基于“頸腰同治”理論探討正骨手法聯(lián)合沖擊波對腰椎間盤突出癥患者的干預(yù)作用

謝煥新， 姜勁挺，2， 鄭吉元，2， 魏來，2， 黃振宇，2， 朱二山，2， 馬理元，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎的退行性改變、長期勞損或外傷等原因引起腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出導(dǎo)致脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)以腰腿痛為主要癥狀的臨床綜合征[1-2]。隨著人們工作生活方式的改變，該病的發(fā)病率逐年升高，且LDH 多纏綿反復(fù)、遷延難愈，嚴(yán)重影響人們的生產(chǎn)生活及社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。大量研究[3]表明，保守治療可有效治療LDH，但臨床上通過單一的干預(yù)方法對局部進(jìn)行治療往往療效并不理想，且容易復(fù)發(fā)。基于“頸腰同治”理論運(yùn)用正骨手法聯(lián)合沖擊波治療LDH 是本課題組姜勁挺教授在長期臨床工作實(shí)踐中，根據(jù)腰椎和頸椎在解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)平衡以及經(jīng)絡(luò)循行等方面存在的相關(guān)性而提出的一種全新思路方法，該理論方法已在臨床實(shí)踐中取得良好療效[4]。基于此，本研究主要探討在“頸腰同治”理論指導(dǎo)下實(shí)施正骨手法聯(lián)合沖擊波治療LDH 的臨床療效及其對腰椎功能、炎癥反應(yīng)的影響，為臨床治療LDH 提供參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年9月至2022年11月深圳市中醫(yī)院收治的LDH患者，共80例。告知患者研究內(nèi)容并獲得患者知情同意。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過深圳市中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中有關(guān)LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀：①有神經(jīng)根放射性疼痛；②神經(jīng)根受壓出現(xiàn)的肌肉無力和（或）相應(yīng)支配區(qū)域的感覺異常；③急、慢性的腰背部疼痛、功能受限或脊柱代償性的側(cè)彎。（2）臨床體征：①神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的相應(yīng)支配的運(yùn)動、感覺功能障礙，腱反射消失或減弱；②牽拉試驗(yàn)陽性，主要包括股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高及對側(cè)直腿抬高試驗(yàn)、拉塞格征和對側(cè)拉塞格征陽性；③腰椎局部壓痛和功能活動受限，椎體兩側(cè)肌肉緊張或痙攣；④馬尾綜合征伴隨體征：會陰部感覺功能異常，肛門括約肌松弛或無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲，性別不限；③近4 周內(nèi)未服用非甾體類抗炎藥、肌肉松弛類藥、激素類藥；④簽署知情同意書，具有良好依從性，能配合完成各項(xiàng)治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；②患有嚴(yán)重心腦血管疾病，既往安放起搏器及支架的患者；③存在肝、腎功能和凝血功能異常的患者；④處于妊娠期或哺乳期的婦女；⑤治療處有皮膚破潰或感染的患者；⑥患有精神障礙性疾病的患者；⑦正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；⑧依從性差，未按規(guī)定方案進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予單純正骨手法治療，手法為姜勁挺教授“三步八法”基礎(chǔ)上改進(jìn)完善的“新三步八法”[4]。（1）首先，患者取俯臥位，以輕松柔和的手法從骶尾部開始，沿兩側(cè)膀胱經(jīng)循行以推、揉、按、摩等從下至上放松腰部兩側(cè)肌肉，巡回3～5 次，以放松肌肉，緩解緊張情緒；然后，患者取側(cè)臥位（患側(cè)向上），術(shù)者于患者背側(cè)，雙手緊扶髖部，助手立于患者前胸，雙手緊扶肩部，施行反向推腰手法（中央型LDH患者須兩側(cè)行該治療手法）5～10次，解除小關(guān)節(jié)嵌頓。（2）術(shù)者左手握患膝，右手扶臀，患肢屈膝曲髖逆時針旋搖并彈撥環(huán)跳5～10次，以緩解臀肌痙攣。（3）術(shù)者右手握患膝，左肘扶右手背上，屈膝曲髖擠壓并令患者呼氣3～5 下后，對患肢行背伸扳腿推腰手法3 ~ 5 次，重復(fù)屈膝曲髖及背伸扳腿推腰手法2～3 次。每周治療2次，連續(xù)治療4周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用頸部正骨手法聯(lián)合沖擊波治療。（1）沖擊波治療：采用河南翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)的沖擊波治療儀（XY-K-SHOCKMASTER-500）進(jìn)行沖擊波治療。具體操作方法如下：患者取俯臥位，涂抹耦合劑于相應(yīng)治療區(qū)域，沿足太陽膀胱經(jīng)、督脈及夾脊穴走行方向，根據(jù)LDH 突出節(jié)段對相應(yīng)膀胱經(jīng)腧穴、督脈穴位、夾脊穴進(jìn)行沖擊。如第5腰椎（L5）～第1 骶椎（S1）椎間盤突出者著重?fù)舸蜿P(guān)元俞、小腸俞，L4～L5 椎間盤突出者著重?fù)舸虼竽c俞與關(guān)元俞、L3～L4 椎間盤突出者著重?fù)舸驓夂Ｓ崤c大腸俞；依次類推，同時對環(huán)跳、八髎等穴位進(jìn)行沖擊。頸胸段沿足太陽膀胱經(jīng)及夾脊穴循行進(jìn)行打擊，再對兩側(cè)肩井、天宗等穴位進(jìn)行打擊。沖擊波壓力強(qiáng)度為3.0×102kPa，頻率為11 Hz，每次治療沖擊次數(shù)為1 000 次。（2）頸椎正骨手法：在患者沖擊波治療完成后，患者取端坐位，術(shù)者立于患者身后，肘關(guān)節(jié)置于患者頜下，另一手托住頭部，將患者的頭頸旋至有固定感時，肘關(guān)節(jié)快速發(fā)力旋轉(zhuǎn)頸部，此時即可聽到一聲或多聲彈響。每周治療2次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估患者的疼痛程度，即采用一把標(biāo)有0～10 數(shù)字的尺子，0 分表示無痛，1～4 分表示輕度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示嚴(yán)重疼痛，10 分表示最劇烈的疼痛；由患者標(biāo)出能代表其自身疼痛程度的分?jǐn)?shù)。觀察2組患者治療前和治療4周后疼痛VAS評分的變化情況。

1. 6. 2 腰椎功能評估 采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分評估患者的腰椎功能，滿分為29分，其中主觀癥狀9分、臨床體征6 分、日常活動受限度14 分、膀胱功能-6～0分；分?jǐn)?shù)越高則表示功能越好。觀察2組患者治療前和治療4周后JOA評分的變化情況。

1.6.3 腰椎功能障礙程度評估 采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分評估患者的腰椎功能障礙程度，具體包括疼痛強(qiáng)度、生活料理、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的問題，每個問題6 個選項(xiàng)，最高分為50 分，得分越高則說明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前和治療4周后ODI評分的變化情況。

1.6.4 血清炎癥因子檢測 分別于治療前和治療4 周后抽取患者空腹靜脈血5 mL，在離心半徑為15 cm、轉(zhuǎn)速為3 000 r/min 的條件下離心10 min 并分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、白細(xì)胞介素6（interleukin 6， IL- 6）、 白細(xì)胞介素23（interleukin 23，IL-23）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）水平。試劑盒均購買于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司（Elabscience Biotechnology CO.，Ltd），批號分別為E- EL- R2856c、 E- EL- R0015c- 96T、 E- EL-0033c-96T。觀察2 組患者治療前和治療4 周后血清PGE2、IL-6、IL-23、TNF-α水平的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：腰腿疼痛癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，可正常工作；顯效：疼痛部分消失，無明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本可正常工作；有效：輕微疼痛，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，可進(jìn)行部分工作；無效：疼痛完全無好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性，不可從事工作。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1. 8 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基線資料比較觀察組40 例患者中，男21例，女19例；年齡19～60歲，平均年齡（50.70 ± 8.87）歲；病程0.1～24 個月，平均病程（5.74±1.47）個月。對照組40例患者中，男22例，女18例；年齡21～60歲，平均年齡（50.35±8.26）歲；病程0.2～25 個月，平均病程（5.68 ± 1.35）個月。2組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）（±s）

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)

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2.2 2組患者的臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療4 周后，觀察組的總有效率為92.50%（37/40），對照組為80.00%（32/40）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2 組患者治療前后ODI、JOA、VAS 評分比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的ODI、JOA、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的VAS、ODI 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），JOA 評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組對ODI、VAS評分的降低作用和對JOA評分的提高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH） [例（%）]

表3 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后VAS、JOA、ODI評分比較Table 3 Comparison of pain VAS scores，ODI scores and JOA scores between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment（±s，分）

表3 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后VAS、JOA、ODI評分比較Table 3 Comparison of pain VAS scores，ODI scores and JOA scores between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment（±s，分）

注：VAS：視覺模擬量表；JOA：日本骨科協(xié)會評估量表；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2. 4 2 組患者治療前后血清PGE2、IL-6 水平比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清PGE2、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清PGE2、IL-6 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清PGE2、IL-6水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后血清前列腺素E2（PGE2）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平比較Table 4 Comparison of serum prostaglandin E2（PGE2），interleukin 6（IL-6）levels between the two group of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment（±s）

表4 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后血清前列腺素E2（PGE2）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平比較Table 4 Comparison of serum prostaglandin E2（PGE2），interleukin 6（IL-6）levels between the two group of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2. 5 2 組患者治療前后血清IL-23、TNF-α 水平比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的血清IL-23、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清IL-23、TNF-α 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清IL-23、TNF-α水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后血清白細(xì)胞介素23（IL-23）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較Table 5 Comparison of serum interleukin 23（IL-23），and tumor necrosis factor alpha（TNF-α）levels between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment（±s）

表5 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后血清白細(xì)胞介素23（IL-23）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較Table 5 Comparison of serum interleukin 23（IL-23），and tumor necrosis factor alpha（TNF-α）levels between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“腰痛”“痿證”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH多與督脈及膀胱經(jīng)病變有關(guān)[7]。根據(jù)經(jīng)脈循行規(guī)律，督脈“起于下極之樞，并于脊里，上至風(fēng)府”（《難經(jīng)·十八難》），其循行從下至上經(jīng)過整條脊柱。督脈為一身陽脈之海，總督一身陽氣，若督脈病變，陽氣不足，經(jīng)絡(luò)瘀滯，則可能會導(dǎo)致頸、腰同時出現(xiàn)問題[8]。同時，督脈又通過別經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相交接，二者聯(lián)系密切。《針灸大成·刺腰痛論》有言：“足太陽脈令人腰痛，引項(xiàng)脊，尻背如重狀”，可見足太陽膀胱經(jīng)受損不僅可引起腰痛，還會對頸項(xiàng)部造成影響。在經(jīng)筋理論中，經(jīng)筋的病變與頸、腰部病變密切相關(guān)[9]。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，督脈與足太陽膀胱經(jīng)循行都經(jīng)過頸、腰部。由此可見，針對LDH 患者，在對腰部進(jìn)行治療的同時沿督脈及膀胱經(jīng)循行對頸部進(jìn)行干預(yù)可優(yōu)化療效。同時，根據(jù)托馬斯·W.梅爾斯（Thomas W. Myers）在《解剖列車》中的理論[10]：人體的曲線均由原始和次生曲線相互連接而成。其中胸椎、骶椎、尾椎構(gòu)成原始曲線，頸椎、腰椎彎曲構(gòu)成次生曲線。所有原始曲線均由骨骼的形態(tài)結(jié)構(gòu)決定，而次生曲線除骨骼外還與骨骼周圍的肌肉韌帶等軟組織密切相關(guān)。次生曲線在人體的每一次功能性的運(yùn)動姿勢中都是相互聯(lián)系的，一段次生曲線的失衡往往會引起其他次生曲線的問題。如腰椎曲線的失衡，往往會使頸部曲線出現(xiàn)對應(yīng)的代償性改變。因此，在治療腰椎問題時，同時對相應(yīng)節(jié)段頸椎進(jìn)行干預(yù)，往往能取得更好的療效。整脊學(xué)家彼得·里頓（Peter Teighton D C）通過大量臨床實(shí)踐證實(shí)了該理論[11]，如在治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂時，如能對第5腰椎（L5）同時進(jìn)行干預(yù)，臨床效果會更滿意。這種矯正法被美國整脊學(xué)界稱之為“勒為提兄弟系統(tǒng)”[12]。臨床上治療疾病不應(yīng)有“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的思維固化，而應(yīng)從人體結(jié)構(gòu)的整體性出發(fā)，多方位思考和了解疾病。“頸腰同治”不僅符合中醫(yī)學(xué)“整體觀”理念，同時也符合人體解剖結(jié)構(gòu)和脊柱生物力學(xué)的特點(diǎn)。

沖擊波的工作原理是通過對氣道內(nèi)氣體的壓縮從而推動金屬彈頭撞擊前端探頭產(chǎn)生的一種機(jī)械波，由于這種波的傳播方式是發(fā)散式的，所以又稱為發(fā)散式?jīng)_擊波[13]。這種波能通過其空化效應(yīng)及機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)及損傷組織的再生，提高機(jī)體的代謝速率，加快炎癥因子的吸收，增強(qiáng)體內(nèi)細(xì)胞的防御機(jī)制，從而達(dá)到消炎止痛的目的[14]。傳統(tǒng)正骨手法能夠松解腰部疼痛痙攣的肌肉，矯正小關(guān)節(jié)的錯位，減輕椎間盤受到的壓力，改善突出的髓核位置，從而使神經(jīng)根受到的壓迫得到全面減輕，疼痛得到有效緩解，患者的腰椎功能得到改善[15-16]。

本研究結(jié)果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為92.50%（37/40），對照組為80.00%（32/40）；組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察組對Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分的降低作用及對腰椎功能日本骨科協(xié)會（JOA）評分的提高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明基于“頸腰同治”理論運(yùn)用正骨手法聯(lián)合沖擊波治療腰椎間盤突出癥療效確切，可有效緩解疼痛癥狀并改善腰椎功能。

腫瘤壞死因子α（TNF-α）由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其生成的菌溶刺激因子可直接導(dǎo)致組織炎性損傷，通過與細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞凋亡并抑制成骨細(xì)胞形成，加速椎間盤退變[17]。白細(xì)胞介素23（IL-23）是Th2 細(xì)胞分泌的一種促炎性因子，可誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生，加重免疫系統(tǒng)及血管內(nèi)皮功能的損傷[18]。白細(xì)胞介素6（IL-6）可促進(jìn)細(xì)胞分化、刺激一氧化氮（NO）的生成，同時可刺激肝細(xì)胞分泌免疫蛋白，加速椎間盤退行性改變，在骨關(guān)節(jié)的損傷中意義重大[19]。前列腺素E2（PGE2）是一種常見的炎癥介質(zhì)，與紅、腫、熱、痛等體征密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：治療后，2組患者的血清TNF-α、PGE2、IL-23、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清TNF-α、PGE2、IL-23、IL-6 水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明基于“頸腰同治”理論運(yùn)用正骨手法聯(lián)合沖擊波治療腰椎間盤突出癥，可有效降低患者體內(nèi)炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)機(jī)體免疫平衡恢復(fù)。

綜上所述，針對LDH 患者，基于“頸腰同治”理論，運(yùn)用正骨手法聯(lián)合沖擊波對頸、腰椎同時進(jìn)行干預(yù)，可有效降低患者體內(nèi)炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)機(jī)體免疫平衡恢復(fù)，進(jìn)而減輕患者疼痛癥狀，改善患者腰椎功能活動度。但由于本研究為單中心研究，且存在研究周期較短、樣本量較少、未進(jìn)行后期隨訪等不足，研究結(jié)論可能存在一定程度偏倚，故未來需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證該治療方法的有效性和安全性。