郭紹舉辨證治療泄瀉用藥規(guī)律探討

吳鈺淇， 張偉健， 李娟娟， 許琳， 羅爽 （指導(dǎo)：郭紹舉）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新中心，廣東廣州 510006；3.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病癥。中醫(yī)古籍中通常將大便溏薄而勢緩者稱為“泄”，大便清稀如水而勢急者稱為“瀉”，現(xiàn)代中醫(yī)臨床一般統(tǒng)稱為泄瀉[1]。西醫(yī)學(xué)中，因消化器官的功能性和器質(zhì)性病變?nèi)缥改c功能紊亂、慢性腸炎、腹瀉型腸易激綜合征、功能性腹瀉、急性腸炎、炎癥性腸病、吸收不良綜合征，以及因內(nèi)分泌及代謝障礙疾病、腫瘤及藥物相關(guān)性腸炎等而發(fā)生的腹瀉，均可參照泄瀉辨證施治[2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，全世界每年發(fā)生腹瀉病例可高達50 億例次；而老年群體、免疫抑制患者及旅行者為腹瀉的高危人群[3]。

中醫(yī)文獻中有關(guān)泄瀉的記載較早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”“飧泄”“注下”等病名，并對其病因病機有著較全面的論述；《素問·臟器法時論》有“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”的記載[4]。《景岳全書》言：“泄瀉之本，無不由于脾胃”[5]。脾虛不運而生濕，水谷不化，內(nèi)停成濕，則生飧泄，故言脾虛為泄瀉的根本病機，貫穿疾病的始終。又《醫(yī)宗必讀》有“無濕不成瀉”之說，脾喜燥而惡濕，濕邪易困脾土，故濕邪是促進泄瀉發(fā)展的重要影響因素。中醫(yī)治療泄瀉，根據(jù)其病機特點將運脾化濕作為其治療大法，療效顯著[1]。廣東地處嶺南地區(qū)，氣候炎熱，潮濕多雨，濕熱易阻氣機，困阻脾陽，而當?shù)鼐用穸嘭潧鲲嬂洌讉㈥枺瑑?nèi)外合邪，則脾胃之病，常纏綿難愈[6]。

郭紹舉主任醫(yī)師為深圳市中醫(yī)院脾胃科及消化內(nèi)鏡中心主任，脾胃病科的學(xué)科帶頭人，同時也是國醫(yī)大師孫光榮教授的學(xué)術(shù)繼承人。郭紹舉教授從事中醫(yī)脾胃系疾病的臨床與科研工作20 余年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗，其臨床療效得到廣大患者的認可。為進一步闡明嶺南地區(qū)泄瀉患者的病因病機及用藥規(guī)律，本研究統(tǒng)計分析郭紹舉主任于2011年10月至2019年9月在深圳市中醫(yī)院門診治療泄瀉病例的中醫(yī)證型、證候要素分布情況及用藥規(guī)律，以期為嶺南地區(qū)泄瀉的中醫(yī)診療用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病案資料的來源及篩選收集郭紹舉教授于2011 年10 月至2019 年9 月在深圳市中醫(yī)院門診治療的泄瀉患者的病案資料，共2 632例。

納入以下病例的病案資料：（1）符合中醫(yī)第一診斷為“泄瀉”的患者；（2）符合西醫(yī)第一診斷為“腸道菌群失調(diào)”“胃腸功能紊亂”“慢性結(jié)腸炎”“腸易激綜合征（腹瀉型）”“功能性腹瀉”“吸收不良綜合征”“炎癥性腸病”的患者；（3）采用中藥湯劑治療的病例（含免煎藥）；（4）初診病歷的一般資料、四診信息、中藥處方信息等資料完整。

排除以下病例的病案資料：（1）單純使用西藥治療的泄瀉病例；（2）伴有嚴重的心、肝、腎等主要臟器病變，以及伴有造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病的泄瀉病例；（3）合并有其他消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變（如消化性潰瘍、惡性腫瘤）的病例；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）重復(fù)、缺失或研究者認為無效的病案數(shù)據(jù)。

1.2 病案資料的預(yù)處理中醫(yī)證型根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[7]及《泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[8]對證型及證候進行規(guī)范，如將“脾虛蘊濕”統(tǒng)一為“脾虛濕盛”，將“脾虛氣滯”統(tǒng)一為“肝郁脾虛”等；中藥名稱根據(jù)《中華人民共和國藥典》[9]進行規(guī)范統(tǒng)一，如將“麩炒白術(shù)”統(tǒng)一為“白術(shù)”，將“廣藿香”統(tǒng)一為“藿香”等。

1.3 研究方法應(yīng)用Excel 2016 對病例中的證候類型、證候要素和用藥分布情況進行統(tǒng)計并實施描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 泄瀉中醫(yī)證型分布情況納入的2 632例泄瀉患者中，共涉及證候類型23種，總頻次為2 632次。出現(xiàn)頻次最高的前3種證型依次為脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾胃虛寒。其中出現(xiàn)頻次＞30次的8種常見證候類型分布見表1。

表1 郭紹舉辨治泄瀉的8種常見中醫(yī)證型分布情況Table 1 Distribution of the 8 common syndrome patterns in diarrhea differentiated by GUO Shao-Ju

2.2 泄瀉證候要素分析

2.2.1 泄瀉病位證素 2 632例泄瀉病例涉及病位證素共8 個，總出現(xiàn)頻次為4 254 次，其中以脾、肝、胃、大腸、腎為常見病位要素。郭紹舉辨治泄瀉的病位證素分布見表2。

表2 郭紹舉辨治泄瀉的病位證素分布情況Table 2 Distribution of disease-location syndrome elements in diarrhea differentiated by GUO Shao-Ju

2.2.2 泄瀉病性證素 2 632例泄瀉病例涉及病性證素共8 個，共出現(xiàn)1 938 次；居前3 位的病性證素依次為濕、寒、熱。郭紹舉辨治泄瀉的病性證素分布見表3。

表3 郭紹舉辨治泄瀉的病性證素分布情況Table 3 Distribution of disease-nature syndrome elements in diarrhea differentiated by GUO Shao-Ju

2.3 泄瀉用藥規(guī)律分析

2.3.1 泄瀉用藥頻次統(tǒng)計 郭紹舉辨治的2 632例泄瀉病例中共涉及中藥212 味，總用藥頻次為41 102 次；其中白術(shù)使用次數(shù)最多，其次為茯苓、陳皮、石榴皮、黨參、訶子、防風(fēng)等。使用頻次≥500 次的常用中藥有27 味，其頻次和頻率（頻次/2 632×100%）分布見表4。

表4 郭紹舉治療泄瀉的常用中藥分布情況（使用頻次≥500 次）Table 4 Distribution of the common herbs for diarrhea treated by GUO Shao-Ju（the frequency being or over 500 times）

2.3.2 泄瀉各證型用藥分布 基于表1 的證型統(tǒng)計結(jié)果，分別統(tǒng)計2 632 份泄瀉病例中8 種常見證型使用頻率居前8位的常用藥物，結(jié)果見表5。

表5 郭紹舉辨治泄瀉的8種常見證型的常用藥Table 5 The frequently-used herbs for the 8 common syndrome patterns in diarrhea differentiated by GUO Shao-Ju

3 討論

3.1 泄瀉病因病機分析本研究的證候類型統(tǒng)計結(jié)果顯示，郭紹舉辨治泄瀉臨床上主要分為脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾胃虛寒、腸道濕熱、脾腎陽虛等證型。飲食不節(jié)、喜食生冷易于損傷脾胃，而嗜食肥甘則易致濕熱內(nèi)生，濕熱下迫大腸，而成泄瀉。《金匱要略》[10]言：“凡飲食滋味以養(yǎng)于生，食之有妨，反能有害……若得宜則益體，害則成疾，以此致危”；《難經(jīng)》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，毋令得受肝邪也”。結(jié)合中醫(yī)“治未病”思想，脾虛濕盛的泄瀉患者應(yīng)注重預(yù)防調(diào)護，加強身體鍛煉，增強體質(zhì)，使脾旺而不易受邪。飲食有節(jié)，起居有時，調(diào)暢情志，避免過度忿怒、抑郁、焦慮等消極情緒[11]。脾主運化，脾的生理功能在運化水谷精微及水液輸布等方面有著重要作用。若脾的功能失司，則容易直接影響脾臟運化水液或間接影響他臟，從而形成以脾虛為主的泄瀉[12]。若因體虛、久病等損傷脾胃，致脾失健運，形成水濕、痰瘀、食滯等病理產(chǎn)物，停滯中焦，阻滯氣機，則易導(dǎo)致腸道功能紊亂而發(fā)為腹瀉[13]。故脾虛為泄瀉的根本病機。在五行相克理論中，肝屬木，脾屬土，肝旺則乘脾。肝氣疏泄太過，橫逆犯脾，則影響脾胃消化功能。吳昆在《醫(yī)方考》[14]中提到：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”《景岳全書》[5]曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃。”說明在泄瀉發(fā)病過程中，肝郁亦是不容忽視的重要因素。由以上分析可知，脾虛濕盛是泄瀉的關(guān)鍵病機。

3.2 泄瀉辨治原則與用藥規(guī)律病位證素分布結(jié)果顯示，泄瀉的病位在腸，主病之臟屬脾，同時與肝、腎密切相關(guān)。中醫(yī)認為，小腸主受盛化物、分清泌濁，大腸主傳化糟粕，若腸道功能失司，則水谷留滯，合污而下，發(fā)為泄瀉[15]。此外，脾為后天之本，腎為先天之本，二者互促互助，共司水液代謝之平衡。若泄瀉遷延日久，則易由實轉(zhuǎn)虛，脾病及腎，合而為病。《張氏醫(yī)通》[16]云：“腎臟真陽虛則水邪勝，水氣內(nèi)溢，必漬脾而為泄瀉。”腎開竅于二陰，主水，藏精，腎陽不升，則脾不能得腎陽之溫煦，水濕下注而致泄瀉。脾陽不足，寒從中生，腎受其寒而失溫養(yǎng)，脾腎陽虛即致泄瀉[17-18]。《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”故本病的治療應(yīng)以運脾氣、調(diào)肝脾、溫脾腎、清腸腑為主，重視從多臟腑論治[19]。

病性證素統(tǒng)計結(jié)果顯示，出現(xiàn)頻次居前的病性證素為濕、寒、熱，提示“濕”作為重要的病理產(chǎn)物，同時也是泄瀉最主要的病理因素。濕性黏滯，易阻氣機，常兼夾“他邪”而發(fā)病。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾、濕、泄瀉三者關(guān)系密切[20]：一方面，濕為陰邪，易困脾陽，脾受濕邪，則運化失司，水谷不化，發(fā)為泄瀉；另一方面，脾失健運，則水反為濕，谷反為滯，大便溏薄而下。故脾虛則濕盛，濕盛則濡瀉。由此可知，泄瀉的發(fā)病以脾虛為本，常見濕、寒、熱等病邪為患。泄瀉日久，耗氣傷陽，后期易發(fā)展為陽虛、氣虛等虛證表現(xiàn)。治療泄瀉需根據(jù)發(fā)病階段辨證施治，臨床上應(yīng)首分暴瀉與久瀉，辨虛實寒熱。急性泄瀉則重在化濕，佐以分利。久瀉當以健脾為主，佐以抑肝、溫腎、升提、固澀、補益氣血。而對于虛實雜夾、寒熱錯雜者，當隨證而施治。

用藥頻次統(tǒng)計結(jié)果表明，郭紹舉主任治療泄瀉以健脾、祛濕藥為主，兼運用澀腸止瀉、疏肝柔肝、溫腎助陽、清利濕熱之品。用藥頻次最高的3 味中藥為白術(shù)、茯苓、陳皮。白術(shù)屬補氣藥，味甘苦、性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水的作用；茯苓屬利水滲濕藥，味甘淡、性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，可利水滲濕、健脾寧心；陳皮屬理氣藥，味苦辛，性溫，歸脾、肺經(jīng)，可奏理氣健脾、燥濕化痰之功[21]。結(jié)合本研究的證候類型統(tǒng)計結(jié)果，可知泄瀉的臨床證候以虛證和虛實夾雜多見，故選用白術(shù)、茯苓、陳皮以益氣健脾兼祛濕，若泄瀉日久則酌用石榴皮、訶子澀腸止瀉及山藥健脾止瀉；若伴肝郁，則加白芍以養(yǎng)血柔肝，防風(fēng)以辛散肝郁、燥濕止瀉。《明醫(yī)雜著》[22]提出：“脾虛肝所乘也，宜六君子加柴胡、升麻、木香……若脾脈弦長者，肝木乘脾土也，當補脾平肝。”故以柴胡、香附疏肝理氣；若脾腎陽虛，則配伍補骨脂、益智仁以溫腎散寒；若濕邪較盛，則加用澤瀉、豬苓、薏苡仁利水滲濕。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故以桂枝溫陽化氣利水。若見痰濕中阻，則加藿香芳香化濁，半夏、厚樸燥濕化痰；若濕熱盛，則再以黃連、黃芩清熱燥濕。中醫(yī)認為，治療泄瀉可通過利小便，即“利小便實大便”。小腸在吸收水谷精微的同時也吸收了大量的水液，借此以泌別清濁、調(diào)節(jié)津液，成為水液代謝的重要環(huán)節(jié)[23]；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，黃啟上[24]認為“利小便實大便”是通過調(diào)節(jié)小腸的內(nèi)環(huán)境，抑制腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，降低細胞內(nèi)環(huán)化腺苷酸的濃度，使得隱窩細胞分泌減少，促進鈉離子和氯離子的吸收，從而使腸腔內(nèi)水液減少，以達到止泄作用。郭紹舉教授將“利小便以實大便”這一治療方法運用于泄瀉的臨床中，常運用澤瀉、豬苓、薏苡仁利水滲濕以止瀉。

此外，郭紹舉教授還重視調(diào)和肝脾之法在臨證中的運用，以痛瀉要方為基礎(chǔ)方，多用于腹痛則瀉、瀉后痛減的患者。痛瀉要方中的白術(shù)補脾，白芍柔肝緩急，二者相配，土中瀉木，佐以防風(fēng)、陳皮，共奏扶脾暢中之功。現(xiàn)代研究表明，痛瀉要方具有良好的鎮(zhèn)痛止瀉、抑制平滑肌收縮、調(diào)節(jié)血漿及局部腸組織中生長抑素（SS）及神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)（SP）水平、抑制腸道高敏反應(yīng)等作用[25-28]。在日常調(diào)護上，郭紹舉主任還常叮囑患者要適寒溫、調(diào)情志、注重勞逸結(jié)合，關(guān)鍵還需清淡飲食，避免食用辛辣、寒冷、油膩等刺激之物。

綜上，本研究基于對郭紹舉教授門診辨治泄瀉病例的證候類型、病性證素、病位證素、中醫(yī)用藥規(guī)律等的分析，總結(jié)其辨治泄瀉的規(guī)律如下：脾虛濕盛為泄瀉的核心病機，貫穿疾病始終，濕邪是促進泄瀉發(fā)展的重要影響因素，中后期易夾雜陰虛、陽虛、氣血兩虛等復(fù)雜證候表現(xiàn)；治療以健脾、運脾、化濕為基本原則，常根據(jù)病情發(fā)展及寒熱虛實辨證配伍澀腸藥、理氣藥、健脾藥等。郭紹舉教授辨治泄瀉的用藥規(guī)律可為嶺南地區(qū)該病的臨床診療提供參考。