參骨方對脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折患者術后療效影響研究

陳曉聰， 呂朝暉， 曾家瑩， 黃栩研， 李偉舉

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種因遺傳、激素等多種原因導致骨量減少、骨組織微結構破壞，骨脆性增加，骨折發病率增高為特征的老年高發性疾病[1]。目前我國老年人口總數量位居全球各國之首，骨質疏松癥發病率逐年增長。由于骨質疏松癥通常伴隨著骨強度的降低，因此，骨質疏松性骨折被認為是在特定強度的內力和外力影響下較為容易發生的疾病[2]。據統計，在中國45 歲以上人群的髖部骨折患病率為2.36%，80 歲以上老年女性椎體骨折發病率則高達36.6%，研究人員認為老齡化是導致骨質疏松率增高的緣故[3-4]。據相關數據[5]估計，2035年我國主要骨質疏松性骨折（如腕部、椎體和髖部）將達約483 萬例次，2050年將達約599萬例次。Melton L J等[6]的調查結果表明，老年骨質疏松性骨折患者具有較高死亡率與致殘率，因此對于此類骨質疏松性骨折患者，需重點進行治療與預防。我們在臨床上觀察發現，很多骨折術后老年患者常出現胃口欠佳、嗜睡、乏力、舌苔白膩、脈虛緩等脾虛濕困表現。根據李東垣在《脾胃論》中所言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五藏之氣不生。則骨乏無力，是為骨痿。”可見骨病與脾胃關系密切。據此，本課題組呂朝暉教授基于健脾祛濕、補益肝腎法，以參苓白術散合四妙散為基礎方進行加減，自擬參骨方，用于治療脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折患者，常可取得令人滿意的療效。基于此，本研究采用隨機對照方法，以廣東省第二中醫院骨二科病房收治的80 例患者為研究對象，進一步觀察參骨方顆粒劑對脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折患者術后療效、中醫證候、骨折愈合及骨密度的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年9月至2022年8月期間廣東省第二中醫院骨二科病房收治的脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者，共80 例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣東省第二中醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》[7]制定骨質疏松性骨折診斷標準：①髖部或椎體脆性骨折；②雙能X 線（DXA）骨密度儀測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3 骨密度的T 值≤-2.5；③骨密度測量符合低骨量（-2.5＜T 值＜-1.0）+ 肱骨近端、股骨或前臂遠端脆性骨折。符合①+②或③者即可確診。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定脾虛濕困證的辨證標準。主癥：腰膝疼痛，腰膝酸軟無力，倦怠納差；次癥：腹脹痞滿，少氣懶言，頭重如裹，大便溏泄或黏膩不爽；舌脈：舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈濡軟而弱。需滿足至少兩項主癥＋兩項次癥，結合舌脈，即可確診。

1.3 納入標準①年齡在67～87歲之間；②符合老年骨質疏松性骨折診斷；③中醫證型為脾虛濕困型；④未服用激素類藥物；⑤無嚴重感染性疾病或惡性腫瘤；⑥能堅持服藥8周；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的術后患者。

1.4 排除標準①年齡＜60 歲或＞87 歲的患者；②非骨質疏松性骨折患者；③過敏體質或對本研究所用藥物過敏的患者；④不愿意簽署知情同意書或拒絕配合中藥治療的患者；⑤因個人原因，無法完成全部療程治療的患者；⑥患有惡性腫瘤或嚴重肝腎功能不全的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予服用骨化三醇軟膠囊治療。用法：骨化三醇軟膠囊（青島正大海爾制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20030491），口服，每次0.25 μg，每天3 次。連續治療4周為1個療程，共治療2個療程。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎上給予參骨方顆粒劑治療。參骨方的藥物組成：黨參10 g，骨碎補10 g，白術10 g，續斷10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，黃柏5 g，蒼術5 g，牛膝10 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，延胡索10 g，鱉甲10 g。上述中藥均釆用廣東一方制藥廠生產的顆粒劑。每天1劑，加入溫開水400 mL 溶解，分2 次于早晚溫服。連續治療4周為1個療程，共治療2個療程。

1.6 觀察指標及療效判定

1.6.1 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定中醫證候分級量化評分表，根據癥狀的嚴重程度分無、輕度、中度、重度4 級，主癥分別賦值0、2、4、6 分，次癥分別賦值0、1、2、3 分；最后進行匯總，得出中醫證候總積分；分值越高，表示癥狀越嚴重。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.2 中醫臨床療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定臨床療效判定標準，具體分為顯效、有效、無效3 級。顯效：疼痛消失，骨密度增加，中醫證候積分下降幅度≥70%；有效：疼痛明顯減輕，骨密度未見降低，30%≤中醫證候積分下降幅度＜70%；無效：疼痛未改善，骨密度下降，中醫證候積分下降幅度＜30%。中醫證候積分下降率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.6.3 骨密度值測量 采用廣東省第二中醫院雙能X 線（DXA）骨密度儀（XR-600 型，由美國NORLAND 公司生產）測量患者的骨密度值。觀察2組患者治療前后骨密度值的變化情況。

1.6.4 骨代謝指標測定 分別于治療前后，抽取患者早晨空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定患者血清β-膠原交聯羧基端肽（β-CTX）、Ⅰ型原膠原氨基端前肽（PINP）及骨鈣素（OC）含量。觀察2 組患者治療前后各項骨代謝指標的變化情況。

1.6.5 骨折愈合時間 觀察2 組患者的骨折愈合時間，以中華醫學會制定的骨折愈合標準[9]為準：①局部無壓痛，無縱向扣擊痛，肢體活動無異常；②X線檢查：骨折線模糊，連續性骨痂通過骨折線；③功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg 重物達1 min，下肢能連續徒步行走3 min；④無切口感染、關節功能變化及血管神經損傷等并發癥。

1.7 統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布和方差齊性要求）用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者的基線資料比較對照組40 例患者中，男20 例，女20 例；年齡68～75 歲，平均（69.78 ± 3.57）；骨質疏松病程3～6 年，平均（4.47±1.12）年；骨折類型：股骨骨折12 例，橈骨骨折8例，脛骨骨折13例，肱骨骨折7例。治療組40 例患者中，男21 例，女19 例；年齡67～76 歲，平均（70.21±3.45）歲；骨質疏松病程3～5 年，平均（4.32±1.31）年；骨折類型：股骨骨折9 例，橈骨骨折11例，脛骨骨折12例，肱骨骨折8例。2組患的性別、年齡、骨質疏松病程、骨折類型等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較表1結果顯示：治療前，2 組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對中醫證候積分的下降幅度明顯優于對照組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment（±s，分）

表1 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

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2.3 2組患者臨床療效比較表2結果顯示：治療8 周后，治療組的總有效率為87.50%（35/40），對照組為67.50%（27/40），組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type [例（%）]

2.4 2組患者治療前后血清骨代謝指標比較表3結果顯示：治療前，2 組患者的血清OC、PINP、β-CTX 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清OC水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），血清PINP水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）；而血清β-CTX水平方面，治療組患者較治療前明顯下降（P＜0.05），對照組患者較治療前有下降趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，治療組對血清OC水平的升高幅度及對血清PINP、β-CTX水平的下降幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者治療前后骨代謝指標比較Table 3 Comparison of bone metabolism indicators between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

表3 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者治療前后骨代謝指標比較Table 3 Comparison of bone metabolism indicators between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

注：OC：骨鈣素；PINP：Ⅰ型原膠原氨基端前肽；β-CTX：β-膠原交聯羧基端肽。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.5 2組患者治療前后骨密度值比較表4結果顯示：治療前，2組患者的骨密度值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的骨密度值均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組對骨密度值的升高幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者治療前后骨密度值比較Table 4 Comparison of bone mineral density values between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment[±s，（g·cm-3）]

表4 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者治療前后骨密度值比較Table 4 Comparison of bone mineral density values between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment[±s，（g·cm-3）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.6 2組患者的骨折愈合時間比較表5結果顯示：經過8周治療后，治療組患者的股骨骨折、橈骨骨折、脛骨骨折、肱骨骨折的骨折愈合時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者治療后骨折愈合時間比較Table 5 Comparison of fracture healing time between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type（±s，周）

表5 2組脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折術后患者治療后骨折愈合時間比較Table 5 Comparison of fracture healing time between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type（±s，周）

注：①P＜0.05，與對照組比較

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3 討論

據我國流行病學研究[3]顯示，大多數人對骨質疏松癥的認知不高，對骨質疏松的檢測不重視，基層衛生機構防治骨質疏松的能力不足，隨著社會老年化的日益嚴重，骨質疏松性骨折的發生率不斷增高。而骨質疏松癥的并發癥骨折嚴重損害老年人的生活質量，骨質疏松性骨折具有高致殘率、高致死率。目前臨床上常規療法大多通過給予促進骨骼生長的鈣劑、促進骨形成和抑制骨吸收的藥物來控制骨質疏松的發生或進展，諸如雙磷酸鹽類藥物、甲狀旁腺素類似物、降鈣素類藥物、活性維生素D 等，這些藥物的應用往往存在用藥周期長和不良反應較多等問題[10]。較多研究[11]表明，中醫藥在治療骨質疏松癥及其并發癥骨折方面，能有效減少骨折并發癥出現，減輕患者疼痛程度，縮短患者康復時間，改善患者的身心狀況。

根據中醫學的“腎主骨生髓”理論，針對老年骨質疏松性骨折的治療，目前大多從補腎方面入手，取得相當不錯的療效[12]；但也有不少學者從脾方面論治骨質疏松性骨折，療效也相當顯著[13]。脾胃運化、輸布的水谷精微，乃氣血生化之源，為后天之本；而腎為先天之本，主骨生髓。生理上，脾胃正常運化、輸布精微物質才能生成腎精，濡潤骨髓，促進骨的生成。據此，本課題組呂朝暉教授針對嶺南地區老年骨質疏松性骨折患者普遍存在脾虛濕困的體質特點，結合多年臨床經驗，基于健脾祛濕、補益肝腎法，以參苓白術散合四妙散為基礎方進行加減，自擬參骨方，用于治療脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折患者，常可取得令人滿意的療效。方中黨參健脾益肺，補益作用平和，不會過于滋膩而導致脾胃運化失司；骨碎補、續斷補腎堅骨止痛；黨參、骨碎補、續斷共為君藥，脾腎雙補。茯苓、薏苡仁、白術健脾利濕，山藥健脾補肺，配合黨參加強補益肺脾之功，使濕濁得氣而能行；山茱萸補益肝腎，收藏腎氣，配合骨碎補加強補腎固腎的功效，上述諸藥共為臣藥。蒼術芳香燥烈，能健脾燥濕，黃柏清下焦濕熱，醋鱉甲入肝經能滋陰潛陽，牡丹皮清瀉相火，標本兼治，三藥合用，共為佐藥。牛膝補益肝腎，強筋壯骨，配合延胡索行氣活血止痛，共達補脾益腎、祛濕通絡之功，兩者合為使藥。諸藥合用，共奏健脾祛濕、補益肝腎、強筋壯骨之功效。現代藥理學研究表明，骨碎補的柚皮苷能夠改善成骨細胞的蛋白表達，具有促進骨折愈合、抗炎、抗骨質疏松的作用[14-15]。牛膝和續斷具有拮抗炎癥反應、抑制細胞凋亡、提高機體免疫力等方面作用[16]。

本研究結果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為87.50%（35/40），對照組為67.50%（27/40），組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，且治療組的中醫證候積分較對照組明顯下降，骨密度值較對照組明顯升高，骨折愈合時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），表明參骨方顆粒劑可有效減輕患者的脾虛濕困癥狀，提高患者的骨密度值，促進患者的骨折愈合。與此同時，本研究選取反映新骨形成的活性標志物Ⅰ型原膠原氨基端前肽（PINP）、反映骨吸收的標志物β-膠原交聯羧基端肽（β-CTX）以及反映骨轉換速率的骨鈣素（OC）作為評價骨代謝的指標。既往研究[17]表明，血清中CTX 和（或）PINP 水平的升高與再次骨折風險增加具有相關性。本研究結果顯示：服用參骨方顆粒劑的治療組患者的血清PINP、β-CTX 水平相比治療前顯著下降，OC 水平顯著升高，且其對各項骨代謝指標的改善作用均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明參骨方顆粒劑可在一定程度上改善患者的骨代謝水平，促進骨量增加并抑制骨質流失，從而達到促進骨折愈合的療效。

綜上所述，參骨方顆粒劑可顯著改善脾虛濕困型老年骨質疏松性骨折患者術后臨床癥狀和脾虛濕困癥狀，改善骨代謝，促進骨質疏松性骨折的愈合，值得進一步臨床推廣應用。