作業治療幫助老年腦梗死病人職業重返1例報道

屠金康 和善琳 閆彥寧 陳君

1 病例資料

病人男,78歲,退休中醫師,于2022年2月14日清晨以“突發右側肢體無力伴言語欠清”為主訴,立即送往外院進行住院治療,CT顯示為腦干梗死,CT血管造影(CTA)顯示左側大腦前動脈A3段局部管腔中重度狹窄,雙側大腦后動脈P2段、左側大腦后動脈P3段局部管腔中重度狹窄。隨即給予阿司匹林和低分子肝素進行對癥保守治療。病人有高血壓3級(極高危)、2型糖尿病、高脂血癥、糖尿病性周圍血管病、右側膝關節半月板損傷史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[經皮冠狀動脈介入(PCI)術后,心功能2級]、顱腦外傷手術史等既往史。

2022年7月,病人首次到我院康復醫學門診行系統康復治療,除了接受常規運動療法和物理因子治療外,作業治療師對病人進行詳盡、客觀的評估:病人右側偏癱,右利手,認知功能良好(MoCA得分29分),右側上肢肌力4級,右側肘關節Asworth評分1級;病人右下肢肌力4-級,右側膝關節酸痛,坐位平衡3級,站立平衡1級,步長較短,且在跨步時患側足下垂、足內翻明顯。根據加拿大作業表現(COPM)評估顯示,病人最大的意愿是可以重返之前的工作崗位,因為病人不習慣用電腦打字,所以其希望可以用右手書寫處方。作業治療師使用連續性評估記錄和評價量表(Continuity Assessment Record and Evaluation,CARE)[1]評估病人部分日常生活活動能力和行動方面的狀態,使用病人特定功能量表(Patient-Specific Functional Scale,PSFS)[2]對病人進行半結構式訪談,得出病人主觀受限嚴重程度由重到輕依次是重返之前的工作崗位、書寫、移動(行走與上下樓梯)。給病人制定目標為在第4次作業治療后(階段1)可以完成簽名;第7次作業治療后(階段2)可以在規定時間內抄寫特定文字,并且可以在輔助下行走;第10次作業治療后(階段3)可以書寫處方,上下樓梯;第11次作業治療時進行職業重返前的模擬訓練;在第12次作業治療前能夠重返之前的工作崗位。

作業治療師基于對病人功能狀態的評估結果和興趣愛好等因素綜合考量,制定了個性化的作業治療方案:第一次評估時對病人及家屬進行作業活動宣教,幫助病人及家屬樹立強大的康復信心,鼓勵病人用患手盡可能地參與作業活動,如用右手吃飯、洗臉等;第一階段治療期間,作業治療師根據發現的問題對病人進行手指靈活性及協調性訓練(如擰螺絲、捏橡皮泥等),讓病人用加粗的防滑筆在干凈的紙上練習簽名,建議佩戴足踝支具等;第二階段治療期間,作業治療師對病人進行手指耐力及控制力訓練(如用表面粗糙的筷子夾水果塊),限定時間內在由寬到窄行距的紙上抄寫指定內容等;第三階段治療期間,作業治療師對病人進行運動控制和精細功能訓練(用筷子練習夾花生米、豆子等),建議病人每天在帶田字格的練字簿上限時背寫他所熟記的中藥方歌等。在整個作業治療過程中對家屬和陪伴者進行科學宣教,每次治療結束后還會給病人布置家庭作業以強化訓練結果。

2 結果

病人作業治療后的部分CARE評分見圖1,PSFS評分見表1,手部力量和手眼協調功能得分見表2。結束前10次系統的作業治療后,作業治療師對病人進行功能及活動參與度評估,認為病人具備職業重返的條件,基于病人曾經是一名中醫診療師,作業治療師在第11次作業治療時,開展了一次主題為“醫患角色扮演模擬診療工作”的模擬訓練[3-4],并且整個過程用視頻記錄下來。模擬訓練結束后,病人自述當投入到熱愛的工作崗位時感覺良好。為了讓病人從旁觀者的視角對自己的診療活動進行評價,作業治療師和病人一起觀看錄制的視頻,認為病人思路清晰,語言表達準確,情緒平和,持筆和書寫姿勢正確,字跡工整,速度正常。作業治療師和病人均對此次模擬訓練感到滿意。病人在第12次作業治療前返回之前的工作崗位,其本人反饋一切狀態良好。

表1 病人作業治療期間PSFS量表得分情況(分)

表2 手功能評估結果

圖1 病人前10次作業治療時的CARE量表得分情況

3 討論

腦卒中是現今全球第二大死亡原因,具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率和高經濟負擔等五大特點,每年全球范圍內有超過1370萬次腦卒中發作,是全球重大的公共衛生問題之一[5-6]。目前國內關于腦梗死病人康復治療的臨床研究較多,但是關于作業治療在幫助病人職業重返方面的相關文獻卻極為罕見。并且隨著腦血管疾病的年輕化,腦梗死病人的數量不斷上升,而作為社會及家庭的中流砥柱,此類病人的職業重返需求也必定會不斷增加。作業治療作為一門獨立的康復醫學學科,在幫助病人改善功能狀態、提高生活質量和職業重返方面發揮著不可替代的作用。本案例對一位老年腦梗死病人進行以職業重返為導向的作業治療,經過12次治療后取得滿意效果,病人順利回歸崗位。此案例是成功的,但是亦有不足,現分析如下。

本案例的成功之處在于:(1)病人本人職業回歸的意愿極強;(2)作業治療師在每個治療階段的初期都會基于國際功能、殘疾和健康分類(ICF)架構的內容對個案進行主客觀評估(包括病人自述、家屬反饋等),然后對觀察到的內容進行分析,并提出作業治療方案,也會在每次治療結束后給病人布置家庭作業以強化練習;(3)作業治療師在病人職業回歸前進行崗位模擬訓練,幫助病人重新適應工作狀態;(4)幫助病人制定可能出現問題的預案,讓病人有備無患,提高了病人處理突發事件的能力;(5)病人職業重返后進行回訪,并對病人可能遇到的現實問題進行分析指導;(6)在病人的職業康復過程中,對病人家屬和陪伴者也進行了科學的宣教,陪伴者在監督病人家庭作業的執行中發揮了重要作用。

而本個案的不足之處在于:(1)病人具有極強的主觀能動性,并且功能障礙程度不是特別嚴重,而且又有家屬的陪伴和支持,所以能否應用到所有老年腦梗死病人值得商榷;(2)目前沒有統一評判病人重返崗位的客觀標準,本研究只是基于主觀的經驗判斷病人是否具備重返崗位的能力,而這也是未來研究努力的方向[7];(3)像CARE這樣的半結構化量表并不能客觀地反映病人的功能狀態,因為每個作業治療師對量表評判標準的理解和敏感度不同。

綜上所述,作業治療可以為腦卒中病人賦能,以職業重返為導向的作業治療可以幫助有需要的腦卒中病人遠離自卑、走出家門,甚至重返崗位,重獲自身價值和幸福感,同時也為減輕家庭與社會經濟負擔貢獻一份力量。