老年醫學質量控制體系建設的探索與實踐

張微微 陸小偉 盧妙 吳劍卿

我國現代老年學和老年醫學的發展起步于20世紀50年代中期,1981年正式成立中華醫學會老年醫學分會,2013年國家批準老年醫學國家臨床重點專科建設醫院,2015年3月原國家衛計委正式批復在北京醫院設立國家老年醫學中心,2016年科技部公布6家國家老年疾病臨床醫學中心。隨著人口老齡化進一步加劇,國家相繼出臺一系列相關政策,以積極應對人口老齡化。2021年出臺的《中共中央 國務院關于加強新時代老齡工作的意見》指出:“加強國家老年醫學中心建設,布局若干區域老年醫療中心。加強綜合性醫院老年醫學科建設,2025年二級及以上綜合性醫院設立老年醫學科的比例達到60%以上。”,老年醫學迎來了能夠蓬勃發展的好時機。

老年醫學是以年齡來界定的醫學專業,老年病在臨床表現、診斷、治療和預防上與年輕人存在較大差別,因此老年醫學質量控制體系的建設有別于單病種質量控制體系建設,有其學科特殊性。2019年國家衛生健康委員會印發的《老年醫學科建設與管理指南(試行)》,2020年國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局印發的《關于開展建設老年友善醫療機構的通知》,2021年國家衛生健康委員會印發的《2021年國家醫療質量安全改進目標》明確定義了老年醫學科建設標準、人員資質、管理模式、設備配置等,為老年醫學質量控制體系建設提供了一定的政策支撐。

筆者所在的老年醫學科自2004年成為省級老年病質量控制中心(以下簡稱省質控中心)掛靠單位,多年來,圍繞完善全省老年醫學質控組織架構、制定并推廣老年常見疾病質控標準、落實質控督察工作、組織質控培訓及工作會議等方面展開,本文通過介紹省級老年醫學質量控制體系(以下簡稱省級質控體系)建設的具體實踐過程,總結以往經驗,不斷完善,以期進一步規范老年醫學發展。

1 建立健全三級質控體系,明確質控職責

目前,省質控中心設主任1名,負責統籌、布置質控工作;副主任4名,分別負責不同領域質控工作,協調本區域內質控交流工作;秘書1名,作為聯絡協調人;成員15名,為各地級市質控工作具體負責人。同時,根據中心成員的專業特長,設立亞專科規范組、指標數據組以及培訓組,針對老年病不同專業疾病制定規范,管理質控指標,組織實施具體培訓工作。同時,協助全省13個地級市建立市級質控中心,對市級質控中心工作進行業務指導。

2 完善老年常見病質控指標修訂,促進全省老年醫學規范化診療

省質控中心多年來一直致力于制定與完善老年常見病質控指標,編制的《省老年病專業質量控制手冊》是針對老年高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、2型糖尿病四類老年常見疾病分別制定的質控標準,在全省老年醫學質控單位進行培訓、推廣,每季度進行質控數據上報,每年遴選2～3家質控單位對照質控標準進行現場督查。

經過不斷實踐總結,為了更好地體現老年醫學診療特點,2019年省質控中心成員按照老年醫學全科與亞專科結合的多學科協作模式編寫了《老年肺部感染診療工作常規》,以老年肺部感染為中心,制定了老年肺部感染及有關共病的相應診療方案,著重體現老年病特點、老年綜合評估技術應用,強調全人、全程、全隊等老年醫學理念,有別于單一病種指南、共識。此項工作常規共分為8個部分:(1)老年肺部感染衰弱評估及分級診治流程;(2)老年肺部感染門診診療工作常規;(3)老年肺部感染住院診療工作常規;(4)老年肺部感染并發癥診療工作常規,并發癥包括心功能不全、急性腎損傷、譫妄、營養不良、血糖紊亂及彌散性血管內凝血(DIC);(5)老年肺部感染ICU診療工作常規;(6)老年肺部感染多學科診療模式(MDT)診療常規;(7)老年肺部感染預防;(8)相關檢查及治療工作常規。此項工作常規通過全省老年病質控平臺在全省范圍內進行推廣,在年度質控工作會議中,以老年肺部感染規范診療為出發點,結合老年綜合評估、老年綜合征、衰弱評估等方面,進行全省老年肺部感染的病例比賽,通過對老年肺部感染病例的診療過程進行督查,以發現各單位間老年肺部感染規范化診療實施過程的差異,促進同質化建設。18位質控中心委員對13份病例進行現場點評并打分,并對《老年肺部感染診療工作常規》進一步完善修訂。

3 以構建老年肺部感染信息化平臺為出發點,提升老年醫學質控監管效能

2021年應質量控制平臺建設的要求,老年醫學質量控制平臺著重圍繞老年肺部感染質量控制展開。省質控中心成員以“結構-過程-結果”為基礎,以德爾菲法為指導,制定了老年肺部感染質控數據指標體系,共14項指標,其中結構指標3項,過程指標7項,結果指標4項。見表1。

表1 老年肺部感染質量控制指標體系

老年肺部感染質控信息化平臺填報的數據包括12個方面:(1)基本信息,包括姓名、性別、民族、出生日期、婚姻狀況、文化程度、職業、住院號、住院時間、出院時間、主要醫療付費方式、入院途徑、聯系人姓名/電話、住址;(2)確診診斷,包括主要診斷、其他診斷;(3)既往病史,包括腦卒中/高血壓/冠心病/糖尿病/心力衰竭/慢性腎臟病/慢性阻塞性肺炎/支氣管哮喘/腫瘤、吸煙史、飲酒史、藥敏史;(4)危險因素評估,包括一般評估(日常生活活動能力量表)、認知功能評估(MMSE量表)、吞咽功能評估(洼田飲水試驗)、營養狀態評估[營養風險篩查(NRS2002)/微型營養評定法(MNA)]、DVT風險評估(內科住院病人靜脈血栓栓塞危險因素評估2015中國專家共識/Caprini評分);(5)體格檢查,包括身高、體質量、BMI、血壓、心率及指脈氧;(6)實驗室檢查,包括血常規、肝腎功能(ALT、AST、BUN、肌酐)、心功能指標(BNP、心肌標志物、LVEF)、炎癥指標(CRP、降鈣素原、鐵蛋白、血清白蛋白)、病原學(痰培養、支氣管肺泡灌洗液培養)、血氣分析(吸氧濃度、pH、PaO2、PaCO2、堿剩余、動脈血氧飽和度、乳酸);(7)胸部CT/胸片報告;(8)病情評估(CURB-65評分或肺炎嚴重度指數評分);(9)住院治療,包括抗生素(名稱、劑量、療程)、化痰藥、呼吸支持方式(鼻導管/面罩吸氧/高流量/無創呼吸機/氣管插管/體外膜肺氧合)、營養支持、免疫調節及其他;(10)康復治療,包括吞咽康復、呼吸康復(痰液引流)、運動康復;(11)轉歸情況,包括好轉、轉ICU、死亡;(12)住院費用,包括西藥(抗生素類)、中藥類、護理/治療費、檢驗檢查費。

4 緊扣老年常見疾病規范化診治,定期舉行質控培訓會議

省質控中心每年定期舉行全省范圍內老年醫學質控培訓會議,內容除匯報省質控中心年度工作計劃與總結之外,重點圍繞老年常見疾病規范化診療和老年醫學熱點話題展開。聚焦常見的老年心血管病、老年呼吸系統疾病、老年神經變性病以及老年代謝性疾病等,邀請國內老年醫學領域知名專家講授最新的診療規范,規范全省老年醫學診療行為。同時,從質控角度開展老年常見疾病病例比賽并進行點評討論,受到了成員單位的一致好評。

5 結語

隨著人口老齡化的急速加劇,老年醫學迎來了發展的好時機。然而,老年病在臨床表現、診斷及治療和預防上與年輕人存在較大差別,老年醫學質量控制體系的建設有別于單病種質量控制體系建設,有其學科特殊性。希望可以通過本文的經驗介紹,助力老年醫學的規范發展。