老年病人血紅蛋白濃度與髖關節置換術后譫妄的相關性

張嘉 劉鑫偉 廉洪宇 劉可鑫 李子濤

譫妄被定義為注意力不集中、思維紊亂、意識障礙和病程波動的急性腦功能障礙,伴隨癥狀包括特征性幻覺、異常行為和睡眠障礙等[1]。術后譫妄是一種常見的、嚴重的外科手術并發癥,可增加病人的死亡率、住院時間和住院費用,影響病人的術后功能恢復。既往文獻報道,老年髖關節置換術病人術后譫妄的發生率為4%～53%[2]。但是,約40%的譫妄病人可以通過相應的措施預防譫妄的發生[1,3],因此,早期識別、預防和適當管理術后譫妄非常重要。歐洲麻醉學會基于證據和共識發表的術后譫妄指南指出,術后譫妄的危險因素之一是術中出血[4]。然而,髖部手術通常會導致病人大量失血,在臨床實踐中,術中失血量的評估并不準確,且圍術期骨折導致的隱性失血量和術后失血量同樣巨大。因此,本研究分析86例行髖關節置換術老年病人術后譫妄的危險因素及Hb濃度與術后譫妄的關系,以期減少老年髖關節置換病人術后譫妄的發生。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性隊列研究,選取2019年6月至2023年1月于牡丹江醫學院附屬紅旗醫院行髖關節置換術的病人。通過電子病歷系統收集病人的年齡、性別、手術類型(全髖關節置換術/半髖關節置換術)、麻醉類型(全身麻醉/椎管內麻醉)、術前Hb濃度(術前最近一次檢測)、術后Hb濃度(術后第1天檢測)、圍術期Hb濃度變化、Hb濃度下降率、手術時間、是否存在腦部或肺部疾病、疾病類型(骨折/股骨頭缺血性壞死)等信息。所有病人均于術前接受抗生素和抗凝藥物治療,術后常規吸氧,由同一組醫護人員進行手術和術后護理。

1.2 納入、排除標準 納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)行單側髖關節置換術的病人。排除標準:(1)術前最近一次采血至術后第1天采血前有輸血記錄的病人;(2)多發性創傷病人;(3)術前有認知障礙的病人;(4)既往存在精神疾病病史的病人;(5)資料信息不全的病人。

1.3 譫妄判斷 由接受培訓并通過能力測試的譫妄評估員根據重癥監護室意識模糊評估法(CAM-ICU)(中文版)評估病人是否存在以下4個臨床特征:(1)急性發作的認知改變,病程波動;(2)注意力不集中;(3)思維混亂;(4)意識水平改變。符合上述前兩項,再加上第三項或第四項,即可做出譫妄的診斷。

2 結果

2.1 研究對象入組情況 共131例病人符合納入標準,根據排除標準排除后,最終共86例病人被納入分析。根據術后譫妄的發生情況,將病人分為譫妄組(21例)和非譫妄組(65例)。

2.2 2組一般資料及臨床特征比較 2組在年齡、圍術期Hb濃度變化、術后Hb濃度、是否存在腦部或肺部疾病、疾病類型和Hb濃度下降率方面差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),性別、手術類型、麻醉類型、術前Hb濃度、手術時間方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及臨床特征比較

2.3 老年髖關節置換病人術后譫妄發生的多因素Logistic回歸分析 以是否發生術后譫妄為因變量,將年齡、圍術期Hb濃度變化、術后Hb濃度、是否存在腦部或肺部疾病、疾病類型作為自變量(由于Hb濃度下降率可由術后Hb濃度和圍術期Hb濃度變化計算得出,而這兩項指標已被納入分析,所以將其剔除)納入到多因素Logistic回歸模型,結果顯示:年齡、圍術期Hb濃度變化、術后Hb濃度及存在腦部或肺部疾病是老年髖關節置換病人術后譫妄的獨立影響因素,見表2。建立包含不同影響因素的Logistic回歸模型(表3),其中高齡與存在腦部或肺部疾病是老年人術后譫妄發生公認的危險因素[5-7],由于圍術期Hb濃度變化*術后Hb濃度的交互作用分析結果P>0.05,所以認為術后Hb濃度與圍術期Hb濃度變化不存在交互作用。繪制不同模型預測術后譫妄的ROC曲線(圖1),其中模型1:AUC=0.916(95%CI:0.853～0.980);模型2:AUC=0.881(95%CI:0.804～0.958);模型3:AUC=0.811(95%CI:0.709～0.913)。

圖2 不同模型預測病人術后譫妄的ROC曲線

表2 老年病人髖關節置換術后譫妄發生的多因素Logistic回歸分析

表3 術后譫妄危險因素不同模型Logistic回歸分析(P)

3 討論

本研究中約24.4%(21/86)的病人術后出現譫妄,這與既往研究報道的老年髖關節置換術病人術后譫妄的發生率為26%相當[2]。在髖關節手術中,術前貧血己被認為是圍術期并發癥增加的獨立危險因素。Liu等[8]進行的一項回顧性隊列研究發現:術前較低的Hb濃度與譫妄顯著相關;而本研究結果顯示,譫妄組與非譫妄組的術前Hb濃度無明顯差異。原因可能是術前最近一次采血至術后第1天采血前有輸血記錄的病人被排除,這部分病人術前Hb濃度較低,為避免圍術期并發癥予以預防性輸血。

考慮到預防術后譫妄遠比治療譫妄更有效,因此識別易感和促發因素以避免譫妄發生尤為重要。本研究發現,術后Hb濃度越低和圍術期Hb濃度變化越大是老年髖關節置換病人術后譫妄的獨立危險因素,而且交互作用分析顯示兩者無交互作用,說明兩者相關性不大,可分別分析其與譫妄的聯系。Mosk等[9]和Kunz等[10]也發現術后低Hb濃度是譫妄的危險因素。這是因為Hb濃度下降可能引起腦氧供下降,導致腦電活動低緩,引起異常的神經遞質合成、釋放和代謝,并且不能即時有效地消除神經毒性物質,從而導致譫妄[11]。目前,很少有研究分析老年髖關節置換術后病人Hb濃度變化與術后譫妄的關系,而這一指標能更好地反映個體的特異性。本研究結果顯示,建立預測術后譫妄的模型中,模型1的AUC最大(AUC=0.916),說明術后Hb濃度、圍術期Hb濃度變化、年齡及是否伴有腦部或肺部疾病聯合預測老年髖關節置換病人發生術后譫妄的效果最好。提示老年病人圍術期不僅要糾正術后低Hb濃度,而且要避免圍術期Hb濃度發生較大的變化,以減少術后譫妄的發生。目前,醫院實踐通過給予氨甲環酸來最大限度地減少術中出血量,圍術期靜脈輸營養袋擴充血容量[12]。當術后Hb濃度低于100.0 g/L時,建議適當輸血,使術后Hb濃度維持在100.0 g/L以上,以防止術后譫妄發生[11,13]。

本文也存在一定的局限性:首先,本研究樣本量較小,術前最近一次采血至術后第1天采血前有輸血記錄的病人被排除,這可能會潛在地增加偏倚。第二,Hb濃度是一種基于體積的替代指標,可能會受到因脫水或補液導致血容量變化的影響。第三,本研究只收集了病人術后第1天的Hb濃度,由于術后出現譫妄時間不同,發生譫妄時的Hb濃度尚不清楚。最后,其他一些因素可能也會導致譫妄的發生,例如營養狀態、水電解質狀況等,本研究沒有將其納入分析。今后將開展大樣本的多中心研究,并進一步納入其他影響因素進行分析。