從伏邪致病辨治腹瀉型腸易激綜合征

李含梅， 康亮， 陳昫， 樊冬梅

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種基于臨床表現(xiàn)而診斷的功能性胃腸病，在我國以腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）最為多見，便秘型、混合型和不定型IBS 則相對較少[1]。華南地區(qū)的相關調查研究結果顯示，IBS-D 在IBS患者中的占比達74.1%[2]。IBS-D 在各年齡段人群中皆有發(fā)病，但以中青年（年齡為18~59歲）為主[3]，女性患病率略高于男性。IBS-D的主要癥狀是與進餐相關的便質稀溏，常伴有上腹部、臍周不適及焦慮狀態(tài)，可嚴重影響患者的生活、工作、學習和心理健康。IBS-D患者的生活質量甚至顯著低于糖尿病等器質性疾病患者[4]。目前有關IBS-D 的西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，其治療主要采用對癥治療及心理和行為療法，效果尚可，但易復發(fā)[3]。

中醫(yī)古籍未見與IBS-D 相對應的病名，依據其臨床表現(xiàn)，2017 年版《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見》[5]將其歸屬于“泄瀉”“腹痛”范疇。該意見指出，IBS的發(fā)病基礎多為先天稟賦不足和（或）后天失養(yǎng)。IBS-D患者素體脾胃虛弱，感受外邪、飲食不節(jié)和情志失調等多種因素均可致脾胃運化失司，津液輸布障礙，形成水濕、痰瘀等病理產物，阻滯氣機，從而導致腸道功能紊亂，表現(xiàn)為“泄瀉”“腹痛”。中醫(yī)藥多從肝郁脾虛治療IBS-D，具有一定的療效[6]。中醫(yī)學中，廣義的伏邪指一切伏而不即發(fā)的邪氣，具有深層潛藏、動態(tài)變化、自我積聚的特點；而IBS-D 易受激惹、反復發(fā)作的臨床特點及發(fā)生發(fā)展過程與伏邪致病有諸多相似之處。本研究通過分析IBS-D的發(fā)病特點、病機演變，提出從伏邪論治IBS-D，以期為其中醫(yī)藥治療提供新思路。

1 IBS-D的發(fā)病契合伏邪致病的特點

IBS 患者從感受病邪到出現(xiàn)泄瀉、腹痛等癥狀，歷時長短不一，或為起病迅速，暴注下迫；或為病程遷延，時發(fā)時止。而IBS-D 患者多以病程遷延，時發(fā)時止為特點。國內外相關研究[7-9]均表明，有腸道感染史者的IBS患病風險增加，其發(fā)病率比無腸道感染史的患者高4倍。初次感邪而未盡去，后遇外邪侵襲或正氣虧虛時，每易復發(fā)，此即伏邪所作。劉吉人《伏邪新書》云：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪；有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪。”后人將伏邪本質的特征歸納為“隱匿潛藏”“動態(tài)變化”“自我積聚”[10]，即病位特點為深層潛藏，病機呈動態(tài)演變，并隨著時間推移病邪勢力逐漸變強，待正氣不足以抗邪之時，藏匿之伏邪乘虛致病，遂致病發(fā)。鑒于IBS-D 有感邪病史、易受激惹且反復發(fā)作，其發(fā)病及演變符合伏邪的特征，故從伏邪論治IBS-D往往能取得良效。

2 IBS-D的病機演變與伏邪的特征相符

引發(fā)IBS-D 的關鍵病理因素為“濕邪內伏”，“氣郁內伏”可進一步誘導IBS-D 的發(fā)生發(fā)展，而“瘀血內伏”則為IBS-D久病的病機特點。

2. 1 濕邪內伏清代的沈金鰲在《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提出：“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也。”可見涉水淋雨、水中作業(yè)后感受外濕，或貪涼嗜冷后內生濕濁，濕困脾陽導致脾氣之散精機能失調。水濕停滯于體內，水谷精微不能灌溉四旁反生飧瀉。由于濕性重濁黏滯，且易兼雜他邪致病，故可使疾病反復發(fā)作或纏綿不愈。因此，“濕邪內伏”是IBS-D 的關鍵病理因素。林仰錦等[11]的有關IBS-D患者體質與中醫(yī)證型相關性的研究表明， IBS-D患者體質出現(xiàn)頻率居前3 者依次為濕熱質、氣郁質、痰濕質。此外，李延青等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D患者存在明顯的腸黏膜慢性炎癥，IBS-D患者的腸黏膜病理改變?yōu)椋悍蚀蠹毎⒛c嗜鉻細胞、T 淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥-免疫細胞黏膜浸潤增加，此類細胞會釋放多種生物活性物質，誘發(fā)全身和腸道局部的免疫反應[13-15]。“慢性低度炎癥”長期作用于腸道神經和免疫系統(tǒng)，引起腸黏膜內細胞結構發(fā)生變化，從而導致腸道功能紊亂的病理進程[16]，這符合“濕邪內伏”黏滯不去、纏綿難愈的特點。

2.2 氣郁內伏IBS-D 患者以腹瀉為主者多因脾病濕盛所至，以痛為主者則多因肝氣郁結所致。明代吳崑的《醫(yī)方考》在解讀“痛瀉要方”時提出：“瀉責之于脾，痛責之于肝，肝責之于實，脾責之于虛，脾虛肝實故令痛瀉。”肝主疏泄，條暢氣機，協(xié)調脾胃升降，并分泌膽汁，可促進脾胃運化功能；脾氣健運，水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達，亦有利于疏泄功能的發(fā)揮。若肝失疏泄，或濕阻脾氣，漸生內郁，久伏體內，可出現(xiàn)胸悶太息、精神抑郁、腸鳴泄瀉、納呆腹脹等肝脾不調之證。臨床研究已證明急性和慢性應激均可誘發(fā)或加重IBS患者的癥狀，導致腸道敏感性增加、炎性因子水平升高、下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂、生活質量降低[17]。這是由于精神因素與消化道生理功能之間可通過腦-腸軸相互影響。從中醫(yī)角度而言，內伏之郁氣可改變腸道運動，提高內臟的敏感性，影響腸道菌群，誘發(fā)腸道黏膜炎癥反應，并且影響腸上皮細胞功能。因此，氣郁日久而成伏邪，內伏郁氣導致肝脾不調，肝失疏泄及脾失健運，可進一步誘導IBS-D的發(fā)生發(fā)展。

2.3 瘀血內伏IBS-D 辨證屬肝失疏泄者，多因氣機郁滯，血行不暢而致瘀伏；或因痰濕阻于脈道，氣血不通致瘀；或久病入絡，瘀血內伏。瘀血內伏而致氣滯血瘀、痰濕夾瘀、濕熱夾瘀等證時，可見便下黏凍、痛有定處、肌膚甲錯、面色黧黑、舌邊有瘀斑或舌質暗紅、脈澀等癥狀。活血化瘀方藥對毛細血管的通透性、胃腸平滑肌和免疫系統(tǒng)等具有雙向調節(jié)作用[18]。李琴等[19]的研究表明，活血化瘀法可能通過降低白細胞介素17（IL-17）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、5-羥色胺（5-HT）等炎癥因子和神經遞質，提高患者的T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，從而有效改善IBS-D患者的臨床癥狀。

3 基于伏邪理論探討IBS-D的辨治

基于IBS-D“濕邪內伏”“氣郁內伏”及“瘀血內伏”的病機演變特點，筆者結合臨床實際，認為可將患者大便性狀、腹部切診和舌下絡脈作為IBS-D“濕、滯、瘀”臨證表現(xiàn)的辨證客觀依據。將內伏之濕邪、滯氣與瘀血按輕、中、重劃分為“+”“++”與“+++”3 個級別，其大便性狀、腹部切診和舌下絡脈的相應表現(xiàn)如圖1 所示。雖從病機而論，IBS-D 的伏邪可分為濕邪、氣滯、與瘀血三端，但在具體臨證中，往往濕、滯、瘀并見，三種病邪輕重不一，主次有別，兼夾為病，其大致規(guī)律可概括為：（大便）一分稀溏則一分濕氣，（腹部）一分脹痛則一分氣滯，（舌下絡脈）一分深色則一分瘀血。基于“濕、滯、瘀”伏邪治療IBS-D，可采用疏利內伏之濕邪、條暢內伏之郁氣、疏通內伏之瘀血等治則。

圖1 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）“濕、滯、瘀”伏邪辨證要點及嚴重程度分級Figure 1 The key manifestations and the severity grading of latent pathogens of dampness，qi stagnation，and blood-stasis which result into the diarrhea-predominant irritable bowel syndrome（IBS-D）

3.1 疏利內伏之濕邪濕邪貫穿了IBS-D 的病程始末。濕性重濁，困阻腸道，小腸泌別清濁失司，大腸津液代謝失常，故見大便稀溏，不能成形。其治療當采用疏利內伏濕邪之法，臨證時根據患者大便性狀選方用藥。

若患者大便如豆渣，邊界尚清，屬內伏濕邪尚輕之征象，此時治當以芳香化濕為法，方選藿香正氣散加減。研究表明[20-21]，經藿香正氣散聯(lián)合西藥治療的IBS-D 患者的排便次數與大便性狀均較西藥治療組顯著改善。現(xiàn)代藥理學研究證實，藿香正氣散具有調節(jié)胃腸動力、保護腸黏膜、改善水和電解質及代謝紊亂的作用，是具有潛在開發(fā)價值的胃腸保護劑和代謝調節(jié)劑[22]。

若患者大便如米糊，邊界不清，混沌黏稠，則屬伏濕漸重之征象，此時當以滲利濕邪為法，代表方為參苓白術散。該方作為健脾滲濕經典方，Meta分析和試驗序貫分析已證實其治療IBS-D的療效優(yōu)于西藥[23]。劉凱文[24]通過對糞便樣本進行高通量測序，證實參苓白術散可能通過改變腸道中乳酸菌科的數量調節(jié)腸道菌群，從而改善患者的泄瀉癥狀，為中醫(yī)采用健脾滲濕之法治療IBS-D的機制提供了實驗思路和依據。

若患者大便如糟泔，便質稀，夾雜腐臭，則內伏濕邪深重，此時多病程較久，正氣已衰，治療當祛濕更應扶正，散濕務須升陽。李東垣在《脾胃論》中提出：“下者舉之，得陽氣升騰而愈矣”。張喜燕[25]的研究發(fā)現(xiàn)，含有柴胡、獨活、羌活、防風等風藥的升陽益胃湯治療脾虛濕阻型IBS-D 的療效較補脾益腸丸更優(yōu)，因風藥味辛香，性善升浮，可升提下陷之清氣，能復脾胃升清降濁之功。

3.2 條暢內伏之郁氣氣機不通于內，則腹痛時作。雖矢氣及便意頻頻，仍難疏導內滯之氣機，故腹痛時作不止。氣乃無形之聚，但若氣滯日久，便可轉為有形之積。內伏之滯氣，遷延不舒，終致運化失常，水谷內積，氣機難行，故而發(fā)為腹脹。患者常表現(xiàn)為不同程度的腹部脹痛，醫(yī)者切之亦可覺察。其治療當采用條暢內伏郁氣之法，臨證時根據患者腹部脹痛特點選方用藥。

若患者大便時雖有腹痛，但便后痛減，腹脹緩解，切之柔軟如棉，則氣滯尚輕。臨床治療常以痛瀉要方為基礎，選用柴胡、枳殼、香附、木香、陳皮等行肝脾之滯，助中焦之運，以求木疏土達，肝脾調和[26]。現(xiàn)代研究[27]表明，痛瀉要方可能通過降低大鼠內臟敏感性和血清5-羥色胺（5-HT）水平，減少其腸組織中嗜鉻細胞和肥大細胞的數量，從而改善IBS-D 肝郁脾虛證模型大鼠抑郁焦慮樣行為。

若患者便時腹痛，便后不減，切之應手，如柔韌之面團，則氣滯較重。臨床治療多選用柴胡疏肝散之類。陳睿旖等[28]對柴胡疏肝散治療腸易激綜合征的Meta 分析結果顯示，柴胡疏肝散治療腸易激綜合征的臨床治愈率和總有效率均高于常規(guī)西藥。

若患者便時腹痛，腹部脹滿，切之如囊如鼓者，則氣滯深重，伏藏日久。此時氣血互結，治當破氣消積，方選柴胡類方合四逆散之屬。王慶澤等[29]認為，四逆散為治療IBS-D脘腹脅痛、泄利下重的代表方。該方疏肝理脾，效精功專，對氣滯深重者，可加減運用。而柴胡類方舒肝理氣效果突出，與四逆散合用，往往功效顯著。孫翠芬、朱可奇等[30-31]均以小柴胡湯加減治療IBS，均獲顯效。

3.3 疏通內伏之瘀血《素問·至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬……疏其氣血，令其調達，而致和平”。基于該思想，顏德馨教授在治療各種疑難雜癥時推崇氣血學說，認為活血化瘀法能夠調整機體反應性，保持內環(huán)境穩(wěn)定，從而改善局部以至全身癥狀[18]。針對內伏瘀血的治療，可采用疏通內伏瘀血之法，臨證時在腹瀉腹痛主癥基礎上主要參照患者舌下絡脈的特點選方用藥。

舌下絡脈的變化早于舌色變化，若瘀血尚輕，可見其顏色青紫，管徑如常，分支較少。此時理氣逐瘀為上策，方選桂枝茯苓丸加減，丸藥緩圖。患者常兼見唇甲少華，夏季少汗，冬季易脫屑，夜間皮膚易瘙癢，此乃瘀血內停之征象。選用加減桂枝茯苓丸可溫通經絡，化滯行瘀，且多做丸劑，長期服用，不傷正氣，同時有體質調節(jié)之意。

若瘀血漸重，可見舌下絡脈呈紫色、絳紫色，管徑增粗，分支增多。此階段應注重活血理血，以防傳變，方選血府逐瘀湯加減。張艷國等[32]以血府逐瘀湯加減治療IBS 患者，收效良好。

若瘀血深重，積聚成毒，可見舌下絡脈絳紫甚至紫黑，曲張如串珠結節(jié)，其分支明顯增多呈紫色網格。出現(xiàn)此類表現(xiàn)的患者病程較長，往往伴非刻意的體質量減輕、腹部包塊、貧血等癥，可能已演變?yōu)榻Y直腸腫瘤等器質性疾病。此時患者瘀毒深重，應先攻有形之邪，再補無形之氣，方選抵當湯、桃核承氣湯之屬破血逐瘀。此時瘀停下焦，患者常有腹痛，自覺少腹疼痛，不可接觸，而醫(yī)者觸之少腹抵觸，腹肌緊張。抵當湯與桃核承氣湯為仲景治療下焦蓄血之峻劑，用治本病又頗有通因通用之意。若患者年老體虛，出血風險高，不宜妄用，或做丸劑，選用抵當丸緩攻起效。若瘀血重者，常選用水蛭以破血通絡消瘀[33]。同時根據患者癥狀辨證加用防風、羌活、柴胡等風藥，此即應吳鞠通之“善治血者，不治之有形之血，而求于無形之氣”。

以上治則，雖分而論之，但臨床運用卻難以分開。往往濕濁導致氣滯，氣滯加重瘀血。三者互為因果，若無干預則伏邪自我積聚，日久病深。故治當權衡三種病機，合用三類處方，隨證加減，靈活使用。

綜上，本研究通過分析IBS-D 的發(fā)病及病機演變特點與伏邪的共性，嘗試通過區(qū)分患者大便性狀、腹部切診和舌下絡脈表現(xiàn)以進行IBS-D“濕、滯、瘀”伏邪病機的分類和病情的分級，并提出了疏利內伏之濕邪、條暢內伏之郁氣、疏通內伏之瘀血的治則。基于伏邪致病辨治IBS-D，為完善中醫(yī)治療IBS-D 的理論和拓展伏邪學說的臨床應用提供了思路。