老年心房顫動所致急性心源性腦梗死患者機械取栓的預后

張東 張然 王艷紅 李玲 韋海燕 李勇 侯書敏 黃晶 栢靜

(承德市中心醫院 1神經內科,河北 承德 067000;2健康體檢中心;3康復醫學科;4藥學中心)

心源性腦栓塞是指源于心臟的栓子脫落后由血液循環抵達腦動脈引起血管堵塞、血流減少,從而導致腦組織缺血、壞死的急性腦血栓事件。心源性腦栓塞占全部腦卒中的20%～30%,其中非瓣膜性心房顫動是常見病因〔1,2〕。心源性栓塞往往發病急驟,可導致大面積梗死,以往采用靜脈溶栓進行救治,但效果不佳,致死率較高〔3〕。隨著近年醫療技術的發展,機械取栓已成為指南推薦的大血管急性閉塞性腦卒中的治療方法,在時間窗內實施機械取栓獲得血管再通可有效改善患者預后〔4〕。隨著機械取栓技術的推廣,其適應證也逐步拓寬,接受機械取栓的患者越來越多。然而,并非所有行機械取栓患者均可獲得良好預后,仍有29.0%～67.4%患者預后不良〔5〕,因此在機械取栓中進行預后評估,篩選出適宜的手術人群有著重要意義。本研究探討心房顫動所致急性心源性腦梗死老年患者機械取栓預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年1月至2020年12月承德市中心醫院行機械取栓的心房顫動所致急性心源性腦梗死患者臨床資料。平均年齡(74.31±7.08)歲;基線Alberta腦卒中項目早期CT(ASPECT)評分為8(6,9)分;基線美國國立衛生研究院腦卒中量表(NHISS)評分為(15.75±3.32)分。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實為急性腦梗死;(3)TOAST分型明確為心源性栓塞,心電圖顯示存在心房顫動改變;(4)接受機械取栓治療;(5)臨床資料完整。排除標準:(1)合并嚴重肝腎功能障礙;(2)伴顱內出血;(3)惡性腫瘤患者;(4)凝血功能障礙者;(5)短暫性腦缺血發作;(6)嚴重非心腦血管疾病者;(7)腦卒中發病前改良Rankin量表(mRS)評分>2分者。共納入158例,根據90 d預后分為預后良好組(n=73)和預后不良組(n=85)。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2資料收集 (1)通過查閱電子病歷的方式,收集患者人口學資料(包括性別、年齡)、既往病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、ASPECT評分、NIHSS評分等;(2)收集患者機械取栓相關治療參數,包括血管閉塞部位、發病至置鞘時間、發病至血管再通時間、有無行橋接治療、血管再通情況等;其中血管閉塞部位包括頸動脈、大腦中動脈、椎基底動脈,血管再通情況根據術后末次腦血管造影圖像,基于改良腦梗死溶栓(mTICI)分級來評價:0級為無血流灌注,1級為閉塞段存在少量前向血流通過但未見明顯血流灌注,2a級為有<閉塞血管供血區50%面積的血流灌注,2b級為有超過閉塞血管供血區50%面積的血流灌注,3級為完全再灌注,將mTICI分級屬于2b級和3級判定為血流成功再通。

1.3預后評價標準 采用電話或門診方式隨訪患者90 d時mRS評分,mRS評分≤2分判定為預后良好,mRS評分>2分判定為預后不良。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統計學分析,符合正態分布計量資料采用t檢驗,不符合正態分布的計量資料〔M(P25,P75)〕進行秩和檢驗;計數資料進行χ2檢驗;預后影響因素采用Logistic回歸分析;聯合模型的預測效能采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析。

2 結 果

2.1不同預后組臨床資料比較 相比預后良好組,預后不良組高齡、合并高血壓、糖尿病的比例和基線NHISS評分、D-二聚體水平、血管成功再通情況差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2預后影響因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析表明,高齡、合并糖尿病、基線NHISS評分、D-二聚體是老年心源性腦梗死患者預后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 不同預后組臨床資料比較〔M(P25,P75)〕

表2 心源性腦梗死患者預后影響因素的Logistic回歸分析

2.3基線NHISS評分、D-二聚體預測預后的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示,基線NHISS評分預測老年心房顫動所致急性心源性腦梗死患者預后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.889(95%CI:0.829～0.933),敏感度為80.0%,特異度為86.3%,截斷值為>16分;D-二聚體的AUC為0.851(95%CI:0.785～0.902),敏感度為85.9%,特異度為74.0%,截斷值為>1.82 mg/L。見圖1。

圖1 基線NHISS評分、D-二聚體預測心房顫動致急性心源性腦梗死患者預后的ROC曲線

3 討 論

心房顫動是心源性腦栓塞的常見原因之一,其相關性腦卒中發生率隨著年齡的增大而增大,特別是高齡(≥80歲)患者〔6〕。老年心房顫動所致腦梗死患者常合并多種并發癥、器官功能減退、靜脈溶栓出血風險高,行保守治療的預后差。近年來,機械取栓成為老年腦梗死患者治療的重要手段,但其獲益情況及預后因素尚不明確。本研究老年心房顫動所致腦梗死患者90 d預后不良率為53.80%(85/158),與既往報道〔7〕接近。

Hilditch等〔8〕研究顯示,高齡患者行機械取栓仍可獲得較高的功能獨立率。Groot等〔9〕報道,高齡患者行機械取栓90 d的預后良好率為20.3%。盡管本研究顯示,高齡是老年心房顫動所致腦梗死患者預后不良的危險因素,但仍有較高比例的高齡患者能夠從中獲益,90 d預后良好。Sposato等〔10〕報道,高齡患者行機械取栓獲得的療效相比采取藥物治療要優,故即便是高齡患者仍可采取機械取栓治療。雖然有報道〔11〕,高齡是機械取栓的預后不良因素,但也有研究〔12〕提示,高齡對患者90 d預后無明顯影響。本研究得出,高齡是老年心房顫動所致腦梗死患者預后不良的危險因素,考慮原因在于高齡患者更易合并心腎功能不全及呼吸系統病變等,且其前循環再通越困難,因此更易出現愈合不良。

本研究還顯示,NHISS評分是老年心房顫動所致腦梗死患者機械取栓預后的獨立影響因素,這與先前研究報道〔13〕類似。NIHSS評分能夠反映腦梗死患者病情嚴重程度,其評分越高提示血管閉塞或者側支循環不良,進一步提示存在較大梗死核心的可能性更大〔14〕。同時,NHISS評分越高,說明可能累及更多的功能區,有著越重的腦損害,故而是腦梗死預后不良的危險因素〔15〕。Le Bouc等〔16〕根據年齡、NHISS評分組合成棋盤(50歲為1分,年齡每增加10歲遞增1分;NHISS評分<5分為2分,之后每遞增5分提高2分),結果發現棋盤得分越高者預后越差,即年齡越高、NHISS評分越高時,往往提示較差預后。雖有報道〔17〕顯示,年齡與NHISS評分的總和并不會對機械取栓患者的預后產生影響,但這并不與本研究相矛盾,原因在于該研究選取的整體年齡人群,而本研究選取的是老年患者。故該指數是否可用于老年患者機械取栓篩選指標有待分析。

D-二聚體是一種纖維蛋白降解產物,與血栓負荷直接相關,在靜脈血栓診斷中有著廣泛應用。研究表明〔18〕,D-二聚體水平與腦梗死有著緊密關聯。并且有研究發現〔19〕,入院時D-二聚體水平與腦梗死預后緊密相關。蔣珂等〔20〕研究提示,檢測D-二聚體對于評估腦梗死患者預后有著重要意義。本研究也顯示,基線D-二聚體水平是老年心房顫動所致腦梗死患者預后不良的危險因素,這與既往報道〔21〕相符。考慮較高D-二聚體水平提示血栓負荷加重,且對內源性纖溶系統存在抑制作用,故而預后較差。另外,本研究表明,糖尿病是老年患者機械取栓后預后不良的危險因素,這與既往報道〔22〕相符,應注重監測合并糖尿病患者血糖水平。

本研究說明,基線NHISS評分、D-二聚體可用于老年心房顫動所致腦梗死患者機械取栓后預后的預測。本研究存在不足,首選,作為單中心研究,納入樣本量有限;其次,終點指標僅選擇常用的90 d mRS評分,缺乏多預后指標的比較;因此所得結果仍有待大樣本量研究及多維度指的比較加以完善。