不同止血帶釋放模式在老年全膝關節置換術病人中的應用效果

劉玉寶 王臻

膝關節骨關節炎(osteoarthritis,OA)是一種常見的、年齡相關的膝關節退行性疾病,引起進行性加重的關節腫痛、畸形和功能障礙,嚴重影響老年人的生活。臨床上,全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)已成為治療終末期膝關節OA的有效方式。TKA術中使用止血帶,可以減少術中失血,提高手術視野清晰度和假體安放的穩定性,但卻增加了術后失血量和總失血量,提高了輸血率[1-2]。同時,由于長時間、高壓力使用止血帶會損傷血管內膜和局部軟組織,引起肢體缺血-再灌注損傷,改變了正常的凝血平衡,增加了纖溶活性,可能會加重術后疼痛和關節功能障礙[3]。對于老年TKA病人而言,如何選擇更加合理的止血帶使用方案,已成為關節外科醫師的關注點。

近期,有學者將半程止血帶使用方案應用于TKA術中,通過附加抗纖溶劑藥物,達到了縮短止血帶使用時間、減少出血的目的[4-5]。然而,不同止血帶釋放模式是否也會對TKA效果產生影響,目前鮮有報道。本研究主要探討不同止血帶釋放模式在老年OA病人TKA中的應用,評估其在減少失血量、促進病人早期康復中的效果,為優化止血帶使用方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019—2021年在南京市六合區人民醫院擬行初次、單側TKA的老年病人為研究對象。納入標準:年齡60～80歲;因終末期骨性關節炎行初次、單側TKA;病人有完整的認知和行為能力,已知情同意,并自愿參加本項研究。排除標準:出血性疾病或嚴重出血傾向者;既往靜脈栓塞史或入院前2周內服用抗凝藥物;活動性感染或切口皮膚病變;嚴重神經系統疾病;嚴重貧血、營養不良;合并嚴重下肢畸形和膝關節不穩定。本研究共納入93例病人,其中男41例,女52例,年齡61～80歲,平均(67.75±4.85)歲。本研究已通過南京市六合區人民醫院倫理委員會批準(LHLL:2019023)。

1.2 分組 93例病人隨機分為A、B、C三組,每組31例。所有TKA手術均由相同手術團隊完成,使用同一品牌假體,未行髕骨假體置換。

1.2.1 A組(全程使用+常規釋放):自皮膚切開至切口關閉全程使用氣壓止血帶,充氣壓力設為(250±50)mmHg。手術結束,敷料包扎切口后緩慢、勻速放氣,30 s放完。

1.2.2 B組(半程使用+常規釋放):完成股骨及脛骨側截骨后,使用充氣止血帶,壓力設置同A組,待假體骨水泥完全固化后止血帶緩慢、勻速放氣,30 s放完。

1.2.3 C組(半程使用+階梯釋放):完成股骨及脛骨側截骨后,使用充氣止血帶,壓力設置同前,假體骨水泥完全固化后,階梯式放松止血帶,具體為:前30 s,止血帶內壓力下降至150 mmHg,后續20 s 壓力降至100 mmHg,最后10 s壓力降為0 mmHg。

1.3 圍術期管理 切皮前20 min,氨甲環酸1.0 g加入生理鹽水100 mL靜脈滴注,術畢關節腔注射生理鹽水 50 mL+氨甲環酸2.0 g,引流管夾閉6 h,術后24 h拔除。術后給予冰敷、沙袋壓膝,3次/d,20 min/次。術后次日指導病人踝泵運動、患膝相關康復訓練(CPM)功能鍛煉,口服利伐沙班(10 mg/d,1次/d)至術后14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般情況:記錄病人的手術時間、術中失血量、術后引流量,計算隱性失血量[6]和總失血量。

1.4.2 肢體功能評價:術后第1、7、14天,對患膝疼痛情況進行VSA評分;記錄術前及術后第7、14天患膝活動范圍(range of motion,ROM)。

1.4.3 并發癥發生率:統計病人術后2周內切口皮膚水泡、傷口持續滲液(滲液時間≥5 d)發生例數;所有病人出院前均行患肢彩超檢查,統計深靜脈血栓(DVT)發生例數。

2 結果

2.1 基本資料 3組病人術前一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病人基本資料比較(n=31)

2.2 3組手術時間及失血量比較 3組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。B組的術中失血量、術后引流量、隱性失血量、總失血量均大于A組和C組(P<0.05);C組的術中失血量、隱性失血量、總失血量均大于A組,術后引流量小于A組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人手術時間及失血量比較

2.3 3組肢體功能比較 術后第1、7、14天,C組VAS評分均低于A組和B組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。3組病人術前患膝ROM差異無統計學意義(P>0.05);術后第7、14天,C組患膝ROM均大于A組和B組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表3 3組病人術后VAS比較分,n=31)

表4 3組病人手術前后患膝ROM比較

2.4 3組術后并發癥發生情況 3組切口皮膚水泡、傷口持續滲液及DVT發生率差異均無統計學意義(P>0.05),但C組并發癥總發生率顯著低于A組和B組(均P<0.05)。見表5。

表5 3組病人術后并發癥發生情況(n,n=31)

3 討論

TKA是治療老年終末期膝關節OA的主要方式,手術對象多為65歲以上老年病人。TKA術中大范圍的暴露和松解、髓腔開放與截骨造成的出血,不僅影響假體固定的穩定性,也增加了病人手術風險,尤其是基礎疾病較多、重要臟器功能減退的老年病人[7]。因此,常規使用止血帶可以有效減少術中出血,提高手術操作效率[8]。然而,長時間、高壓力使用止血帶常加重老年病人術后肢體腫脹、疼痛,增加切口并發癥發生率,不利于老年病人的早期康復[9]。因此,優化止血帶使用方案,對改善老年病人TKA術后生活質量具有重要意義。

目前,TKA術中使用止血帶的方式主要分為2種:全程使用和半程使用。前者使用時間覆蓋從皮膚切開至縫合所有手術步驟,后者僅覆蓋假體安裝步驟,但兩者的止血帶釋放模式并無差別。文獻報道,半程使用止血帶可以達到與前者相似的關節功能,且不增加切口并發癥[10]。另外,半程止血帶模式還可避免過長時間使用止血帶導致的肢體血管內膜受損、血管壁通透性增加風險,減少隱性失血量,促進病人早期康復訓練[11]。但是,止血帶釋放模式是否對TKA失血量、關節功能及短期并發癥有影響,目前鮮有報道。

一般認為,出血30 s內,傷口周圍纖維蛋白原被激活并形成網狀纖維蛋白,通過黏附血小板與紅細胞使血凝塊的體積逐漸增大,最終形成穩定的血栓凝塊,實現控制出血[12]。老年人普遍存在血流緩慢、血液高凝狀態等特點,圍術期易發生血液系統相關并發癥[13]。本研究將階梯化止血帶釋放方案設定為前30 s止血帶內壓力由250 mmHg勻速降至150 mmHg,后續20 s壓力下降至100 mmHg,最后10 s壓力下降至0 mmHg,目的是為機體迅速啟動內外源性凝血機制提供緩沖時間,延緩缺血再灌注后過量的自由基進入循環,減輕組織損傷。

本研究結果顯示,與全程+常規釋放模式相比,半程+階梯釋放模式并未完全達到減少術中及總體失血量的目的,這可能與研究者設置半程使用止血帶的開始時間為“完成股骨和脛骨截骨后”,增加了部分髓腔出血量有關;與半程+常規釋放模式相比,半程+階梯釋放模式能夠顯著減少術中失血量、術后引流量、隱性失血量及總失血量,證明相同止血帶使用模式下,階梯釋放模式能夠有效減少病人失血量。術后疼痛與關節活動度方面,術后第7、14天,C組病人的VAS評分顯著低于A、B組,患膝ROM顯著大于A、B組,說明半程+階梯釋放模式能夠減輕老年TKA病人術后切口疼痛程度,有利于病人關節功能的恢復。

研究表明,TKA圍術期失血較多增加了術后傷口延遲愈合、感染等風險,進而影響膝關節功能的恢復[14]。同時,長時間使用止血帶也會加重肢體缺血與微循環障礙,加重血液高凝狀態[15],從而增加老年病人術后DVT發生風險[16-17]。本研究采用的半程使用+階梯式釋放方案,能夠降低術后并發癥總發生率,不增加切開皮膚水泡、切口滲液和DVT形成風險。

綜上所述,本研究通過調整止血帶使用時間和釋放模式,緩解了老年TKA病人的肢體疼痛,改善了關節活動度,降低了術后切口并發癥發生率。但本研究尚存在一些局限性:(1)病例數較少,仍需通過大樣本多中心研究進一步驗證結果;(2)臨床觀察時間較短,需通過中長期隨訪評估關節功能;(3)今后將開展相關理化指標檢測,探索相關機制。