髓內復位與撬撥復位結合鎖定鋼板治療復雜老年肱骨近端骨折的療效比較

趙鑫 嚴俊偉 尹昭偉 史陳 潘少蔚 顧延慶 徐晨陽 楊翁勃 王嘯 梁斌

肱骨近端骨折是老年病人常見脆性骨折之一[1],手術是目前主要的治療方式[2],而肱骨內側距的復位是手術成功的關鍵[3]。傳統的撬撥復位技術一般能獲得滿意的復位,但是對于少數復雜的老年肱骨近端骨折,肱骨距難以達到滿意的復位效果。鑒于老年骨質疏松病人肱骨近端髓內松質骨量減少,使肱骨發生“蛋殼”樣改變[4],本研究提出適用于老年復雜肱骨近端骨折的髓內觸摸復位技術,并比較其與撬撥復位技術手術療效的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月至2022年9月本院收治的老年肱骨近端骨折病人為研究對象。納入標準:(1)符合Neer分型[5]三部分(骨折塊包含大結節)、四部分肱骨近端骨折;(2)年齡>60歲;(3)病人及家屬對本研究知情,簽署知情同意書;(4)影像學證實存在骨質疏松。排除標準:(1)內側皮質支撐結構廣泛破壞;(2)既往有患側肩關節手術史;(3)病理性骨折;(4)合并同側肱骨干、肱骨遠端骨折或肘關節骨折;(5)骨折前患側肩關節功能異常;(6)開放性骨折;(7)存在手術禁忌證。最終,共納入48例病人,并采用隨機數表法分為A組(24例)與B組(24例)。2組一般資料比較,差異均無統計學意義,具有可比性(P>0.05),見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準(KY20200820-01)。

表1 2組一般資料比較(n,n=24)

1.2 手術方法 采用全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉,病人取沙灘椅位,患肩側墊高,常規消毒鋪巾。采用劈三角肌入路,保護腋神經及腋動脈,充分顯露肱骨近端,常規肩袖縫線。確認肱二頭肌腱長頭腱和大、小結節及結節間溝,2組采用不同復位方式進行復位,復位良好后,用克氏針臨時固定,按照操作手冊使用Philos鋼板固定(美國強生公司),取出臨時固定克氏針,最后將肩袖縫線固定于鋼板上的預留縫線孔內,2組均未使用距螺釘、未進行植骨。

1.2.1 A組:采用撬撥復位(骨撬或Joystick技術),C臂透視下將骨撬或骨膜起子插入骨折斷端內行撬撥復位,或近端骨折塊打入3.5 mm克氏針進行撬撥復位。

1.2.2 B組:采用髓內復位技術復位,按照建立復位通道→松解→初步復位→環形觸摸評估→精確復位→臨時固定→結節復位的順序進行,憑借食指觸覺判斷矢狀面及冠狀面的復位質量,復位技術如圖1所示。

注：A:適度外翻大結節建立復位通道;B:雙手反向牽引,松解嵌插;C:食指在髓腔內推擠遠/近端骨折塊完成初步復位;D:食指觸摸半環形的肱骨距髓內骨表面判斷距的復位情況;E:手握上臂遠端糾正旋轉及成角進行精確復位;F:復位滿意后維持,克氏針臨時固定;圖中黑色箭頭表示術者動作方向。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標:包括手術時間、透視時間。(2)于術后3 d、12個月進行門診隨訪,隨訪內容主要包括影像學評估、Constant-Murley肩關節功能評分[6]及VAS評分。Constant-Murley肩關節功能評分總分0～100分,分數越高代表病人功能越好;VAS評分0～10分,分數越高代表病人疼痛程度越嚴重。通過X線片測量頸干角及肱骨頭高度,以術后3 d和術后12個月的差值作為角度丟失量及肱骨頭高度丟失量。(3)記錄2組術后12個月復位丟失發生情況,復位丟失定義為肱骨頭高度丟失>3 mm或頸干角差值>5°[7]。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 B組的手術時間短于A組,透視時間短于A組,差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.2 2組術后3 d、12個月時肱骨頸干角、肱骨頭高度比較 2組術后3 d復查X線片確認復位良好[8],2組術后3 d、12個月時的頸干角及肱骨頭高度差異均無統計學意義(P>0.05),但A組頸干角丟失量及肱骨頭高度丟失量大于B組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組術后3 d、12個月時頸干角、肱骨頭高度比較

2.3 2組術后3 d、12個月時VAS、Constant-Murley肩關節功能評分比較 2組術后3 d的VAS、Constant-Murley肩關節功能評分差異均無統計學意義(P>0.05);術后12個月,2組VAS、Constant-Murley肩關節功能評分均較術后3 d顯著改善,且B組的Constant-Murley肩關節功能評分高于A組,VAS評分低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組VAS、Constant-Murley肩關節功能評分比較分,n=24)

2.4 2組術后末次隨訪復位丟失發生情況比較 術后12個月,A組發生復位丟失8例,復位丟失率為33.3%,B組發生復位丟失1例,復位丟失率為4.2%,2組復位丟失發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

老年人骨質疏松癥是一種世界性的骨骼疾病,骨量減少和骨質量下降會增加骨折風險[8]。肱骨近端骨折是三大常見的上肢骨折類型之一,隨著全球人口老齡化,肱骨近端骨折的發病率正逐年升高[1]。目前,肱骨近端骨折的治療以切開復位內固定為主[9]。對于切開復位內固定而言,良好的復位可以顯著改善手術效果[10-11]。肱骨距的復位是實現內側支撐的關鍵[12],經典的撬撥復位技術包括骨膜起子撬撥及Joystick技術[13-14]。雖然撬撥技術基本可以獲得大多數老年肱骨近端骨折滿意的復位,但對于少數復雜肱骨近端骨折而言,外科醫生只能依靠術中C臂透視來評估復位質量,由于X射線攝像的空間分辨率較差,二維圖像不能完全反映內側距的復位情況,透視所見內側距的復位情況與實際內側距的復位情況仍存在一定差異,并不總是能使肱骨距達到令人滿意的復位效果。因此,本研究提出了髓內復位技術,因老年病人骨量減少,使術者手指通過髓腔觸摸到肱骨距髓腔內表面成為可能,進而能夠對肱骨距進行精確復位并判斷其復位質量,目前暫無文獻對髓內手指復位技術進行報道。

本研究結果顯示,髓內復位技術可以縮短手術時間,減少醫務人員及病人因暴露于射線下而造成的不良影響。相比于傳統的撬撥復位技術,髓內復位技術能提高內側距的復位質量,使內側支撐達到最佳復位,減小復位丟失的發生率,改善肩關節功能。但本技術仍然存在一定的不足與缺陷,如對于大結節骨折線單一的病例,大結節處無法形成自然的復位通道,術者手指無法觸及髓腔內部;骨質良好的老年病人髓腔內松質骨豐富,手指無法觸及肱骨距;鋒利的骨折線邊緣及克氏針臨時固定時可能對術者的手指造成銳性損傷等,故應根據病人情況選擇合理的手術方案。

綜上所述,相比于傳統撬撥復位技術,髓內復位技術結合肱骨近端鎖定鋼板治療復雜老年骨質疏松肱骨近端骨折可以縮短手術時間,減少病人及醫護人員在射線下的暴露時間,提高肱骨距的復位質量,降低術后發生復位丟失的風險,改善術后肩關節功能。受時間、精力、經濟等方面限制,本研究為單中心臨床研究,樣本量較少,研究結果可能存在偏倚,后續可擴大樣本量并進行多中心研究來進一步驗證。