilk正態性檢驗、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗;采用點二列相關性分析PCT/ALB比值與預后的關系;繪制受試者工作特征(ROC)曲線探討PCT/ALB比值對老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后結局的評估價值,并計算曲線下面積(AUC),檢驗PCT/ALB比值的價值,AUC值≥0.9表示預測性能較高,0.7≤AUC<0.9表示有一定預測性能,0.5≤AUC<0.7表示預測性能較低,<0.5表示無預測性能。

2 結 果

2.1預后情況 120例患者入院治療后28 d內,共有52例患者因重癥肺炎及其并發癥病死(18例肺炎,11例低氧血癥,16例心力衰竭,7例高碳酸血癥)納入病死組;68例經治療后癥狀逐漸好轉并消失,納入存活組。

2.2一般資料 兩組性別、年齡、體質量指數、肺炎病程、肺炎類型、吸煙史對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3實驗室檢查指標 兩組D-二聚體、C-反應蛋白、纖維蛋白原、PaO2、PaCO2、PCT水平差異無統計學意義(P>0.05);病死組PCT/ALB比值高于存活組,ALB低于存活組,差異具有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表1 存活和病死組一般資料對比

表2 兩組實驗室檢查指標對比

2.4ALB、PCT/ALB比值與預后相關性 經點二列相關性分析,PCT/ALB比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后呈正相關(r=0.686,P<0.001),ALB與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后呈負相關(r=-0.643,P<0.001)。

2.5ALB、PCT/ALB比值對預后結局的預測價值 將老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后情況作為狀態變量(病死=1,存活=0),將ALB、PCT/ALB比值作為檢驗變量,繪制ROC曲線,結果顯示,ALB、PCT/ALB比值的AUC均>0.7,具有一定的預測價值。見表3、圖1。

表3 ALB、PCT/ALB比值對老年重癥肺炎預后結局的預測價值

圖1 ALB、PCT/ALB比值預測老年重癥肺炎預后結局的ROC曲線

3 討 論

纖支鏡肺泡灌洗治療的老年重癥肺炎患者過程中,由于受到多種因素影響,常出現多種并發癥,影響預后〔7〕。研究表明,若能夠發現與預后結局相關的有效指標,對進行纖支鏡肺泡灌洗治療的老年重癥肺炎患者進行早期評估并積極干預治療或可改善預后,降低病死率〔8,9〕。PCT是一種能夠反映全身炎癥反應的蛋白質,在許多嚴重炎癥性疾病中均呈高表達水平,可直接反映病情〔10〕。同時,老年重癥肺炎患者因自身虛弱且多合并其他慢性疾病,常引起繼發性ALB減少,而ALB表達水平反映了患者營養狀況及抗感染能力〔11〕。基于此,推測結合老年重癥肺炎患者炎癥狀況及營養狀況的PCT/ALB比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后具有一定相關性。

ALB為血漿中含量最為豐富的蛋白質,在人體的體液中可運輸脂肪酸、膽色素、氨基酸、類固醇激素、金屬離子及許多治療分子,并且能夠維持血液正常的滲透壓〔12,13〕。若機體出現ALB低表達情況,不僅血液正常的滲透壓會受到影響,許多治療分子也無法得到有效輸送,從而影響預后〔14〕。PCT作為降鈣素的前體蛋白,是細菌性感染疾病的生物學指標,PCT/ALB比值的升高反映PCT表達水平異常高表達或(和)ALB表達水平異常降低,表明機體處于炎癥狀態且血液滲透壓異常,機體維持酸解平衡的能力降低,進而影響預后〔15〕。

ALB可反映機體營養狀況與免疫功能,當ALB呈低表達水平,反映機體出現營養不良狀況,自身抵抗力下降,且血管通透性易出現異常,血液相對處于高凝狀態,增加并發癥發生風險,從而對于預后產生影響〔16〕。PCT由甲狀腺C細胞分泌,主要反映機體炎癥反應,而ALB主要由肝臟合成和分泌的急性期反應蛋白,主要反映機體營養供應情況,當PCT/ALB比值升高,提示老年患者在纖支鏡肺泡灌洗治療前存在較為嚴重的炎癥反應,且營養狀態不良、免疫功能可能存在受損情況,易出現低蛋白血癥、肺氣腫等并發癥,從而增加病死風險,影響預后〔17,18〕。

綜上,PCT/ALB比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后結局具有相關性,PCT/ALB比值越高,病死率越高,且能夠作為預測老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預后的評價指標。