“一樹四位六步”的理實一體教學模式在五年一貫制高職內科護理教學中的應用

寧香香，常秀春，黃金銀，王娟娟，張麗華*

1.寧波衛生職業技術學院，浙江 315100；2.寧波頤樂園

中高職一體化護理是拓寬護理教育路徑、培養高素質護理人才的重要途徑[1]。如何激發學生的學習興趣、培養學生的自主學習能力值得研究[2]。《內科護理學》是五年一貫制高職護理專業的一門核心課程[3]，以內科常見疾病為主，學生對相關疾病的病人實施整體護理。經過多年的教學，發現存在以下問題：一是學生在中職階段已經學習過該課程，缺乏對課程的新鮮感和好奇心，存在不愿意再次學習、學習主動性欠佳的問題；二是對知識的理解和掌握不夠扎實，僅停留在識記層面，知其然而不知其所以然，特別是對疾病，與醫學基礎知識之間的聯系，沒有一個整體的理論體系；三是對病人的溝通能力、評估能力、運用現有的知識解決復雜問題的能力、臨床反思能力欠佳。針對上述問題，本研究對內科護理學進行“理實一體”教學改革，減少單純的知識灌輸，增加案例教學和實訓教學，旨在激發學生的學習積極性，深化學生對知識的理解和運用，培養學生的綜合能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取高職五年一貫制護理（臨床護理方向）專業一年級2 個班的121 名學生為研究對象，學制均為2 年。采用拋硬幣法分為試驗組（n=59）和對照組（n=62）。兩組學生年齡、性別、入學成績、生源地、是否為獨生子女、班干部、是否喜歡護理專業、是否愿意從事護理專業比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學生一般資料比較

1.2 教學方法

兩組學生課程均在第一學期開設，教材均選用詹艷等主編的《內科護理學》第1 版，總學時均為72 學時，授課教師2 名，兩組學生均為同一老師授課。試驗組采用基于“一樹四位六步”的理實一體教學，對照組采用線上線下混合式教學。

1.2.1 對照組

對照組學生進行傳統的線上線下混合式教學。1）課前自學指導：教師在學習通平臺上發布教學視頻，推送課前測試作業，學生可以在學習通平臺進行溝通，將未解決的問題在課堂上由課代表反饋給教師。2）課中互動教學：教師通過課代表反饋的問題根據課程進度進行重點講解，針對重點和難點引用案例進行設問，引發學生思考，開展課堂討論，課中對再次學習效果進行測驗，最后根據測驗結果和學生的討論，對知識點進行歸納總結。3）課后強化練習：課后教師在學習通平臺布置作業，學生在作業完成過程中，教師通過平臺對學生進行指導和幫助。

1.2.2 試驗組

學生在中職階段已經系統學習了內科護理學，對知識點的識記比較牢固，但是缺乏對知識之間的聯系和整體上的理解。為了方便學生從整體上理解和掌握知識點，課題組把內科護理知識點做成了一棵“智慧樹”，對知識點做清晰解讀，使學生對內科護理學的理解和掌握從單個知識點的學習轉到整體認知上來。課程內容以“智慧樹”進行系統整合，整個課程對應的智慧樹見圖1。

圖1 內科護理“智慧樹”

1.2.2.1 “四位一體”教學模式

總體上采用“四位一體”的課程教學模式，即以學生為主體，在理實一體化的基礎上，采用線上線下混合式教學和情景模擬教學增加學生的課堂參與度。實施主要通過一個學習通平臺進行線上線下小規模限制性在線課程(small private online course，SPOC)教學[4]；以教師為主導、學生為主體，師生有效互動；理實一體教學和情景模擬教學貫穿整個內科護理教學過程中，形成螺旋式遞進上升的良性循環[5]。為了激發學生主動學習能力，鍛煉學生的溝通能力、綜合運用能力，培養學生解決問題的能力，課程組教師經過反復討論，整合課程資源，重新組合理論和實踐體系，對簡單的知識點進行線上學習，挑選部分內容進行體驗式情景模擬演練。以COPD 的教學為例，兩組學生課程教學內容見表2。

表2 兩組學生課程教學（以COPD 教學為例）

1.2.2.2 “六步”教學法

通過課前感知-課中情景模擬-小組討論-反思總結-課后主題活動-感悟內化的六步教學方法。1）課前感知：如何讓學生對曾經學過的理論知識產生學習興趣是課程組面對的一個難題。通過在學習通平臺布置案例任務、播放臨床案例視頻、學生現場操作視頻、問題討論等資料，使學生體驗到如何運用知識，在運用過程中體會到自身知識掌握得不夠扎實，激發學生的學習興趣。2）課中情景模擬：按照事先分配的小組輪流進行情景模擬演練，4 人為1 組，1 人扮演家屬，1 人扮演病人，1 人扮演護士，1 人扮演醫生，對病人進行整體護理。病人和家屬按照腳本進行標準化演示，護士按照任務與病人、家屬及醫生進行溝通交流、評估、任務照護和健康宣教。3）小組討論：學生通過比較課前現場操作視頻和課中情景模擬的情景，小組討論情景模擬過程中的優缺點，并進行反思、討論、分享、總結。最后，教師點評、對涉及的理論知識和操作知識點進行總結、補充拓展、提示下次改進的措施。4）反思總結：課后以小組為單位進行反思報告的書寫。內容包括描述一下你看到或做到的事件，你當時的感受是什么？你對你看到或做到的照護有什么評價？你的分析是什么？下次的改進計劃是什么？5）課后主題活動：課后帶領學生進行社區志愿服務活動，使學生運用課中的知識和老人進行溝通交流以及指導健康宣教。6）感悟內化：在教學活動中使學生體會到教師對待教學工作和實際照護中的認真、負責、精益求精和創新思維，在志愿服務過程中感悟到今后無論你選擇什么樣的工作，唯有以用心、認真、負責、精益求精的態度對待工作中所涉及的人、事、物，才能夠享受工作帶來的樂趣。

1.3 評價方法

1.3.1 課程成績

包括平時成績（50%）和期末卷面成績（50%）。平時成績包括線上成績和實訓成績。線上成績包括簽到、學習時長、討論、作業、課堂測試；實訓成績包括核對、解釋目的取得配合、評估、傾聽心理疏導、實施照護、健康宣教、靈活解決問題、保證安全、整理記錄。期末卷面成績包括選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題和案例分析題。

1.3.2 自主學習能力

采用張喜琰等[6]編制的護理專業學生自主學習能力測評量表進行評價。該量表包括學習合作能力、學習動機、自我管理能力和信息素養4 個維度、30 個條目，采用Likert 5 級評分制，總分30～150 分，得分越高表明自主學習能力越強。Cronbach′s α 系數為 0.822，具有較好的內在一致性。最后一次課結束后在學習通平臺發放問卷，要求學生在15 min 內完成并提交。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組學生課程成績比較（見表3）

表3 兩組學生課程成績比較（±s） 單位：分

表3 兩組學生課程成績比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P人數59 62平時成績線上成績82.10±3.64 82.42±4.87-0.405 0.686實訓成績84.81±4.85 81.10±4.84 4.214＜0.001期末卷面成績75.80±8.47 70.19±8.11 3.715＜0.001期末總評79.62±4.41 75.97±4.72 4.385＜0.001

2.2 兩組學生自主學習能力比較（見表4）

表4 兩組學生自主學習能力比較（±s） 單位：分

表4 兩組學生自主學習能力比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P人數59 62學習合作能力22.78±4.69 20.10±3.01 3.756＜0.001學習動機14.22±2.47 13.24±2.43 2.191 0.030自我管理能力28.97±5.01 26.56±4.73 2.712 0.008信息素養15.69±2.45 14.40±2.87 2.655 0.009總分81.66±12.25 74.31±10.48 3.553＜0.001

3 討論

3.1 “一樹四位六步”的理實一體教學提高了學生的課程成績

五年一貫制護理專業學生中職階段學習過內科護理學課程并在臨床進行了10 個月的實習，在高職教學階段有其特殊性[7]。如何激發其學習興趣，使之在二次學習過程中對學過的知識有更深層次的理解和掌握，提高其解決問題的能力成為高職階段教育的難點。理實一體教學通過情景案例，將自己掌握的知識點運用到操作實踐中，在實踐過程中又加深了對理論知識的理解，達到理論和實踐相聯系，激發了學生的學習興趣[8]。“一樹四位六步”的理實一體教學通過課程內容重組，減少單純的理論灌輸，利用學習通平臺把簡單的知識點讓學生提前復習，通過課前測驗了解學生的掌握情況；增加學生的實踐機會，以解決臨床實際問題為導向，通過課前設置情景任務、課中體驗教學和情景模擬演練、課后主題活動使學生把中職的理論知識和臨床實踐結合起來，提高學生對知識的理解和綜合運用能力，最終達到一個螺旋上升的良性循環[9]。結果顯示，教學改革后，試驗組實訓成績、期末卷面成績、期末總評成績均優于對照組（P＜0.05），說明“一樹四位六步”的理實一體教學使學生對知識的掌握以及運用知識解決問題的能力得到了明顯的提升。這與林偉等[10-11]的研究結果一致。

3.2 “一樹四位六步”的理實一體教學提高了學生的自主學習能力

本研究結果顯示，對照組學生自主學習能力總分為（74.31±10.48）分，低于護理專業本科生[12]和護理專業的專科生[9，13]，說明高職五年一貫制護理專業學生自主學習能力處于較低水平，在今后的教學過程中需要加強學生學習動機、團隊合作、自我管理能力、查找信息能力的培養。教學改革后，試驗組自主學習能力各維度得分和總分均高于對照組（P＜0.05），說明理實一體教學可以提高學生的自主學習能力。理實一體教學需要學生以小組為單位學習教材、查找資料、聯系臨床實踐，小組內的學生需要扮演病人、家屬、護士和醫生的角色進行情景模擬演練，以任務為導向激發學生的自主學習能力。在教學過程中教師以學生為主體，以解決臨床實際問題為導向，引導學生發現問題、討論并分析如何解決問題，使學生在課堂上明確自己的職責，提高小組之間的相互合作能力。

3.3 “一樹四位六步”的理實一體教學實施過程中的注意事項

理實一體教學可以提高學生的學習興趣和學習主動性，但是在實際教學過程中需要注意以下幾點：首先，教學任務的設置需是學生在臨床中必須掌握的或是內科護理課程中涉及的簡單操作，包含眾多知識點，方便學生進行溝通、宣教和講解；其實，需要開展小班化教學，每班20 人左右為宜，對師生比的配置要求較高；第三，情景的設置需滿足小組內的學生都有自己明確的角色和任務，充分調動每個學生的積極性，標準化病人的腳本應豐富便于不同組別的學生進行演練，鍛煉學生解決問題的能力；最后，教師需具備較高的素質，對疾病原理、基礎護理知識、專科護理知識掌握要全面，課堂組織能力和溝通能力較強。

4 小結

相較于傳統的理論講授，在內科護理中開展理實一體化教學更適合中高職銜接的護理專業學生，“一樹四位六步”教學改革有助于從整體上加強學生對知識的理解，激發學生的學習興趣，提高學生自主學習能力和解決問題的能力。下一步可在教材、案例、教師能力、教學評價等方面進一步完善，提升教學效果[14]。