步行訓練聯合Buerger運動改善住院老年高血壓病人早餐后低血壓的效果

李金鑾 杜軍

餐后低血壓(postprandial hypotension,PPH)是指餐后2 h內SBP較餐前下降20 mmHg以上;或餐前SBP≥100 mmHg,而餐后SBP<90 mmHg;或餐后血壓下降未達到上述標準,但出現餐后心腦缺血癥狀[1]。中國老年高血壓管理指南2019指出:65歲及以上人群高血壓患病率超過50%,住院老年高血壓病人PPH的發生率高達80.1%[1],而三餐中早餐后PPH發生率最高,為48.72%[2-3]。PPH對老年人的危害性不亞于高血壓,可以增加老年高血壓病人心血管病風險等危害,嚴重者可發生暈厥、跌倒骨折以及缺血性心腦血管疾病。病人可通過飲水療法、少食多餐、餐后進行低強度的運動如步行等非藥物治療降低餐后血壓的下降幅度[1,4]。步行運動時,內臟循環中的血液向運動肌肉重新分配致心輸出量增加,靜脈血管收縮致總的外周阻力增加,導致SBP升高[1]。Buerger運動是通過雙足、足趾的運動鍛煉踝關節,改善雙下肢及足部血液循環,緩解乏力現象[5-6],增加病人下床活動的能力。由此,本研究通過開展步行聯合Buerger運動,探討該方案對老年高血壓病人早餐后低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年11月15日至2022年10月31日南京市胸科醫院心血管內科住院的老年高血壓病人為研究對象。納入標準:(1)年齡65～85歲;(2)病情處于穩定期,無認知或語言溝通障礙,無肢體活動障礙;(3)符合中國老年高血壓管理指南2019中的老年高血壓診斷標準;(4)僅在每日清晨服用1次降壓藥的病人;(5)知情同意參加此研究。排除標準:(1)既往有精神性疾病、神經系統病變、精神性癥狀;(2)合并先天性心臟病、急性心肌梗死、高血壓急癥、血液系統障礙、內分泌及肝腎功能不全者。剔除標準:(1)出現嚴重并發癥;(2)不能堅持運動或中途退出者;(3)研究中使用阿卡波糖降糖治療者。

1.2 方法 運用PDCA(Plan-Do-Check-Action)管理方法指導病人早餐后實施步行聯合Buerger運動,對實施前后病人的早餐后PPH發生率進行對比分析。

1.2.1 分析計劃階段(Plan):調查2021年11月15日至2022年4月17日我科住院的老年高血壓病人早餐后PPH的發生情況,共33例病人納入研究(對照組)。PPH病人多于進餐后15～30 min血壓開始下降,30～60 min下降至PPH診斷標準,30～90 min降至最低水平,120 min逐漸恢復正常[7]。基于此,本項目組設計病人血壓情況調查記錄表,分別監測病人早餐前,餐后30、60、90、120 min的血壓。SBP下降幅度(ΔSBP)的計算公式:ΔSBP=餐前SBP-餐后SBP,只要有1個時間點ΔSBP高于20 mmHg即判斷為PPH。分析病人住院第1天和第2天的血壓數據,發現共有15例病人發生PPH,發生率為45.45%,發生率較高。

本研究團隊成員通過頭腦風暴法討論分析老年高血壓病人早餐后PPH發生率高的原因,再通過投票選出主要原因,并設計病人調查問卷及護士調查問卷以問卷星的方式進行驗證。病人調查問卷內容包括高血壓病史、服藥情況、血壓測量、是否知曉PPH癥狀和發生時間、餐后運動方式等方面的內容;護士調查問卷內容包括護士的能級、工作年限,PPH的定義、臨床表現、危害、血壓下降特點、預防措施等方面。結果顯示老年高血壓病人對PPH知識的知曉率低、運動施行率低,護士對PPH知識的知曉率低、宣教率低。

1.2.2 執行階段(Do):針對病人早餐后PPH發生率較高的原因制定防控措施,并指導2022年5～10月入住我科的老年高血壓病人早餐后實施步行聯合Buerger運動。(1)改善老年高血壓病人PPH知識的知曉率:研究團隊成員查閱文獻,匯總PPH相關知識,制作圖文并茂的宣教彩頁;拍攝PPH科普動畫微視頻,形成二維碼,放在病人床邊,病人可以反復掃碼觀看。(2)改善老年高血壓病人運動施行率:根據PPH血壓下降的時間特點,本研究團隊制定了步行聯合Buerger運動方案:早餐后休息15 min,然后開始Buerger運動(10 min)+步行訓練(5 min)+休息(15 min),重復訓練3次。進行Buerger運動時以現場指導的方式進行,每次10 min;步行訓練以慢走的形式進行,即沿地面標記的路線慢走5 min,要求距離大于30 m。拍攝Buerger運動科普動畫微視頻,形成二維碼,指導病人反復觀看學習。每月項目組開會討論實施過程中存在的問題,及時改進措施,確保該運動方案有效落實。(3)改善護士PPH知識的知曉率及宣教率:組織本科室護士學習培訓PPH相關知識,并進行理論和現場宣教考核,專人負責床邊指導的督查工作。

1.2.3 檢查階段(Check):統計2022年5月5日至10月31日老年高血壓病人早餐后PPH的發生情況、PPH知曉情況、早餐后主動運動情況,護士對PPH的知曉、宣教情況,方法同1.2.1。本階段共納入38例病人,設為觀察組。

1.2.4 處理階段(Action):比較觀察組與對照組早餐后不同時點PPH發生率,病人對PPH概念、易患人群及發生時間的知曉率;比較護士實施前后對PPH定義、血壓下降特點、PPH發生時間、非藥物預防措施的知曉率。根據結果進行討論分析,并提出改進方案。

2 結果

2.1 2組病人基本資料比較 2組病人性別、年齡、SBP差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人基本資料比較

2.2 2組病人早餐后不同時間點PPH發生情況比較 觀察組早餐后PPH的發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(χ2=7.462,P=0.006);而2組在早餐后不同時間點PPH的發生率差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組病人早餐后不同時間點PPH發生情況比較(n,%)

2.3 2組病人對PPH知識知曉、餐后主動運動情況比較 觀察組病人對PPH的概念、易患人群、發生時間的知曉率及餐后主動運動率明顯高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組病人對PPH知識知曉、餐后主動運動情況比較(n,%)

2.4 項目實施前后護士對PPH知識知曉、宣教落實情況比較 項目實施后,護士對PPH的概念、血壓下降特點、發生時間、非藥物預防措施的知曉率及PPH宣教落實率明顯高于實施前,差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 項目實施前后護士對PPH知識知曉、宣教落實情況比較(n,%,n=30)

3 討論

PPH是目前老年病人的常見疾病,且由于癥狀隱匿和易被忽視[8],對老年人的危害性并不亞于高血壓。因此,我們要從思想上重視該疾病。國外研究表明,PPH與老年人跌倒之間有很強的聯系[9];PPH出現在25%有跌倒史的老年住院病人中,50%無法解釋的跌倒在飯后2 h內發生,而跌倒事件發生后會降低該人群的治療依從性和治療難度[10]。國內研究表明,PPH是老年人發生心腦血管事件的獨立危險因素,也是預測老年人全因死亡的獨立相關因子[11]。有學者研究發現,老年高血壓病人可以通過運動降低餐后血壓的下降幅度[12]。本研究通過運用PDCA的科學管理方法,指導老年高血壓病人實施步行聯合Buerger運動,結果顯示,該運動方案可以有效降低老年高血壓病人早餐后低血壓的發生率,與馬柳英等[12]研究結論相符。在步行訓練前進行Buerger運動,可以增加老年病人的下肢活動能力,避免病人跌倒等風險,方案簡單易行,病人出院后也可以進行自我實施。本研究通過可視化的宣教及培訓方式,提高了老年高血壓病人和護士對PPH知識的知曉率,有利于及早發現PPH癥狀,并及時進行相應的干預,以防止暈厥或跌倒等嚴重并發癥的發生,提高病人的自我急救能力,將PPH的危害性控制在最低程度。

本研究為運動在老年高血壓病人PPH中的應用提供了循證依據,但是仍有幾點不足之處:(1)本研究樣本量較小,還需進一步擴大樣本量,條件允許可繼續增加多中心參與研究,通過大數據進一步證實;(2)研究結果顯示:2組病人早餐后2 h內不同時間點的PPH發生率差異均無統計學意義,表明住院老年高血壓病人早餐后2 h內運動開始時間并不影響PPH的發生率,關鍵在于是否運動,而且此次研究未能將運動的強度進行區分研究,未來可以通過不同強度的訓練進一步探索最佳的運動方案,更優質地服務于病人。